Una esquirla de psiquiatría crítica...

"En el mundo de la medicina se está cuestionando que la enfermedad específica sea el foco de los cuidados sanitarios, como ha sido tradicional. El planteamiento que se está haciendo es que, cuando la esperanza de vida era mucho más corta y la mayor parte de los problemas clínicos eran enfermedades agudas, sí que tenía más sentido enfocar la actividad sanitaria al diagnóstico médico y el tratamiento de la dolencia, sin más, pero el contexto ha cambiado. Se ha producido un incremento de las enfermedades crónicas, que se caracterizan por tener un amplio espectro de manifestaciones clínicas y una pobre correlación entre esas manifestaciones y la patología subyacente. Pero además, la compleja interacción entre factores biológicos y no biológicos (sociales, psicológicos, culturales, ambientales...), el envejecimiento de la población y la variabilidad interindividual en las prioridades de salud, convierten al modelo médico centrado en la salud en obsoleto en el mejor de los casos, cuando no resulta dañino.

A esto hay que añadir la problemática sobre cómo se construye la definición de enfermedad. En la actualidad, los encargados de delimitar dónde acaba la salud y empieza la enfermedad son paneles de médicos expertos. Ellos son los que deciden qué cifra de glucemia marca el diagnóstico de diabetes gestacional o cuántos y qué criterios son necesarios para definirse la esquizofrenia o el autismo infantil. Pero estos paneles de expertos tienen graves conflictos de intereses con la industria farmacéutica, por lo que la definición de enfermedad tiende a ampliarse. Existen además, los conflictos intelectuales de los profesionales que han estado dedicados a la clínica o investigación de un determinado cuadro clínico. Estos expertos no desean de ninguna manera perder a pacientes potenciales y buscan un mayor reconocimiento de esa enfermedad y una mayor presencia, mediante definiciones más amplias.

Resulta curioso que grupos como la Cochrane Collaboration han puesto todo su esfuerzo en revisar y determinar cuáles son los mejores tratamientos de las enfermedades, en vez de evaluar las pruebas que se utilizan para definirlas. Los fundamentos sobre la naturaleza de las enfermedades y su alcance no son sometidos al mismo escrutinio riguroso y sistemático que los tratamientos que se emplean para remediarlas."

(...) La narrativa del modelo de enfermedad está tan atrincherada, que la mayoría de los clínicos y los los pacientes no son conscientes de su existencia y esta es la mayor barrera para superarla."

Alberto Ortiz-Lobo

Hacia una psiquiatría crítica

Madrid: Grupo 5; 2013.

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ENLACE:

- Lectura imprescindible: "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz, en el blog Postpsiquiatría.

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Un error nuclear de la psiquiatría

"La psiquiatría es una disciplina médica semiotizada en falso, sus signos no cumplen con los requisitos de las relaciones semióticas sintomáticas de la semiología médica y sin embargo quiere regirse por las normas y entenderse según su modelo."

C. Rejón-Altable

Concepción de la psicopatología como lógica.

Madrid; UAM: 2012.

Solemos tener la visión candorosa, ingenua, de que los síntomas psicopatológicos son análogos a los de otras áreas de la medicina, de modo tal que compilados y acomodados en centones y glosarios (tipo DSM) y combinados del modo correcto, tendremos construidos síndromes y "trastornos". Desde luego, no es así:, la frase "enfermedad mental" tiene solo relación metafórica con la frase "enfermedad física". Así, la presencia de fluido en un alveolo pulmonar originará un crépito audible a la auscultación en cualquier punto del planeta y de la historia, no así una molestia mental, la que tiene que atravesar distintos y complejos tamices de distinta índole (social, cultural, de personalidad, de crianza, de situación personal, de historia) antes de ser expresada o no expresada y analizada y catalogada por el psicopatólogo. Como Berríos apunta: "Insensibles a la necesidad de contar con un buen modelo de formación de síntomas y felices con la “creencia” de que una correlación “significativa“ entre un síntoma mental y una variable sustituta (lesión cerebral “especulativa”, cambio EEG o punto caliente en neuroimagen) es suficiente para “comprender” dicho síntoma, los investigadores no son conscientes de la “distancia” conceptual enorme que separa el cambio cerebral putativo y la expresión del síntoma."

Por añadidura, entender la psicopatología como más que una semiología psiquiátrica y abocarse a la comprensión de la técnica subyacente a la elaboración del producto psicopatológico, es un tema desatendido y oscuro. En ese quehacer se ubica Carlos Rejón-Altable, psiquiatra español, cuya tesis doctoral se convirtió en el libro arriba mencionado, de profunda y seria enjundia, y que pertenece a un grupo de psicopatólogos que alberga discrepancias varias respecto al famoso grupo de Cambridge, jefaturado por Germán Berríos (al respecto, véase Clarificación y delimitación de la psicopatología. Respuesta a Villagrán. -PDF-).

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ENLACES:

-  Rejón-Altable C. Tener la vida entera. Ensayo sobre la esquiva empiricidad de la psicopatología. Accesible en: http://revistas.ucm.es/index.php/CUTS/article/view/8331

- Desviat M. Síntoma, signo e imaginario social. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2010). (PDF)

- Ramos-Gorostiza P, Adán-Manes J. Misunderstanding Psychopathology as Medical Semiology: An Epistemological Enquiry. Psychopathology. 2011;44:205–215. (PDF)

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La locura de todos

"Oculta tras su vida psicótica, en cada esquizofrénico transcurre una vida psíquica normal. Podríamos añadir que, oculta tras la conducta cotidiana, en cada persona transcurre una vida esquizofrénica."

Manfred Bleuler, (1979).

Con esta cita sugerente empieza el libro del psiquiatra sueco Johan Cullberg sobre la esquizofrenia y que recién ha llegado a nuestras manos. No iremos más allá en este breve entrada pues ya el imprescindible blog PostPsiquiatría presentó una amplia reseña y comentario del libro mencionado: La psicosis según Johan Cullberg, a la que encarecidamente remitimos para su lectura.

Es muy sugerente corroborar cómo nuestro establishment psiquiátrico ha enfrentado la locura con extremos desmesurados tantas veces, al punto que señalar dónde empezaba y dónde terminaba la irracionalidad o si más se hallaba en el lado de los curadores racionales, era una tarea harto vergonzante y desoladora.

Cullberg no es solo psiquiatra sino además familiar de una persona con diagnóstico de esquizofrenia, lo que ha contribuido sin duda a la perspectiva integral y equilibrada de la psicosis, justa y que trasciende lo rutinario para adunar lo biológico con lo psicosocial en el enfoque de este fenómeno complejo y estigmatizado.

Leeremos a Cullberg, más vale tarde que nunca....

Dr. Johan Cullberg

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La locura: una breve introducción*, de Andrew Scull.

¿Por qué escribir otra historia de la locura? ¿No bastaría con la sobresaliente Madness: a brief history del malogrado Roy Porter (1)? ¿Con la prominente History of Psychiatry de Edward Shorter (2) o con la monumental A History of Clinical Psychiatry de Berríos y Porter (3), todas ellas recientes y de indiscutiblemente conspicua calidad? 

Andrew Scull, de origen escocés, es actualmente profesor de sociología en la Universidad de San Diego, en California, y posee postgrados en sociología e historia de la medicina por las universidades de Princeton y Londres, ha publicado más de diez libros y una centena de artículos sobre temas de historia de medicina y de la psiquiatría y ahora nos alcanza, en el marco de la colección A very short introduction de la Oxford University Press, esta edición en formato de bolsillo y que recientemente Eduardo Jáuregui tradujo a nuestra lengua para ser dada a la estampa en las prensas de la casa hispana Alianza Editorial. 

Lo que diferencia esta historia de la locura de Scull de las antedichas no es solamente su virtuosa concisión, que la hace tan accesible y sencilla de leer aún para el lector lego, y donde cualquier señalamiento de aspectos soslayados sería inane pues ineludiblemente, dada la brevedad del libro, la selección de algunos temas y prescindencia de otros es imperativa; sino precisamente el punto de vista del autor, quien al provenir de la sociología (Porter y Shorter son historiadores y Berríos es médico) delinea y subraya con énfasis contundente los factores socioculturales que han pergeñado en distintas épocas, y durante los últimos dos milenios sobre todo en la órbita de la civilización occidental, la concepción de la enfermedad mental y las diferentes respuestas que ante ella ha articulado la sociedad. 

Estructurado en seis capítulos denominados La locura desatada, La locura encadenada, La locura encerrada, La locura y su sentido,  La locura negada, La locura expulsada; el libro de Scull pasa revista con solvencia y agilidad a los diferentes periodos históricos que ha atravesado la consideración de las enfermedades mentales y la tensión entre su aceptación, su rechazo, su enclaustramiento, su ignominia, su estigmatización o su intento de comprensión, hasta el periodo más reciente de la evolución histórica, con la paulatina desaparición de los grandes asilos manicomiales, el surgimiento de los neurolépticos, la entronización opulenta de la visión psicodinámica destronada empero luego por el auge de la neurobiología e inclusive la reciente aparición de la quinta edición de la clasificación norteamericana de las enfermedades mentales (DSM-5).

Debemos agradecer a Scull su visión saludablemente pesimista y escéptica de la psiquiatría, inclemente con sus fallos y excesos, contestataria de la supuesta omnipotencia de ella, sobre todo de la psiquiatría norteamericana ahora dominante en el orbe, y acusadora de sus conflictivos vínculos con el poder monetario de la industria farmacéutica en los recientes tiempos.  La perspectiva nada complaciente sobre la especialidad psiquiátrica es bienvenida y apropiada a fin de no olvidar que, a diferencia de las ciencias empíricas para las que su historia puede constituir un mero anecdotario de errores e ignorancias superadas; para las ciencias “del espíritu”, la historia de la ciencia viene a ser la propia ciencia en sí. Dado que la psiquiatría se acomoda intersticialmente entre ambas esferas, este apotegma de Feuchtersleben, citado por Berríos, mantiene prístina su validez (4).

Si bien provechosamente escéptico en el libro que reseñamos, Scull no abraza la visión románticamente ingenua de que las enfermedades mentales sean meramente “construcciones” culturales o sociales, pero es igualmente crítico con el reduccionismo biológico cada vez más rampante en la psiquiatría actual. Como lo afirmara sin ambages en un conocido artículo suyo publicado en la revista Lancet, en que condensaba su visión de los cambios de orientación de la psiquiatría en los años que abarca su periodo vital de historiador  (5): It was biobabble as deeply misleading and unscientific as the psychobabble it replaced. Del auge y esplendor de lo psicoanalítico se pasó en pocas décadas a su ocaso y al auge y esplendor de lo neurobiológico: desbrozar la ruta intermedia, sin sesgos ni sectarismos, sino con la ponderada sapiencia decantada a partir del conocimiento del camino recorrido, es lo que se impone en la continuación reflexiva de nuestro quehacer como psiquiatras.

Un reciente trabajo efectuado por colegas residentes acerca de la calidad de su formación como especialistas (6) mostraba que la existencia de un curso o seminario sobre historia de la psiquiatría es excepcional en el decurso de la especialización psiquiátrica en nuestro país, lo que es de lamentar. Dada la  accesibilidad de La locura: una breve introducción, no cabe duda que el texto de Scull cumpliría cabalmente su rol como puerta de entrada a la reflexión histórica de la psiquiatría para los colegas en agraz. El texto de Scull acaba citando una dura frase de David Healy: “A diferencia de  las demás enfermedades serias del mundo occidental, la expectativa de vida de los pacientes con trastornos mentales serios se ha reducido.” Por ende, es una prioridad mantener en el foco de la  atención de los nuevos psiquiatras que los debates de cerebro versus mente o genes versus medio ambiente son secundarios pues el propósito más trascendente de nuestra profesión es el cuidado de estas personas severamente enfermas y la defensa de sus derechos. El libro de Scull no cesa, en cada una de sus páginas, de enrostrarnos cuántas veces los psiquiatras hemos olvidado ello.

Andrew Scull.

(*) Scull A. La locura: una breve introducción. Madrid: Alianza; 2013. pp. 199.

NB: El presente texto aparece en la Revista de Neuro-Psiquiatría 2014; 77: 55-56.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Porter R. Madness: a brief story. New York: Oxford University Press; 2002. 

2. Shorter E. A history of Psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley & Sons; 1997.

3. Berrios GE, Porter R. A History of Clinical Psychiatry. London: Athlone Press; 1997.

4. Berrios GE. Historia de los síntomas de los trastornos mentales. México: Fondo de Cultura Económica; 2008. p. 32.

5. Scull A. A psychiatric revolution. Lancet. 2010; 375 (9722): 1246-1247.

6. Ocampo-Zegarra JC, Cortez-Vergara C, Alva-Huerta M, Rojas-Rojas G. Encuesta a médicos residentes de psiquiatría sobre la calidad de su formación como especialistas. Rev Neuropsiquiatr. 2013; 76: 109-119.


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Síndrome de Rey-Livianos y la defensa de los epónimos

"Las actuales generaciones de médicos son sólo parcialmente conscientes de que en algún tiempo el lenguaje clínico de la Medicina fue un panteón donde nuestros honorables colegas médicos vivían con el consuelo de saber que alguien, en alguna parte del mundo, tarde o temprano, evocaría sus nombres. Desde entonces se viene produciendo un debate permanente sobre si el uso de los epónimos en el lenguaje médico es suficientemente "científico" o "didáctico", incluso si es "una buena práctica clínica". La mayoría de las afirmaciones que se han realizado en este contexto son mojigaterías sin sentido.

(...)

¿Acaso la solución es volver al pasado romántico en el que dominaron  los epónimos? Desafortunadamente, las cosas son mucho más complicadas: Incluso no es fácil contestar a la pregunta de si los epónimos son eficaces o no, dado que esto depende de cómo se defina la eficacia. Si se calcula en los términos de alguna limitada prueba de rendimiento de memoria, entonces quizá (quizá porque hasta ahora, que se sepa, nadie ha realizado ninguna investigación empírica para demostrarlo) pueda considerarse ineficaz aprender miles de apellidos.  Pero si se define la "eficacia" sobre la base de un concepto más amplio que incluya la integración del médico o el estudiante de Medicina en un pasado médico muy rico, y si tal integración incrementa en el joven médico un sentido de la responsabilidad ética colectiva, entonces se puede argumentar que los beneficios a largo plazo serán mayores  que los obtenidos a corto plazo (...). Por supuesto, los defensores de la idola fori dirán que las ganancias son inefables y gaseosas y no suficientemente científicas.

(...) Sea cual sea la opinión que podamos tener sobre el concepto de 'descubrimiento' en la historia de la ciencia o de la Medicina, y con independencia de que creamos que los síntomas y las enfermedades son objetos aislados o construcciones sociales, debemos admirar a aquellos médicos del pasado cuyas circunstancias sociales y clínicas eran a menudo mucho más precarias que las nuestras, y fueron capaces, a veces tras la observación de un reducido número de casos y sin contar con la parafernalia de la investigación moderna, de utilizar su imaginación, descubrir una nueva configuración y presentarla al público. Esta tarea aún no ha terminado, y no solo deben continuarla los eruditos y los expertos, sino todos aquellos que trabajan a diario en cualquier pueblo del mundo. Los epónimos son conmemoraciones de actos intelectuales de valentía y orgullo del pasado, y debemos comprometernos a proseguir con la tarea sisifeana de la Medicina. No se trata de nada más. ¡Larga vida a los epónimos!"

Así, buidamente y con denuedo inscribe Don Germán Berríos el prólogo de "La Psiquiatría y sus Nombres" de Antonio Rey y Lorenzo Livianos (Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2000) que se presenta como "diccionario de epónimos, y que tardiamente acabamos de conseguir. Efectivamente, hay cierta controversia y propósitos bienintencionados de proscribir al uso de epónimos en medicina, pero los epónimos no son cosa del pasado sino que, pues ininterrumpidamente nos vamos convertiendo en pasado, inevitablemente éstos seguirán apareciendo, tal es nuestra necesidad de personificar y perennizar las cosas y personas de nuestro huidizo presente. 

No se trata de un diccionario aburrido sino de un tesauro ágil y entretenido que cumple con el cometido que Berríos señala. Desde luego es extraño, y no sabemos porqué, no se ha dado a la estampa una edición nueva y ampliada, aunque tal vez sea para que quede inscrito en la historia el síndrome que sus propios autores acuñaron como epónimos (p. 223):

REY-LIVIANOS, Síndrome de

Cuadro complejo constituido por intenso dolor proctálgico que suele aparecer junto con psicastenia, presbicia progresiva, derivada del abuso prolongado de monitores y pantallas LCD y prostatodinia. A veces puede observarse somniloquia. En los casos avanzados se manifiesta también por irritabilidad, disminución de la libido e incluso disfunción eréctil (resistente al difenidilo), que en ocasiones puede conducir a graves desavenencias de pareja. Suele presentarse en individuos de mediana edad afectados de lexicomanía crónica. El trastorno se agrava por el sedentarismo durante largos periodos de tiempo. (...)

REY, A., & LIVIANOS, L. (Comunicación personal)

Ya muchas veces hemos maleado este blog haciendo exhibicionismo de autodiagnósticos pero esta vez no nos complaceremos, mal que nos pese. En resumidas cuentas, se trata de un libro realmente querible.



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ENLACES:

- Bresch D. Beyond Wernicke’s: A Lexicon of Eponyms in Psychiatry. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002; 14: 155-160. (PDF)

- Livianos L, Rey A. On Bresch's Glossary of Eponyms. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003; 15: 117-118. (PDF)



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Loquerías, manicomios y hospitales psiquiátricos de Lima - un libro de S.Stucchi

“La biología es historia condensada, concentrada, enormemente acelerada.

 La historia es biología “al ralentí”, enormemente lentificada.”(1)

Bartolomé Llopis

La primera clase inaugural de un curso universitario de psiquiatría formalmente dictado en el Perú, fue dedicada justamente a la historia de la psiquiatría y llevó por título: “Los factores etiológicos de la alienación mental a través de la historia”. La conferencia fue dictada en 1917 por el catedrático responsable, el Dr. Hermilio Valdizán, quien además de ser considerado padre de la psiquiatría en el Perú, fue uno de los cultores primeros y más descollantes de la historia de la medicina en nuestra patria. En el momento cenital de su magisterio, Valdizán expresó como anhelante legado suyo: "Y ahora quiero poner una invitación más a los jóvenes; quiero estimular nuevamente la curiosidad de ellos y su generosa laboriosidad, para que ellos nos digan acerca de las obras de los viejos y de los olvidados; para que ellos aborden el estudio de los problemas nacionales, de aquellos que, de continuar en nuestra apatía y en nuestra indolencia, nos vendrán estudiados algún día, de fuera, como lección y como reproche" (2).

Santiago Stucchi es quizás el único psiquiatra de las nuevas generaciones que mantiene encendida la llama votiva como albacea de la voluntad valdizaniana. A sus investigaciones dedicadas a la psicopatología depresiva de José María Arguedas, y a su “Breve historia de los tratamientos biológicos en la Psiquiatría”, primer libro suyo en el derrotero de la historiografía psiquiátrica y aparecido en el año 2009, le sigue ahora un trabajo de mayor vuelo y que el autor ha decidido dedicar a un tema nuestro y cercano: de cómo las loquerías primitivas de la época virreinal devinieron en manicomios y finalmente en los hospitales psiquiátricos de hoy en la ciudad capital -Stucchi aquí hace alarde de puntillosa prolijidad pues los manicomios del Perú han sido los del Lima, y tal centralismo mucho dista de ser solamente historia-. 

Stucchi ha pesquisado y revisado pacientemente documentos y publicaciones difícilmente accesibles hoy para confeccionar un apretado resumen de casi cinco siglos con la historia de las instituciones que antecedieron a los actuales Hospital Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizán e Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi: con buída prosa, no exenta de pertinente gracejo,  pasa revista a la evolución histórica que abarca desde las loquerías de San Andrés  y Santa Ana (siglo XVI), el Manicomio del Cercado (también llamado Hospital de la Misericordia, del siglo XIX) y luego el Asilo-Colonia de Magdalena (fundado en 1918). A su vez, el contexto y perspectiva sociocultural de cada época con su concepción de la locura y la enfermedad mental, de donde emergieron las respectivas instituciones reclusoria o manicomial u hospitalaria, son cumplidamente reseñados y comentados por el autor. Este requisito es indispensable al propósito de la obra pues en la historia de la psiquiatría simplemente divulgativa se pretende el enjuiciamiento de un hecho histórico aislado del contexto donde fue engendrado. Así, un concepto nuclear es el que nos adelanta el autor en el prólogo pues en la época del esplendor manicomial, la máquina de curación era el hospital per se, es decir, el encierro no era un camino hacia la terapia sino la terapia misma. Allí tuvo su origen la psiquiatría tal como la conocemos actualmente,  en la praxis de las personas encargadas de asistir y controlar a las personas recluidas en los asilos.

Una conocida ironía de Mark Twain nos advierte que, si bien la historia no se repite, muchas veces sí rima. Una constatación de ello podemos obtenerla en los párrafos correspondientes a la fundación del Manicomio del Cercado en 1859 pues, a los pocos meses de ello, se apreciaba ya la insuficiencia de la apresurada adaptación de que fue objeto el recinto previo. Desde luego que la fundación fue un progreso en sí, pero en opinión de Muñiz, citado en la obra: “O se tiene un buen manicomio o no se da tal nombre a un edificio, a un local que no se lo merece.” En ese mismo tenor, la inclusión por el autor de los textos completos de los reglamentos de funcionamiento del Manicomio del Cercado y del Asilo Colonia de Magdalena, contrastados en otras páginas con el real acontecer cotidiano y su devenir decadente, nos recuerdan la creencia vigente hasta hoy en nuestro país de que la escritura en los papeles de por sí instituye la realidad.

Llama la atención que Stucchi haya dedicado tan exiguo espacio a los hospitales psiquiátricos más recientes, el Hospital Valdizán, y sobre todo, a su propio centro laboral, el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Puede alegarse que la historia de ellos, del último sobre todo, es breve y no existe la adecuada perspectiva que brinda el tiempo sin embargo la labor del analista de la historia, como puntualiza otro historiador médico de fuste, Uriel García Cáceres, también implica, justamente, criticar aquellos “hechos cubiertos de una falsa pátina de virtud y grandezas, que dificulta el análisis objetivo” (3). 

Por tanto, reconforta recibir este nuevo y sazonado fruto de la inquietud histórica de Santiago Stucchi precisamente porque nos autoriza a esperar una incursión más amplia y ambiciosa del autor en la senda iniciada. Esta obra, que debiera ser de la distribución más extensa, aguarda asimismo un mayor tiraje y que los psiquiatras jóvenes, comprensiblemente atraídos por vertientes más novedosas o prestigiadas dentro de la psiquiatría actual, puedan acceder a la historia y a la crítica de nuestro quehacer y de nuestra idiosincrasia, pues la enfermedad mental no es un hecho alienable de su raigambre sociocultural, y menos aún la actividad médica que se consagra al estudio de los trastornos psíquicos. El epígrafe de Llopis al inicio nos desafía a compendiar ambas perspectivas: la biológica y la histórico-social y el libro de Santiago Stucchi es una ineludible invitación a ello.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Llopis B. Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid: Morata; 1970.

2. Valdizán H. Paleopsiquiatría del antiguo Perú. Lima: UPCH; 1990.

3. García-Cáceres U. Juan del Valle y Caviedes: cronista de la medicina. Lima: UPCH - BCRP; 1999.

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ENLACES:

- Páginas iniciales del libro  Loquerías, manicomios y hospitales psiquiátricos de Lima de Santiago Stucchi (UPCH, 2012).

- Enlace original en la Revista de NeuroPsiquiatría (Lima).


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'Hallucinations', de Oliver Sacks

Sacks O. Hallucinations. Knopf: New York; 2012. p. 288.

“Any consuming passion or threat may lead to hallucinations…”

O.S.

Seguramente Oliver Sacks es en la actualidad el más querido y conocido de los neurólogos a nivel mundial y no porque publique eruditos artículos científicos o pergeñe sofisticadas investigaciones basadas en tecnología de punta.  Sacks, catedrático de la escuela de medicina de la Universidad de Nueva York, se ha hecho un nombre como narrador de sorprendentes historias de pacientes neuro-psiquiátricos -baste rememorar a The man who mistook his wife for a hat (1) o Awakenings (2)- en las que hace un despliegue de intuición sabia y sensibilidad depurada, y donde a través de su lenguaje llano nos permite abismarnos con deleite en el siempre aún misterioso funcionamiento de la mente y cerebro del ser humano. Una de las gracias de este benéfico periplo es que pareciera que lo efectuamos llevados de la mano de un viejo y sereno maestro a través del laboratorio de un gabinete escolar, tal es la claridad de la perspectiva que Sacks nos ofrece pero sin desmedro de la fina descripción semiológica  -su bagaje clínico es muy vasto-  y la cumplida explicación de los mecanismos neurobiológicos subyacentes a cada cuadro que nos presenta.

La sociedad en general ha estado, señala Sacks, acostumbrada a pensar axiomáticamente que “escuchar voces” es sinónimo casi indefectible de “locura” y que ello nunca ocurre sino en el contexto de severas alteraciones mentales. A partir de esta constatación, y a modo de refutación frondosa, Sacks compila y expone diversas y peculiares manifestaciones de alucinaciones provenientes de distintos territorios sensoriales y que se asocian a cuadros y situaciones tan disímiles como la epilepsia, el consumo de drogas, el delirium, la narcolepsia, la privación sensorial, la enfermedad de Parkinson, la migraña, los estados de duelo, el síndrome de Charles Bonnet, y varios otros -el mismo autor reseña algunas experiencias personales pues a causa de la migraña y el consumo experimental de sustancias psicoactivas, llegó a tener diversos fenómenos alucinatorios-. Sacks nos recuerda que no fue sino hasta mediados del siglo XIX que se estableció el significado actual del término alucinación pues antes designaba simplemente a una mentalidad fantasiosa o divagante mientras que el fenómeno en sí solía nombrarse con los términos venerables de “aparición” o “visión” e inclusive constituía parte de la entonces normalidad pedestre y cotidiana.

Tal vez sorprenda constatar que pese a la tantas veces repetida definición esquiroleana sobre la alucinación como una percepción sin objeto, no exista hoy una definición realmente acabalada y de consenso que distinga taxativamente la alucinación de otros fenómenos psicosensoriales. Probablemente esto es reflejo de que el rubro de las alucinaciones ha sido frecuentemente descuidado en la psiquiatría por la dificultad de su disección psicopatológica -evóquese si aparte del monumental Traité des Hallucinations de H. Ey existe alguna otra obra de tal envergadura sobre el tema, sino hasta el recientísimo Hallucinations - Research and practice (3)-. Es ciertamente arduo el intento de comprender psicológicamente una alucinación si uno no la ha padecido. Esto, se ha demostrado, influye en el distanciamiento que el médico en ciernes y el médico no psiquiatra adoptan hacia los pacientes psiquiátricos y podría paliarse con ingeniosos recursos educativos que permitan simular la vivencia alucinatoria y así romper tal lamentable barrera (4). Sin duda, la lectura de libros sugerentes y seductores como Hallucinations, también sería de fructuoso beneficio para este propósito.

Otro aspecto que ha entorpecido la mejor comprensión de los fenómenos alucinatorios por el público lego y hasta el especializado ha sido la errónea identificación de la percepción como un mecanismo de captura objetiva y fidedigna de la realidad (a la manera de una cámara fotográfica que capta automáticamente una imagen) cuando en realidad la percepción es un proceso intrincadamente complejo. Sin la actitud empática que nos permita representarnos al individuo alucinado como secuestrado en la profunda soledad de sus pseudopercepciones, imposibles de ser validadas o compartidas por el resto, continuaremos estableciendo un muro invisible e indestructible entre ellos y nosotros, y que asociaciones civiles como Intervoice - The International Community for Hearing Voices (5) pretenden derribar. 

El libro de Sacks, aunque etiquetable bajo el rubro “de divulgación”, sería de notable utilidad inclusive para psiquiatras y otros trabajadores de la salud mental por cuanto es una apretada e ilustrativa síntesis de la literatura sobre el milenario pero aún desconcertante fenómeno de las alucinaciones, a las que ciertamente, bajo ciertas circunstancias, todos podríamos hallarnos susceptibles. Que Sacks ponga en el centro de su preocupación no a las neuronas o sus neurotransmisores sino al ser humano que alucina y lo represente vívidamente en uno de los padecimientos más solitarios y terribles de la experiencia humana, es el principal mérito de este libro.

REFERENCIAS

1. Sacks O. The man who mistook his wife for a hat. New York: Summit Books: 1985.
2. Sacks O. Awakenings. New York: Gerald Duckworth & Company; 1973.
3. Blom JD, Sommer IEC. Hallucinations - Research and practice. New York: Springer; 2012.
4. Bunn W, Terpstra J. Cultivating empathy for the mentally ill using simulated auditory hallucinations. Acad Psychiatry. 2009; 33: 457-460. (Archivo PDF)
5. http://www.intervoiceonline.org/

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Hacia una nueva epistemología de la Psiquiatría - GE Berríos

"Al igual que cualquier otra disciplina que pretende construir narrativas predictivas acerca de un subconjunto de objetos / fenómenos en el mundo, la Psiquiatría depende de la investigación empírica y conceptual para su funcionamiento. Siempre que estas partes estén al unísono, todo funcionará correctamente. Sin embargo, el equilibrio puede alterarse cuando aquellos que están a cargo de la investigación empírica comienzan a creer que su trabajo ya no plantea más problemas conceptuales. Dicha creencia se basa en los siguientes supuestos (infundados) acerca de que: a) la realidad es constante y cognoscible; b) el lenguaje de la ciencia es capaz de representar la realidad exactamente como es; c) la correspondencia entre ambos constituye una base epistemológica adecuada para la creencia, la certeza y la verdad; d) el conocimiento es progresivo y su acumulación nos acerca cada vez más a la "verdad" del mundo; e) los conceptos son herramientas que ayudan con la organización cognitiva del mundo de una manera imparcial; y f) los "hechos" científicos son independientes de los valores culturales."

"Como era de esperar, la creencia anteriormente mencionada casualmente se adapta bien a la desiderata de la economía globalista actual, particularmente con su visión de que las ciencias naturales son más redituables y útiles para la sociedad y, por tanto, deberían favorecerse con mayor inversión y respaldo académico que las ciencias sociales /humanas. La misma noción controla a la Psiquiatría en sí y respalda la afirmación de que los trastornos mentales pueden ser reducidos sin residuos a cambios anormales en el cerebro. Creer que los trastornos mentales no son más que clases naturales perjudica a la psiquiatría en la actualidad, ya que ha causado un descuido del pensamiento, la creatividad y la psicogénesis de modos alternativos de conceptualizar la locura, etc., etc. Estas últimas actividades no sólo están desalentadas por una drástica reducción en los fondos de investigación, sino, además positivamente amenazadas por el hecho de que las pautas de tratamiento (en su mayoría centradas en tratamientos biológicos) en algunos países se han convertido en instrumentos de facto para controles legales y éticos."

"Por esa razón, los investigadores conceptuales (algunos de los cuales, de hecho, son también investigadores empíricos) deben tratar de ser escuchados. La psiquiatría clínica no está funcionando bien, y es legítimo proponer la hipótesis de que esta falla se debe al hecho de que todas sus ideas y datos provienen de la psiquiatría biológica. Sacar a la luz las razones por las cuales se ha llegado a esta situación es una tarea urgente para la epistemología de la psiquiatría."

Berrios GE. Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría.

 Buenos Aires; Polemos: 2011.

NB: Recién llegado a nuestras manos este libro, no podemos resistirnos a transcribir los párrafos introductorios pues el texto, como todo lo de autoría de don Germán, merece leerse detenidamente y muchas veces; y la tarea que él acomete es monumental, de mucho encomio y muy urgente.

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'Healing Psychiatry - Bridging the Science / Humanism divide' - por David Brendel

La psiquiatría de hoy está desgarrada por puntos de vista contrapuestos: ¿es fundamentalmente una ciencia del funcionamiento cerebral o un arte comprensivo de la mente humana en el marco de su contexto cultural y social? La división entre lo científico y lo humanístico podría parecer espuria y fácil la respuesta que pretenda amalgamar ambas perspectivas. Sin embargo, corremos el peligro de perpetuarnos en lo meramente declarativo si es que este sincretismo no logramos plasmarlo en  nuestra praxis diaria.

'Healing Psychiatry -  Bridging the Science / Humanism divide' (MIT Press, 2006) es un libro que intenta esbozar una propuesta para tal desafío. David Brendel, profesor de Psiquiatría en la Universidad de Harvard y que adicionalmente ostenta un doctorado de filosofía, apoyándose en la doctrina del pragmatismo filosófico de Charles Sanders Peirce, William James y John Dewey, argumenta que no existe una obvia y patente escisión entre  la ciencia objetiva y el humanismo subjetivo: la ciencia no puede ser sino una práctica humanista desde el momento en que es desarrollada por seres humanos con el fin de servir a la existencia humana;  así, el pragmatismo desafía el presupuesto de una división  entre lo objetivo / subjetivo  resaltando el factor humano en toda investigación y en los intentos de alcanzar la naturaleza objetiva de los fenómenos.  En ese tenor, Brendel resume su postulado de manera breve -y muy práctica- en cuatro letras 'P', que implican el reconocimiento de:

1. Las dimensiónes Prácticas de toda investigación científica;

2. La naturaleza Plural de los fenómenos estudiados por la ciencia y de las herramientas empleadas a tal fin;

3. El rol Participativo de múltiples individuos con perspectivas distintas en los procesos ineludiblemente interpersonales de la investigación científica (incluyendo, claro está, la participación de los pacientes);

4. El carácter flexible y Provisional de toda explicación científica.

Desde luego, como toda fórmula, ésta tiene varias limitaciones pero capta los aspectos salientes del pragmatismo filosófico en su aplicación a la psiquiatría: la primera P (de práctica) enfatiza la insistencia del pragmatismo en considerar las consecuencias de todo concepto, más allá de cualquier abstracción o teorización carente de efectos en nuestra experiencia ordinaria. La segunda P (de pluralista) hace hincapié en que el pragmatismo, más que una teoría, es un enfoque que valora cualquier herramienta tendiente a incrementar el conocimiento y al logro de mejores cambios en la experiencia cotidiana. Aquí también se apunta al principio de que inusualmente los fenómenos de estudio pueden ser agotados por una única y excluyente perspectiva. La tercera P (de participación), se deriva de los conceptos anteriores por cuanto es imprescindible un colectivo de participantes que garantice una multiplicidad de perspectivas; y la cuarta P (de provisional) reconoce que en un mundo complejo y siempre cambiante, muchos de nuestros conocimientos, hoy firmemente establecidos, pueden ser susceptibles de cambios a medida que conozcamos más y nuevos eventos ocurran.

El libro es breve y se deja leer. Desde luego, su título es ya una urgente invocación a la que ningún psiquiatra debiera sustraerse.  

ENLACES:

- Comentario del libro en el American Journal of Psychiatry.

- Comentario del libro en Metapsychology Online Reviews.

- Descarga de 'Healing Psychiatry -  Bridging the Science / Humanism divide' (DepositFiles)

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- 'Prescriptions for the mind - A critical view of contemporary psychiatry', un libro de Joel Paris

- Liberatory Psychiatry: Philosophy, Politics and Mental Health

Liberatory Psychiatry: Philosophy, Politics and Mental Health

Fotograma de One Flew Over the Cuckoo's Nest (1975).

"Considérese, por ejemplo, el lema principal de la Asociación Psiquiátrica Americana (American Psychiatric Association - APA): 'Impulsada por sus miembros, basada en la ciencia, enfocada en el paciente.' -'Member driven, Science based, Patient focused'-. Este lema provee una buena representación de la constitución moderna de la labor psiquiátrica. El lema implica que los intereses del grupo más relevante -los pacientes- son desde ya el el enfoque principal debido a que, gracias simplemente a su fundamento científico -'science based'-  la psiquiatría desarrolla su conocimiento e intervenciones para el sólo propósito de beneficiar a los pacientes. "

"Pero desde el momento en que la ciencia no puede por sí sola excluir completamente los intereses de aquellos que la producen, el lema de la APA alberga dificultades. La membresía actual de la APA consta de '36 000 médicos líderes en salud mental' (http://www.psych.org/) pero no hay pacientes líderes, ni familiares líderes, ni líderes de la ciudadanía, etc. Por tanto, uno podría legítimamente preguntar: ¿cómo una asociación que representa a 36 000 médicos y a ningún paciente puede realmente ser  'enfocada en el paciente'? Aquí es donde la alegada magia del término intermedio del  lema, 'science based',  aparece. La ciencia mágicamente permite a la organización simultáneamente enfocarse en el paciente pero a la vez ser exclusivamente dirigida por médicos líderes. Pero, ¿basta la ciencia para esta labor extraordinariamente pura y  purificadora?"

"De hecho, no importa qué método usen los expertos para evaluar, entender o intervenir tales problemas, ellos no pueden excluir totalmente sus propios intereses fuera del proceso. Y esto no sería menos verdadero si reemplazáramos 'science based' con 'phenomenology based' o 'philosophy based' o 'experience based' o 'ethics based', pues de todas formas surgiría el mismo problema. Cuando el balance de la experiencia es 36 000 a 0, ninguna lógica de los expertos puede corregir mágicamente la abrumadora, problemática y sesgada ventaja de 36 000. La única manera de alcanzar verdaderamente el enfoque basado en el paciente es avanzar desde el 'science based' hacia el indispensable 'democracy based'."

Bradley Lewis.

Democracy in psychiatry: or why psychiatry needs a new constitution.

En: Cohen CI, Timimi S (eds.) Liberatory Psychiatry:

Philosophy, Politics and Mental Health.

Cambridge University Press, 2008 (p. 79)

ENLACE:

- Liberatory Psychiatry, en Scribd.




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- Psiquiatría y Liberación.

'Masters of the Mind', de Theodore Millon

1. Theodore Millon es autor del solicitadísimo y ya clásico libro 'Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond', imprescindible en los primordios de las lecturas básicas de la formación psiquiátrica. ¿Qué residente de psiquiatría no ha acariciado su grueso lomo, hojeado sus frondosas páginas y subrayado con múltiples plumones fosforescentes sus renglones?

2. ¿Qué residente de psiquiatría no ha creído y cree que Millon es un reputadísimo y exitoso médico psiquiatra? Pues no, craso error, Millon es un reputadísimo psicólogo. De enorme nombradía en estudios de la personalidad (en inglés se ha acuñado el término Personology) y autor del no menos conocido 'Test de Millon', actualmente dirige un Instituto consagrado a estos asuntos.

3. Para ocupar sus momentos de ocio, Theodore  Millon decidió elaborar un compendio biográfico de las figuras ilustres que dedicaron su vida al estudio de la mente, sus normalidades y sus anomalías, a lo largo de la historia. E inclusive, para uniformizar la iconografía, él mismo ejecutó al carboncillo los retratos de sus biografiados. El resultado es un apreciable volumen por el que desfilan no sólo psiquiatras, sino también psicólogos, neurólogos, psicoanalistas, antropólogos, filósofos, etólogos, y todos aquellos científicos y humanistas -incluso a partir de las legendarias épocas helénicas- que desde su respectiva atalaya han pretendido vislumbrar la misteriosa naturaleza de la mente y sus desórdenes.

4. Y este valioso documento, recomendable desde todo punto de vista, puede descargarse -autografiado por el autor- desde aquí: (DepositFiles).

Theodore Millon, Ph.D., D.Sc.

'Prescriptions for the mind - A critical view of contemporary psychiatry', un libro de Joel Paris

Joel Paris, jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad McGill (Montreal, Canadá) entre 1997 y 2007 y renombrado psiquiatra y psicoterapeuta, publicó a fines del año 2008 este volumen (Prescriptions for the mind. A critical view of contemporary psychiatry. Oxford University Press. New York. 268 pp). De él entresacamos algunos párrafos de las páginas iniciales (la mala traducción, claro está, es nuestra):

"Los psiquiatras son expertos en la mente y sus enfermedades pero el común de la gente no suele estar ni medianamente seguro de cómo es el trabajo que realizan. Inclusive los mismos profesionales de la psiquiatría se hallan algo confundidos acerca de cómo debiera ser su labor.

La carrera de la psiquiatría continúa dividida entre dos visiones acerca de sí misma y existe una continua pugna en su seno acerca del futuro de su rol. ¿Debieran más bien los psiquiatras ser como los neurólogos: examinando pacientes, dando diagnósticos y prescribiendo píldoras? ¿O debiesen más parecerse a los psicólogos: evaluando el mundo interno de las personas y brindando psicoterapia?


(...)


Un artículo seminal ("Psiquiatría sin mente / Psiquiatría sin cerebro") de Leon Eisenberg, psiquiatra de la Universidad de Harvard, publicado en el British Journal of Psychiatry en 1986 y seguido por otros aportes en años posteriores, examinaba críticamente ambas perspectivas. Eisenberg acusaba a la psiquiatría previa, basada esencialmente en la especulación de la teoría psicoanalítica, de ser una psiquiatría que dejaba de lado al cerebro y las neurociencias. Pero era igualmente crítico de una psiquiatría que sólo viera a las enfermedades mentales como trastornos cerebrales, a la que denominó 'psiquiatría sin mente'.


De hecho, ambas visiones son insuficientes y escuetas. La enfermedad mental no podrá ser comprendida sin abarcar plenamente tanto la biología como la psicología. En esa perspectiva, los psiquiatras tienen una circunstancia de inusual riqueza: forman una especialidad medica que puede tratar regularmente a sus pacientes con una combinación de procedimientos biológicos y también psicoterapéuticos.


Desafortunadamente, la complejidad del mundo actual no puede hacer nada contra la preferencia de la mente humana por la simplicidad. La mayoría de la gente encuentra más sencillo concebir que las enfermedades se deben a causas individuales. Sin embargo, las relaciones causales y directas entre factores de riesgo y enfermedades reales, no son las más frecuentes. Uno de los tópicos de este libro es que, para cumplir cabalmente su cometido, la psiquiatría debe afrontar integralmente dicha complejidad.


(...)


La fuerza que impulsa a la psiquiatría en la actualidad es su vocación por ser aceptada y reconocida como una especialidad médica. Para ganar dicha aceptación, ha adoptado un paradigma en base al paralelo con el punto de vista de la medicina interna, cuya labor se basa en la sistematización diagnóstica, los exámenes auxiliares y la prescripción farmacológica. Este cambio, aunque ha sido tardío, en buena cuenta ha acarreado importantes beneficios. Pero en la medida en que nuestros conocimientos básicos permanezcan escasamente desarrollados, la idea de que la nueva psiquiatría pueda basarse absolutamente en la neurociencia es una peligrosa ilusión. Pese a todos sus avances, la investigación del cerebro recién hace sus pinitos. Pasarán varias décadas hasta que los misterios de la biología cerebral sean revelados y se atisben los correlatos biológicos de las enfermedades mentales.


(...)


Este libro pretende retar el mito del experto en enfermedades mentales que las cura añadiendo y modificando dosis de píldoras y comprimidos. Los psiquiatras podrían ayudar más a la gente al pasar menos tiempo escribiendo en sus recetarios y más tiempo dedicados a escuchar y a hablar con sus pacientes. Pero esto no significa que debamos retornar al diván psicoanalítico. Esto significa, al menos en parte, que los psiquiatras tenemos que interesarnos en la vida de nuestros pacientes y entender cómo los eventos influyen en los síntomas. También necesitamos reconocer lo que sabemos y lo que no sabemos de manera tal que podamos tratar a nuestros pacientes de forma inteligente y efectiva.


Este libro enfocará cuánto pierde la psiquiatría si se sesga exageradamente en una u otra dirección. La elección de una identidad médica escueta que se focaliza exclusivamente en la investigación biológica y psicofarmacológica nos lleva al empobrecimiento de nuestra práctica. Lo biológico es parte indispensable de la teoría y práctica de la psiquiatría pero no provee una explicación completa de la enfermedad o una orientación abarcativa para su tratamiento. Los psiquiatras diagnostican pacientes a partir de un manual y se convencen a sí mismos de que ellos están describiendo enfermedades específicas como el cáncer o la hemorragia cerebral. Y lo que es aún mas grave, algunos psiquiatras han olvidado cómo hablar con las personas. Muchos prescriben píldoras y nada más.


Esta crítica de ningún modo debe ser vista como un intento de devaluar la investigación biológica o sus tratamientos derivados. Los desórdenes que tratan los psiquiatras afectan el cerebro, ciertamente. Pero esto no significa que la fuente que origina las enfermedades mentales subyazca siempre a nivel de las neuronas. Nuestro entorno psicológico y social puede tornarnos ansiosos o deprimidos, lo que a su vez conllevará a determinados cambios en la función cerebral. Una disciplina consagrada al estudio de las enfermedades mentales no puede dejar de lado a la mente."

---oOo---

Eso que dice Paris acerca de los psiquiatras que ya no saben hablarle a las personas y hunden la cabeza en su recetario, arde pero es tantas veces desoladoramente cierto, y tiene que arder, claro que sí. No será el suyo un prodigio de análisis epistémico, sin duda, ni pretende serlo. Pero es imprescindible que la psiquiatría y los psiquiatras recibamos más de un pertinente jalón de orejas como éste -y tal vez otros procedimientos correctivos y coercitivos que huelga detallar aquí-.



ENLACES:

- Eisenberg L. Mindlessnes and Brainlessness in Psychiatry. The British Journal of Psychiatry. 1986; 148 (5): 497- 508. (PDF)

- Eisenberg L. Is psychiatry more mindful or brainier than it was a decade ago? [Editorial] British Journal of Psychiatry 2000 176: 1-5.

- Crítica del libro en el New England Journal of Medicine, por Robert Michaels.

- Descarga del libro 'Prescriptions for the mind - A critical view of contemporary psychiatry' de Joel Paris. (Megaupload)



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'Historias de enfermos', (1923) del Dr. Hermilio Valdizán

La figura de Don Hermilio Valdizán (1885-1929), Padre de la Psiquiatría Peruana, merece ser más que la imagen borrosa de ese caballero gordito y de bonachón semblante, perdido en el sepia de los lejanos años de su vida a comienzos del siglo XX.

No hay mejor homenaje a un hombre que fue Maestro como el Dr. Valdizán, que acceder a su obra, a su lectura y su relectura, a esa semilla vivificante que gozosamente él esparció en su breve vida (el mismo Dr. Valdizán gustaba denominarse a  sí mismo como 'sembrador', en irónico desdén de títulos honorarios o copetes académicos).

Ciertamente sus libros son difìcilmente accesibles hoy y el ramplón criterio utilitario prima: menudean las 'listas de libros para sobrevivir al primer año de residencia' que son encabezadas por el Manual del DSM -la clasificación norteamericana de enfermedades mentales- o por algún práctico vademécum psicofarmacológico que saque rápidamente de apuros. Ya no se lee a los clásicos,  Jaspers contempla impávido cómo le crecen los hongos, Conrad enumera sus huequitos de polilla...

Recuerdo hace algunos años cuando una promoción de bisoños residentes fotocopiaba del 'Curso de Psiquiatría' de Honorio Delgado solamente los capítulos dedicados a la psicopatología: el resto no, dado que como argumentaba un novel colega: 'eso ya para qué sirve...'. Horror de horrores, todas las finas descripciones clìnicas de Honorio en los acápites nosológicos de su libro... 'ya no sirven'; talvez porque Honorio no se basaba en los criterios del DSM ni tenía tablas explicitándolos ni se regodeaba en los psicofármacos que eran incipientes entonces. Imagínense.

Ahora ponemos a disposición de Uds. un raro ejemplar de 'Historias de enfermos' del Dr. Hermilio Valdizán, editado en 1923 en las prensas del Asilo Colonia de la Magdalena.  No se trata ciertamente de 'reportes de casos' en el sentido usual del término sino de la impresión empática que en un espìritu sensible forma la dolencia mental del afectado, la comprensión cabal del hombre o mujer enfermos a través de la narrativa de su padecer. Y Valdizán, hombre de fina penetración psicopatológica y de hábil pluma, se despliega solventemente en casos de psicosis, de histeria, de retardo mental, de fobias... Más allá de los estrechos vericuetos de un 'criterio diagnóstico', de una 'especificación de duración o episodio', en las páginas del Maestro asoman las personas, los seres humanos y sus vidas, no meros criterios esqueléticos ni las insuficientes, maniqueas etiquetas.

Ojalá  algún residente lea estas páginas y desde los deteriorados y amarillentos folios, trascendiendo el dilatado tiempo, llegue el mensaje del Maestro con toda su vigencia y todo su vigor. Nuestro querido Don Hermilio se lo merece.

https://es.scribd.com/doc/240396711/Historias-de-enfermos-1923

Historias de enfermos (1923) by Santiago Stucchi Portocarrero

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