Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína

Recientemente hemos reportado una observación clínica que podría ser de interés, sobre todo ahora en que el mercado de bebidas ofertadas como "energizantes" crece sin tregua y sin cautela,  poniendo a disposición del consumidor desavisado altas concentraciones de cafeína que no son carentes de efectos psicoactivos potencialmente patológicos.

Dada la extensión del consumo de cafeína en diferentes presentaciones por la población general, debiéramos asumir una previsora vigilancia en la detección del consumo sin tasa de estos productos, principalmente por personas que se presentan con diferentes molestias psicopatológicas a la consulta médica o psiquiátrica, o en personas con diagnósticos previamente establecidos pero cuya evolución no es la esperada con el tratamiento instaurado.

A partir del caso de una paciente, sin antecedente de episodios afectivos, y quien desarrolló dos episodios de manía asociados al consumo de altas dosis de cafeína, revisamos la bibliografía pertinente y apuntamos a los posibles mecanismos neurobiológicos subyacentes, así como a algunas perspectivas en el estudio de estos fenómenos a partir de las vías de neurotransmisión implicadas. Recuérdese que Kraepelin fue también pionero de la psicoofarmacología ejecutando estudios acerca del efecto de sustancias consuetudinarias, como la cafeína y el alcohol, en el desempeño de sujetos experimentales: bien podría ser que a partir de la polifacética molécula de cafeína llegasen a asomar interesantes vislumbres sobre la fisiopatología de la psicosis y la manía.

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ENLACE:

- Cruzado L, Sánchez-Fernández M, Cortez-Vergara C, Rojas-Rojas G. Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína. Act Esp Psiquiatr. 2014; 42 (5): 259-66.

On depression, de S. Nassir Ghaemi

Hace tiempo no leíamos un libro psiquiátrico sobre depresión en que se mencionase, y no como de pasada o gratuitamente, a Nietzsche o Aristóteles. Hace tiempo... y nos hacía recordar a la distancia a aquel primer libro que conseguimos nomás llegando la residencia psiquiátrica y que no fue adquirido en una biblioteca precisamente sino ¡en un supermercado!: "Más Platón y menos Prozac" de Lou Marinoff.

Aún no pasamos de las primeras páginas de "On Depressión" , del proficuo psiquiatra S. Nassir Ghaemi, pero nos ha entusiasmado leer aquello que no se encuentra en los textos al uso hoy en día, una visión íntegra de la persona que se deprime, sin extremismos psicológicos ni neurobiológicos. Así, párrafos como éste (la traducción es mía): "En la medida en que experimentamos dolor podemos vivir; sin dolor, moriríamos. Es el caso del dolor físico respecto al cuerpo, y del dolor mental respecto a nuestra mente y cerebro. Parece haber un rol trascendental, en la existencia humana, para la depresión. Cuando nos deprimimos, eso significa que nos hallamos en un punto muerto; talvez es que nuestros juicios estaban equivocados respecto a algo o alguien, y debiéramos redirigir nuestro rumbo. La depresión, como el dolor, posee un significado. Nuestro trabajo no consiste simplemente en erradicarla sino en buscarle su sentido."

Enfoques así con soslayados por la psiquiatría del main stream y se confinan a manuales de psicoterapia, cual si fueran de índole alternativa, secretista. Inclusive Ghaemi se refiere a la depresión-no-enfermedad y a la depresión-enfermedad, para discernir aquellos cuadros de naturaleza reactiva, por desajuste psíquico de la persona con su entorno, en los que la estimativa de valores individuales requiere ser reajustada, y donde la medicación antidepresiva no es el recurso primordial sino que puede resultar muchas veces engañoso placebo. Y Ghaemi critica la hipertrofia del diagnóstico de depresión mayor, tan abarcativo y poco discriminador, y así lo dice taxativamente: "la mayoría de casos de depresión no son patológicos, no son depresiones en el sentido de constituir enfermedades".

Y cosa inusual en un libro psiquiátrico -cómo estará la psiquiatría actualmente que nos sorprende gratamente hallar uno como éste donde se cita con solvencia a filósofos, literatos y se habla de historia y de antropología- Ghaemi critica el modo en que vivimos y comenta algo muy necesario y que no es un sentimiento ni un pensamiento sino una virtud imprescindible : el coraje.

Ghaemi ha titulado su obra sencillamente pero con resonancias latinas: "On depression", y sin duda su libro tiene el decantado e inconfundible sabor de un clásico.

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ENLACES:

- Diagnosing Our Despair: Depression in Modern Man, por Nassir Ghaemi, en The Good Men Project.

- On depression, de S. Nassir Ghaemi, en Amazon.com

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- 'On psychiatry' / Charles Bukowski

El sueño

La noche nos impone su tarea

mágica. Destejer el universo,

las ramificaciones infinitas

de efectos y de causas, que se pierden

en ese vértigo sin fondo, el tiempo.

La noche quiere que esta noche olvides

tu nombre, tus mayores y tu sangre,

cada palabra humana y cada lágrima,

lo que pudo enseñarte la vigilia,

el ilusorio punto de los geómetras, 

la línea, el plano, el cubo, la pirámide,

el cilindro, la esfera, el mar, las olas,

tu mejilla en la almohada, la frescura

de la sábana nueva, los jardines,

los imperios, los Césares y Shakespeare

y lo que es más difícil, lo que amas.

Curiosamente, una pastilla puede

borrar el cosmos y erigir el caos.

Jorge Luis Borges

La cifra  (1981)

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Hace poco llegó una señora abatidísima a la consulta: aquejada de pertinaz insomnio, había acudido a colega de renombre y narrado entre lágrimas su prolongado desencuentro con Morfeo. El colega manifestóle que nada mejor para el fino diagnóstico de su cuita que someterse, sin pérdida de tiempo, a un estudio polisomnográfico. Así, la dama continuó su peregrinaje y finalmente llegó a nosotros, más abrumada aún tras haber averiguado el costo mayúsculo del recomendado pero inalcanzable estudio. Lo que, adunado a su depresión de base, responsable en buena cuenta de su falta de reparador sueño, la traía más desesperanzada y al borde del colapso de su sistema nervioso. 

No es nuevo que en esta época signada por el tráfago de la novedad nos hayamos vuelto tan proclives a la novelería: sin más trámite de anamnesis meticulosa y examen acucioso, al examen auxiliar lo hemos despojado de su adjetivo definitorio para entronizarlo como "examen principal". Ergo, ahora somos "médicos auxiliares" sometidos al vasallaje de los "exámenes principales". 

Y no se diga nada de nuestro muy liberal empleo de la farmacopea de medicamentos hipnóticos (alguna vez un estudiante nos hizo reparar en que hemos llegado a prescribir benzodiazepinas como quien obsequia inofensivos caramelos), descuidando en primer término la correcta valoración de la higiene del sueño: ¿abusa de estimulantes el paciente? ¿no posee rutinas saludables para conciliar el sueño?, ¿por ventura, lo ha invertido?, ¿posee hábitos perniciosos y que alejan a Morfeo? 

Y si a esto añadimos el desencuentro entre nuestra expresión con la del paciente, en desmedro del entendimiento mutuo (como mencionamos en un post previo y donde otra experiencia simple y breve nos llamó la atención), en un abrir y cerrar de ojos tendremos al paciente marchándose de la consulta con una extensa orden de "exámenes principales" y una vistosa receta donde habremos prescrito numerosos psicofármacos. 

Un pequeño ejemplo penoso es la anécdota que referimos, y los versos finales resignados del poema borgeano nos exhortan a no abandonar sin más trámite la maravilla del sueño a un aparato o a una tableta. Nuestra madura dama mejoró, previsiblemente, con el abordaje conveniente de su cuadro depresivo. Y así volvió, superadas las rencillas y malentendidos, plácidamente a entregarse a los hercúleos brazos de Morfeo.

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NB: La primera imagen es el registro computarizado de todos los datos que recoge el examen polisomnográfico; la segunda, aparatosa, no es un dispositivo de polisomnografía, vale aclararlo, sino que alegoriza al médico de hoy quien, a manera del verso vallejiano, tiene más confianza en el anteojo que en el ojo. 

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μελαγχολί / Melancolía / Bilis negra

La representación plástica de los padecimientos de la mente puede abarcar todo un volumen de la historia del arte. Desde la vereda del utilitario y pedestre diseño gráfico, minimalista, Patrick Smith ha diseñado pósters representando algunos problemas de salud mental como el que mostramos arriba, evocativo de la depresión: en él, así como el recuadro diminuto parece aplastado en medio de la oscuridad circundante  -ominosa, asfixiante bilis negra-, también puede vislumbrarse a manera de una luz, desfalleciente pero luz al fin, que asoma al fondo del túnel.

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ENLACE:

- Adapt. Create. Web de Patrick Smith con sus pósters.

Y sobre cómo en el difuso constructo de "depresión mayor" se ha subsumido la "melancolía", para desmedro de la mejor diferención clínica, he aquí un par de -magistrales- pinceladas:

- Berrios GE. Melancholia and depression during the 19th century: a conceptual history. Br J Psychiatry 1988; 153: 298-304. (Texto completo PDF) 

- Jansson A. Mood Disorders and the Brain: Depression, Melancholia, and the Historiography of Psychiatry.  Med Hist. 2011 July; 55(3): 393–399. (Texto completo PDF)

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Psicopatología del ánimo y el ahí...

¿quién se atreverá a condenarme

si esta gran luna de mi soledad me perdona?

Borges

Frecuentemente, ante la pregunta planteada al paciente acerca de su humor: "¿Cómo está Ud?", se obtiene la escueta, desalentada respuesta siguiente: "Ahí..."

- Y dígame: ¿Cómo está Ud.?

- Ahí...

Y una larguísima hilera de puntos suspensivos sigue al "ahí"................................

Una larga hilera como de lágrimas microscópicas que se evaporan en fila india .

Se ha insistido acerca de las diferencias y complementariedades entre las concepciones de ánimo y afecto. 

Sin embargo, no podemos dejar pasar esta expresión al desgaire.

Estar "ahí..." reverbera como una cosificación del ánimo, se le vivencia a éste ya no como algo vital sino a manera de la experiencia de un objeto inerte y que se puede arrumar, y dado que el individuo encarna su estado anímico, es el mismo individuo quien puede describirse así: en un ángulo del salón, excluido del concierto colectivo cual un instrumento desafinado que ha perdido el compás y se va escurriendo hacia  el silencio.

La respuesta "ahí..." simboliza un ánimo escuchimizado, ya no amplio y airoso, más bien anhedónico y desmotivado que aplastante y melancólico, un ánimo que ya ni siquiera puede aplastar.

"Ahí..." puede significar cualquier parte, cualquier lugar: ese sitio que no es alguno pero en donde se olvidan las cosas intrascendentes, que ya no brillan. Un ánimo de hojarasca.

Estar "ahí..." y ya no "aquí". No hundido, sino desperdigado; no sumido, sino arrojado; no sepultado sino esparcido.

Y aunque es obvio que no debe circunscribirse la descripción del ánimo a "lo que dice el paciente", pues sino anotaríamos simplemente en la parte correspondiente a ello en el examen mental: ÁNIMO: "ahí....", cuántas cosas pueden significar ante la pregunta acerca del estado afectivo estas tres letras.



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Lo que dicen que el Internet dice sobre uno...

Y si lo dice Scientific American, habría que tenerlo en cuenta, eh. La experiencia que ellos reportan es más o menos la que sigue:

Se encuestó a un grupo de 200 personas voluntarias acerca de "experiencias afectivas varias y recientes" y en medio del frondoso cuestionario se dispersaron las preguntas de la Escala para Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). Luego se correlacionaron los puntajes de esta escala oculta con las costumbres reportadas por los individuos en el uso y manejo de Internet, por ejemplo: la cantidad de información enviada a través del correo electrónico u otras formas de intercambio de datos, el tipo de aplicación más usada en la Red, y la multiplicidad o unicidad de destinos para la remisión o recepción de datos. Los investigadores no conocieron específicamente lo que las personas visitaban en Internet.

Los hallazgos permitieron establecer la siguiente conclusión:

"...peer-to-peer file sharing, heavy emailing and chatting online, and a tendency to quickly switch between multiple websites and other online resources all predict a greater propensity to experience symptoms of depression. Although the exact reasons that these behaviors predict depression is unknown, each behavior corresponds with previous research on depression. Quickly switching between websites may reflect anhedonia (a decreased ability to experience emotions), as people desperately seek for emotional stimulation. Similarly, excessive emailing and chatting may signify a relative lack of strong face-to-face relationships, as people strive to maintain contact either with faraway friends or new people met online."

Lo que traducido galanamente en el Google Translator es algo así:

"...el frecuente almacenaje, compartición y descarga de archivos a través de redes P2P, el alto flujo de mensajería por correo electrónico, el uso consuetudinario del chat, y una tendencia a cambiar rápidamente entre varios sitios web y otros recursos en línea, todos estos comportamientos predicen una mayor propensión a experimentar síntomas de depresión. Aunque las razones exactas por la cual estos comportamientos podrían predecir la depresión es desconocida, cada comportamiento se corresponde con hallazgos anteriores de investigaciones acerca de trastornos afectivos. El cambio rápido entre los sitios web: saltar frenéticamente de una a otra página electrónica, podría reflejar anhedonia (disminución de la capacidad de experimentar emociones), pues hipotéticamente las personas harían esto buscando estimulación emocional. Del mismo modo, el exceso de correo electrónico y el abuso del chat podría significar una relativa carencia de relaciones personales "cara a cara", ya que la gente se esfuerza para mantener el contacto ya sea con amigos lejanos o personas nuevas se encontraron en línea."

Luego los autores, imbuidos de buenas intenciones, desbarran especulando con que dadas algunas dificultades para la detección y diagnóstico de los problemas depresivos, una buena alternativa sería el rastreo de los historiales de Internet de los usuarios a fin de detectar "a tiempo" dichas patologías.

Mmm, mejor voy borrando mi historial... 

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ENLACE:

- Ward AF, Valdesolo P. What Internet Habits Say about Mental Health. Scientific American, August 14th 2012.

Mirar a los ojos

Mujer iraní

Un paciente varón de 38 años viene desde una lejana provincia por su conducta disruptiva y a veces violenta, le acompaña desde hace seis años la etiqueta de tener "esquizofrenia", el "símbolo sagrado de la psiquiatría" como la llamaba Thomas Szasz. Y como tiene esquizofrenia, viene para que "Ud., doctor, lo interne".

En el Perú todas las provincias son lejanas. Y en todas partes, en el Perú y todas las provincias del mundo, el diagnóstico de esquizofrenia aleja aún más. Y si el paciente es esquizofrénico y está por años sin tratamiento y si es violento, no hay mucho que decir: va para adentro.

El hombre portando aquel símbolo sagrado se sentó frente a nosotros rodeado de sus hermanas, nos miraba y lo miramos, se ensimismó, cabizbajo, y seguimos mirándolo y vimos...

Hace más de un siglo Charles Darwin, en su soslayada obra The Expression of the Emotions in Man and Animals, describió así una característica expresión facial en individuos deprimidos y melancólicos: "The eyebrows not rarely are rendered oblique, which is due to their inner ends being raised. This produces peculiarly-formed wrinkles on the forehead, which are very different from those of a simple frown..." Darwin apuntó esta contracción de los músculos corrugadores superciliares y los llamó inclusive "grief muscles". Posteriormente a esta contractura de la frente entre ambas cejas se le llamó "signo de Omega" (por la forma de la letra griega) y en 1911 Otto Veraguth, neuropsiquiatra suizo, añadió la observación de unos pliegues ascendentes desde los párpados superiores y las cejas en dirección a la "omega".

Músculo corrugador superciliar ("grief muscle")

La imagen muestra el rostro de una paciente con el signo de Omega al centro y los pliegues de Veraguth a ambos lados.

Aunque obviamente no son signos patognomónicos los de Omega y Veraguth, algo aparentemente tan simple como mirar a los ojos a nuestro paciente nos permitió sospechar y luego detectar su depresión psicótica (él iba desesperado por las calles embargado por sus delirios de culpa, suplicando perdón a los transeúntes, y al ser ignorado se descontrolaba tornándose violento), en el contexto no de una esquizofrenia pues tal no era el diagnóstico adecuado, sino de una psicosis maniaco-depresiva. 

Szasz escribió en una de sus "Herejías": "La tragedia de la medicina moderna "científica" es que los médicos han ganado en competencia tanto como han perdido en compasión. Antes los médicos podían curar poco y por tanto debían consolar más... Hoy los médicos pueden curar algo más y por ende confortan menos. El problema es que tenemos médicos colmados de competencia pero pobres en compasión.... En la medida en que médicos y pacientes persistan en confundir las dos principales justificaciones del tratamiento médico, es decir, la existencia de la enfermedad y la expectativa de curación, la provisión del tratamiento médico aún del tipo técnicamente más sofisticado seguirá resultando personalmente insatisfactoria tanto para médicos como para pacientes."

Ahora nuestro paciente está mejor y ha vuelto a su provincia. 

Y yo tengo una entrada nueva para el blog narrando esta "obviedad", (pero es que las cosas demasiado obvias lamentablemente son muy susceptibles de "obviarse").

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Hace tiempo alguien me recordó que debo mirar a los ojos y esta entrada constituye memoria y gratitud.

ENLACE:

- Shorter E. Darwin's contribution to psychiatry. BJP 2009; 195: 473-474. (Texto completo).


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- Sonrisa de la depresión.

Apuntes

Sugestivo dibujo, como todos los de Escher, inmortalizando el inevitable momento en que se acaba la tinta.

En Terapia Familiar se estudia a la clásica familia configurada en el siguiente esquema:

- Padre y esposo bebedor y depresivo crónico. Self made man, para más señas. Como hombre que no llora y acostumbrado a resolver problemas, su cuadro se aviva pues no puede resolver la depresión de la

- Madre depresiva -decórese con rasgos dependientes u obsesivos a voluntad-, que desperdiga ansiedad como confeti y tiene estrecha relación con

- Hijo menor que a su vez 'se inmola' y hace el síntoma 'depresión' tratando de equilibrar el sistema familiar tan inestable al punto que el

- Hermano mayor se torna periférico, distanciado y postreramente fuga cual estrategia de supervivencia ante el purgatorio donde vive aunque el

- Hermano intermedio, el consabido sánguche, desarrolla vocación precoz como amortiguador de la destartalada carrocería familiar, como buffer de tanto corrosivo ácido, como moderador de los diálogos de sordos, como apagaincendios o tragafuegos y de manera paulatina e inevitable engendra vocación médica o, eventualmente, hasta de psiquiatra. El orgullo familiar.

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Por supuesto, nadie ignora el elevado porcentaje de deprimidos crónicos que se oculta tras tanto trabajólico que pulula a nuestro alrededor, sobre todo miembros de la Horda -perdón- Orden Médica. Se comprende que sea más sencillo distanciarse de los problemas humanos en el trabajo lo que no puede lograrse en el seno del hogar, donde la irritación de la cónyuge, la rebeldía del hijo, la indiferencia de la hija y el intolerable clima de precario equilibrio aderezado por la misma depresión de uno, más bien fomenta el escape, la huida salvífica hacia el trabajo y la estudipizante rutina que acoge entre sus tiernos brazos al despavorido trabajólico.

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Todavía no se especifica dentro de los criterios de remisión del cuadro depresivo el momento inefable en que un paciente vuelve a cantar.

Una tarde cualquiera, esa tarde cualquiera tras años de hosco silencio cuando reaparece aquella dulce y antigua tonada familiar que acudía a los labios espontáneamente otrora y ahora nuevamente acude y convierte a una tarde cualquiera en la tarde en que uno vuelve a cantar.

Más gente cree padecer trastorno bipolar

Los psiquiatras británicos D Chan y L Sireling, reportan en reciente número de The Psychiatrist (que antes fue el Psychiatric Bulletin), el incremento de personas que acuden a consulta con el autodiagnóstico -y la preocupación- de padecer trastorno bipolar.

Refieren asimismo ellos que, en ocasiones, no es una consulta a iniciativa del paciente sino de los familiares quienes, convencidos de haber hallado al fin la explicación a cierta conducta peculiar del alegado paciente, lo llevan a consulta con la presunción de bipolaridad.

Los autores del reporte atribuyen este fenómeno a la masiva difusión de testimonios de algunas estrellas mediáticas acerca de su padecimiento (el trastorno bipolar) -en que se asocia el mal a una cierta imagen de status- y, además, a que el común de personas está actualmente más consciente del curso de su estado de ánimo. Aquí se cita a los  mood swings, expresión coloquial empleada para designar las fluctuaciones normales del humor durante el día y que no constituyen per se trastorno bipolar. (NB: S Nassir Ghaemi, uno de los más proficuos estudiosos del espectro bipolar administra un recomendabilísmo blog precisamente así denominado: Mood Swings).

El asunto -y aquí el  exiguo comentario es nuestro- puede ser visto desde varias perspectivas: por una parte, ciertamente parece haber beneficio en la disminución del estigma, en el hecho de que una persona se sienta motivada a buscar orientación especializada y que este hecho no sea visto como sinónimo de humillación o vergüenza. Por otro lado, es imprescindible que no se caiga en la medicalización de fenómenos que son parte de la existencia común y corriente, pasto a veces de algunos profesionales o instituciones de poco escrupulosas  -o poco sustentadas- conductas -como grafica esta caricatura de Martha Rosenberg:

Hace poco leíamos en el folleto de un cercano congreso internacional de neuropsicofarmacología el slogan que presidirá el evento: 'Trastorno Bipolar: la enfermedad del Siglo XXI'. Muchas lecturas pueden darse de esta escueta frase, desde la más inocente a la más suspicaz. Pero era sólo un folleto publicitario y por tanto no había obligación de declarar conflictos de intereses, obviamente.

Desde un plano más profundo, esto es: en qué medida realmente ha aumentado la prevalencia de trastorno bipolar; si existe un subdiagnóstico o un sobrediagnóstico; si la ampliación del constructo de espectro bipolar es justificada y sobre qué bases, podemos informarnos en el siempre autorizado blog Nietos de Kraepelin, que ha dedicado varias entradas al respecto: Under or overdiagnosing bipolar disorder?; Mistreating residents, Law 180 and overdiagnosing Bipolar Disorder;  Pediatric bipolar disorder in Amish children; Ghaemi vs. Healy; Pediatric Bipolar? Say it aint so!, entre otras de obligada lectura.

Observaciones no sistematizadas en nuestro medio también reportan a pacientes preocupados por haber entendido que podrían padecer psicosis maniaco-depresiva -el nombre antiguo del trastorno bipolar- pues consideraban que tenían 'la manía de deprimirse' -esto es, fácil variabilidad anímica aunque ello de ningún modo es ya patognomónico de dicho trastorno-. Otras veces el diagnóstico de psicosis afectiva ha sido usado como subterfugio de psiquiatras cautelosos del estigma conllevado por las psicosis esquizofrénicas pero que, hasta cierto punto, también sirve para así propagar el estigma. De hecho, aquí el punto vital sería discutir abiertamente con la familia y con el paciente el uso del diagnóstico como mero etiquetaje y lo trivial de ello, pues una escueta etiqueta diagnóstica usualmente soslaya toda la complejidad humana del fenómeno y de la persona afectada.

Ahora no queda sino aguardar los estudios sobre este  tal vez no tan nuevo fenómeno y confiar en que esta moda no sea considerada parte del espectro en forma de Trastorno Bipolar VII.

ENLACE:

- Psychiatrists identify new phenomenon: 'I want to be bipolar...' , en WebMD.com.



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'Putirayay / Llakiysapa' o la madre de la depresión en el Perú

Fue domingo en las claras orejas de mi burro,

de mi burro peruano en el Perú (Perdonen la tristeza)

César Vallejo

¡Oh, raza antigua y misteriosa,
de impenetrable corazón,

que sin gozar ves la alegría

y sin sufrir ves el dolor...

José Santos Chocano

Mama Cora Ocllo, el primer caso reportado de depresión en el Perú.

Es ya clásico en nuestro medio el artículo del investigador holandés Jan Elferink: 'Mental disorder among the Incas in the ancient Peru', aparecido en el año 1999  en la reputada History of Psychiatry y reproducido en nuestra añorada Revista de Neuropsiquiatría (con el título Desórdenes Mentales entre los incas del Antiguo Perú) al poco tiempo. De hecho, ha devenido en tradición que todos los seminarios de historia de la psiquiatría y psiquiatría transcultural en los programas locales de residentado se inicien con su sesuda discusión y exégesis.

Desde luego, al traer a colación el trabajo de Elferink, no pretendemos enriquecerlo ni aportar nuevas vislumbres. Simplemente constatamos que la extendida visión de la melancolía del alma andina tenía ya asidero en épocas precolombinas, aún antes de la violenta conquista del Tahuantinsuyo. Guamán Poma de Ayala, en su fabulosa Nueva Crónica y Buen Gobierno redactada en 1615 y redescubierta a inicios del siglo XX, reseña, verbigracia, la importante prevalencia de cuadros depresivos en la nobleza incaica.

Obvio es que dada la inexistencia de versiones escritas de la historiografía incaica no se puede cotejar con certeza la equivalencia de los términos castellanos y quechuas, asaz de la enorme diferencia cultural en que se producían e interpretaban los disturbios anímicos. Sin embargo, es muy sugerente la descripción -casi un reporte de caso- que hace Poma de Ayala de la Coya o esposa principal del tercer inca (Lloque Yupanqui); dice así de Mama Cora Ocllo: "La tercera Coya... fue miserable, avarienta y mujer desdichada, no comía casi nada y bebía mucha chicha y de cosas insignificantes lloraba... y de puro mísera no estaba bien con sus vasallos... era triste de corazón...". Adicionalmente el texto de Guaman Poma exhibe lo que constituyen aparentes rasgos anancásticos de esta Coya, como la acumulación obsesiva y tacañería: "De toda la rrequiesas y comidas mandava enserrar en el depócito; allí se podría y se acavava". "No quería tener donzellas ni quería rregalarse. Comía mays crudo y ciclla yuyo [yerba de comer]." Como sabemos hoy, los rasgos anancásticos de personalidad son frecuente factor de riesgo de cuadros depresivos.

Elferink en su artículo es taxativo. Concluye que a partir de las descripciones de los cronistas el panorama es más bien simple: "la melancolía era, de hecho, -afirma- la enfermedad mental más importante del antiguo Perú."

Hermilio Valdizán, el padre de la Psiquiatría peruana, concuerda igualmente con el holandés, aunque más allá de la sola y específica enfermedad depresiva, él atisba una caracterología depresiva intrínseca en el alma indígena. Valdizán nos habla de un predominio del fondo depresivo en las psicopatías del indio, como nota más  íntima e intensa, lo que incluso tiñe distintas manifestaciones psicopatológicas: "Esta circunstancia explica la modalidad particular de ciertos síndromes mentales en el indio, su megalomanía, por ejemplo, es, con gran frecuencia, por razón de este fondo depresivo, mucho más incompleta que lo es en los megalomaniacos de las otras razas."  Adicionalmente el ilustre maestro huanuqueño atribuye, junto con Calancha y Unánue, a este fondo afectivo indígena, la benignidad de la agitación psicomotriz, la rareza de la 'locura furiosa' descrita por diversos observadores en nuestra raza autóctona. (Valdizán H. Paleopsiquiatría del Antiguo Perú. Fondo Editorial UPCH. Lima, 1990).

Ciertamente son temas del máximo interés para nuestra psiquiatría la profundización de estos primigenios apuntes y la descripción meticulosa de la epidemiología y clínica de las enfermedades mentales en nuestra patria, sin ser malamente ajustados a cartabones foráneos y mucho menos sin previo análisis. Rol fundamental allí tiene el Instituto Nacional de Salud Mental y sus trabajos epidemiológicos que luego, sin duda, serán complementados por investigaciones clínicas originales y que irán más allá de la sola asociación estadística en base a criterios del DSM IV o 5.

Mientras tanto, Mama Cora Ocllo, habiendo vertido sus lágrimas todas en las venas de sus hijos, clama a nos que ha llegado el tiempo de enjugarlas.

( R + C ) x L = Depresión

Galatea de las esferas (1952), óleo de Dalí.

No, no es una fórmula matemática artificiosa o apabullante. No. R no es receptor neuronal alguno ni C representa ninguna novedosísima molécula peptídica aislada de secretas neuronas. Es simplemente una ecuación que es expuesta de manera amable y comedida por un psiquiatra en un recomendable artículo que he atesorado hace tiempo entre mis rumas de papeles y deseo hoy traer a colación. La fórmula extendida es así:

(Resentimiento + Culpa) x Lástima =


Depresión

Antes de comentar la fórmula, debo confesar que en verdad me sentí extrañado al escribir los adjetivos 'amable', 'comedido', 'sencillo' en el párrafo anterior: parecía que no hablase de un psiquiatra o de un artículo psiquiátrico. Tal parece que nos hubiésemos condenado arrogantemente los psiquiatras a hablar sólo de aspectos supuestamente 'duros' de la medicina en el sentido de datos objetivos, verificables, indiscutibles; léase sinapsis, cromosomas, neurobiología...  Mucho de engreimiento por el juguete vistoso ahí asoma,  fascinación ante el prestigio de lo sofisticado, "confianza en el anteojo, no en el ojo", como bien decía Vallejo.

Es de ver cómo ante la pregunta inocente del paciente por la causa de su depresión nos socorremos en la serotonina, en los genes, en misteriosos arcanos indescifrables e inaccesibles. 'Mejor no hubiese preguntado', se dirá nuestro paciente. Ay, cuánta necesidad de un explicador para semejantes explicaciones...

Ciertamente lo que el autor del artículo pretende no es una fórmula sino la metáfora de una fórmula, no pretende rigor absoluto ni alude a los cuadros melancólicos severos con claro componente neurobiológico -allí está, saltó otra vez la palabreja-. El colega nos habla de su experiencia cercana y humana, de los casos que más frecuentemente vemos en el quehacer diario -y a los que tantas veces con diligencia digna de mejor causa endilgamos un antidepresivo ipso facto y más nada-, el artículo pretende ser diáfano y didáctico y de hecho que lo logra.

La culpa, el resentimiento, la lástima... vivencias tan autóctonas de la cotidiana vida. Y el artículo en mención se luce en una revista de título inmejorable: Psiquiatría Pública.

Pública. Como debe ser siempre.

Enlace:

- De la Villa JM. Una fórmula psicoterapéutica para la distimia. Psiquiatría Pública 2000; 12: 55-64.

Kokoro no kaze (心の風)

Esta es una interesante historia que nos recuerda lo imprescindible de la perspectiva transcultural dentro de la psiquiatría y además ilustra reiteradamente el rol de los intereses de la industria en la promoción de determinados constructos nosológicos, léase medicalización.

Mientras en la década de 1990 las ventas de medicamentos antidepresivos, encabezados por el Prozac, se disparaban en todo el orbe,  el Japón era uno de los escasos países desarrollados donde así no era; es más, el concepto de depresión -en su grado leve/moderado- no existía siquiera como tal.

En japonés existe el término 'utsubyo' y  solía designar a la depresión honda, melancólica, propia de la psicosis maniacodepresiva: fuera de los círculos psiquiátricos el vocablo era prácticamente desconocido. Los términos existentes en el lenguaje común del pueblo nipón solían referirse a la desazón, la decepción o la elemental y pura tristeza, pero estos sentimientos tenían correlatos de vivencia obviamente distintos en el entorno sociocultural del imperio del sol naciente.

Surgió entonces el neologismo 'Kokoro no kaze'. Aunque la traducción es arriesgada, podría ensayarse su equivalencia como 'resfrío del espíritu'.  La analogía con un resfrío común que ahora se acostumbra a tratar con sintomáticos, es inmediata.

La acelerada occidentalización del colectivista Japón tradicional sin duda ha influido en un trastocamiento de valores y sistemas originales. La filosofía budista solía desincentivar la búsqueda de la felicidad en lo material y propiciaba una aceptación serena de la adversidad. En cambio, ahora saltan a las primeras planas las noticias de suicidios de jóvenes nipones, asfixiados en un medio competitivo, consumista y desvitalizado.

A partir de 1999 se empezaron a comercializar los inhibidores de la recaptación de serotonina en el Japón. En el año 2000 GlaxoSmithKline (GSK) -productor del antidepresivo Paxil-  inició una agresiva campaña de márketing destinada a introducir el concepto novedoso y su inevitable panacea. A fines de ese año, GSK facturó 100 millones de dólares por las ventas de su antidepresivo y para el 2005 dicha suma había sido más que triplicada, con tendencia a seguir ascendiendo. Kokoro no kaze: los espíritus como nunca antes se habían resfriado. Talvez podría decirse en la manera lánguida de un haiku:

¡Oh, Luna! ¡Oh, montañas!

Fijaos cómo yo, de tanto viajar,

he acabado enfermando.

 Santôka.

 Publicidad japonesa de Remerón (Mirtazapina).

Enlaces:

- Did antidepressants depress Japan? por Kathryn Schulz, en The New York Times (22.08.2004).

- Applbaum K, “Educating for Global Mental Health: American Pharmaceutical Companies and the Adoption of SSRIs in Japan,” In A. Petryna, A. Lakoff, & A. Kleinman, (Eds.), Global pharmaceuticals: Ethics, markets, practices. (Duke University Press, 2006). (Descargar pdf)

- Vínculo donde tuvimos noticia y de donde provienen las imágenes: Practice of Madness.

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Kay Redfield Jamison habla sobre su trastorno bipolar

Kay R. Jamison Ph. D. (1946)

Kay Redfield Jamison, a quien citábamos en nuestra anterior entrada, es una connotada psicóloga norteamericana, catedrática de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y autora de varios libros y numerosos artículos científicos. Sus temas de investigación son el suicidio, la depresión, el trastorno bipolar y la creatividad artística; materias todas muy cercanas a su persona no solamente por su vasta erudición profesional sino por padecer ella misma de trastorno bipolar y haber intentado también alguna vez el suicidio.

Fue en las postrimerías de su adolescencia que brotó desaforada su enfermedad mental, con episodios depresivos de apagamiento absoluto y desvitalización raigal entremezclados con temporadas de exaltación maniaca, en que la ira y la euforia se amalgamaban -e inclusive en varias de estas circunstancias llegó a presentar floridos síntomas psicóticos-.

Por cierto, no es debida la nombradía de K. R. Jamison al sólo hecho de haber capeado con brío a la enfermedad que la acongoja. Su vocación de comunicadora -tantas veces olvidada o dejada de lado entre las habilidades de quienes profesamos el cuidado y recuperación de la salud- la llevaron a divulgar, luchando contra el estigma, su propia experiencia de afronte de su enfermedad  en el libro traducido a varias lenguas An Unquiet Mind (1995), cuando ya era una reconocida investigadora y autora en el campo de la salud mental pues había publicado Manic-Depressive Illness en 1990 y Touched with Fire en 1993.

No abundaremos más al respecto pues la misma autora puede describírnoslo con sus propias palabras. Podemos acceder mediante Big Think, un espacio de entrevistas en video a personalidades de los más diversos campos de la cultura y la ciencia, a una entrevista en que Kay Redfield Jamison narra sus vivencias sobre la enfermedad bipolar pero también sobre el duelo -su esposo, el psiquiatra Richard Wyatt, falleció víctima de cáncer hace pocos años- y el suicidio.

Aunque no existen disponibles subtítulos en español, sí es accesible la transcripción del texto de la entrevista en inglés y de allí hemos glosado algunos párrafos:


- ¿Cuándo advirtió Ud. que era maniaco-depresiva?

KRJ: (...) Creo que fue cuando yo tenía 17 años y fui abrumada por una severa depresión de ribetes prácticamente psicóticos, me hallaba desvitalizada y ni siquiera tenía palabras para expresar mi estado. En aquella época la gente no hablaba fácilmente de esos asuntos y obviamente lo usual era que nadie emplease términos como 'enfermedad bipolar' o 'psicosis maniaco-depresiva'. Estaba aterrorizada, no tenía idea de lo que me pasaba y me aterrorizaba también que me volviese a pasar una vez que lo había superado. (...) Cuando me hallaba estudiando en la Universidad de California empece a ver a un psiquiatra, ya había tenido esa intención mientras me hallaba en el college pero no pude soportar la idea y acabé dejándola de lado, mas entonces tuve un episodio maniaco lleno de furia y psicosis con muchos delirios y alucinaciones y ya no lo podía eludir. Esa es la gran ventaja de tener una enfermedad severa como la mía: automáticamente acabas siendo conducida para atención médica. (...) Tuve la suerte de ser atendida por un psiquiatra que fue mi supervisor clínico en la atención de pacientes y que era inteligente, compasivo y empático, pero además conocedor de su campo.

Desde entonces una de las cosas que más enfatizo en mi práctica profesional, como muchos de mis colegas, es que los medicamentos por sí solos no suelen ser suficientes para la mayoría de personas con este problema debido exactamente  a aquello que se planteaba en la pregunta: ¿Cómo es que se percatan las personas de su enfermedad? Esto es imposible si uno no llega a conocerse un poco a sí mismo y a dar un significado a la experiencia de la enfermedad en su propia vida, simbólica y literalmente.


- ¿Cuál es el prejuicio más frecuente acerca del suicidio?

KRJ: Pienso que aún las personas no comprenden cabalmente cuán ligada está a la enfermedad mental el problema del suicidio, particularmente a la depresión y el trastorno bipolar. Existe la costumbre de ver el suicidio como una mera reacción a eventos desagradables en la vida de cada persona, y si nos fijamos, veremos que en la prensa se muestra a alguien tuvo problemas de deudas o rompíó una relación sentimental o perdió su trabajo o cosas semejantes, y se presenta a todo esto como explicación suficiente para el suicidio sin mencionar en parte alguna que en una autopsia psicológica aparecería que esta persona estaba tal vez deprimida desde que tenía 13 años o que abusaba del alcohol o que tenía conductas impulsivas. Es decir, todos aquellos factores que también sabemos que confluyen en el suicidio.


- ¿Fue para Ud. sencillo abrirse y compartir ampliamente sus experiencias?

KRJ: (...) Era frecuente que me preguntase: ¿Cómo es que estoy aquí y hablando sobre todo esto? ¿Cómo podré contar que quise matarme a mí misma? ¿Realmente podré hacerlo?

Y sin embargo al final de la jornada tú sabes que lo hiciste por que a fin de cuentas suponías que podría ayudar a alguien. Será una parte, aunque sea una pequeña pieza en el propósito de ayudar a lograr que la gente se sienta mejor.  Si la gente que ha tenido cáncer de mama puede hablar sobre su enfermedad, ¿porqué la gente que tiene enfermedades mentales no podría hablar sobre su enfermedad mental? Hasta que no seamos capaces de hacer eso, no seremos tratados con el mismo respeto que otras personas portadoras de sus respectivos padecimientos.


- ¿Los antidepresivos se están prescribiendo en exceso?

KRJ: Pienso fundamentalmente dos cosas: la primera, soy una convencida de la necesidad de una sabia y apropiada administración de los medicamentos con razones adecuadas y para los diagnósticos correctos, además del uso de la psicoterapia. La psicoterapia es enormemente trascendente, puede salvar vidas y uno de los aspectos lamentables es que muchas veces las personas pueden pensar que sólo con los medicamentos es ya suficiente. Por otro lado, no me cabe ninguna duda de que hay un exceso de prescripción. Desde una perspectiva de salud pública es un hecho que gran cantidad de personas no reciben atención por sus problemas depresivos, pero también es innegable que en numerosos lugares y estratos socioeconómicos, se medica a las personas por una trivial decepción, una volátil cuita, por algunos días de desgano o porque simplemente hubo una rencilla con la pareja. Eso está pasando y es desconcertante. No podemos estar a favor de semejante práctica así como tampoco es conveniente medicar a personas que atraviesan solamente su etapa duelo por una pérdida. (...)


-¿Cuál es el vínculo entre creatividad y depresión?

KRJ: Es innegable que desde hace miles de años se ha observado que ciertos cuadros depresivos son más frecuentes en personas talentosas, creadoras, artistas, filósofos, inventores. Estudios actuales han mostrado una elevada tasa de prevalencia de cuadros depresivos y bipolares en personas creativas y de genio. (...) Eso no anula el hecho de que estas personas frecuentemente han tenido también vidas miserables y hay que señalar, sobre todo cuando la gente tiende a dar una aureola irreal y romántica a la enfermedad mental, que artistas como Van Gogh y Byron finalmente buscaron algún tipo de ayuda ante semejantes problemas. Ellos vivieron en agonía, con dolor e inenarrable sufrimiento y no es ciertamente romántica una existencia así: basta con leer sus cartas y veremos que lo que describían no era maravilloso para nada. Muchos de estos creadores y artistas se suicidaron y no tiene por qué verse como romántico el sufrir hasta el punto de quitarse la vida a edad tan temprana. Es lo último que se podría desear. (...)

Carátula de 'Una mente inquieta' en traduccíón española (Tusquets).

Enlace:

- Big Think interview with Kay Redfield Jamison.



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Aquel disparo de Hemingway

El viejo Ernest

asentó la frente

contra los cañones

de su escopeta,

cerró los ojos,

vio que un león se acercaba

y disparó.

Francisco Hernández

El viejo 'Papa Hem' en tiempos de africana cacería.

El año próximo habrán transcurrido 50 años del suicidio de Ernest Hemingway (1899-1961), Premio Nobel de Literatura y uno de los escritores más populares del siglo XX.

 

La estirpe de Hemingway, como se sabe, estuvo marcada por intensa propensión suicida: suicida su padre, Clarence (1928); suicidas sus hermanos Ursula (1966) y Leicester (1982) y también su nieta la modelo y actriz Margaux (1996).

 

Kay Redfield Jamison, la autora del best seller Marcados con Fuego - La enfermedad maniaco depresiva y el temperamento artístico, incluye al escritor entre los portadores de este padecimiento llamado hoy trastorno bipolar. Un fragmento tachado de una de las narraciones de Hemingway, es revelador respecto al tema del suicidio: "Mi padre fue un cobarde. Se suicidó sin necesidad. Por lo menos eso fue lo que yo creí. Yo había pasado por todo eso, hasta que lo pude imaginar. Yo sabía lo que era ser cobarde y lo que era dejar de ser cobarde. Pero, en serio, cuando me encontraba en peligro tenía una sensación de limpieza, como la de una ducha. Claro que ahora era fácil porque ya no me importaba lo que sucediera. Sabía que era mejor vivirlo porque con morir ya se ha hecho todo lo que se puede hacer en el trabajo y el goce de la vida hasta que llega ese momento, que reconcilia los dos, lo cual es muy difícil."

 

Pero Hemingway no sólo padeció de trastorno bipolar, un incontenible alcoholismo minó su salud desde muy joven -el alcoholismo y en general el abuso de sustancias es comorbilidad frecuente del trastorno bipolar- y sufrió varios traumatismos encéfalocraneanos a lo largo de su agitada existencia. Todos estos elementos confluyeron en su turbulenta existencia y su trepidante vivir.

 

Chris Martin en Ernest Hemingway: a psychological autopsy of a suicide, narra la infancia del escritor signada por el férreo castigo físico del padre y la severa rigidez actitudinal de la madre. Martin cita las palabras de John Dos Passos respecto a que Hemingway había sido el único hombre para él conocido que realmente odiaba a su madre. De hecho, Ernest culpabilizó a su madre del suicidio de su progenitor. Un aspecto turbador adicional de la infancia de nuestro narrador es que su madre se deleitaba vistiéndolo y aderezándolo como a una niña -incluso más allá del estilo victoriano imperante en la vestimenta infantil-. Posiblemente esto habría influido en la conducta adulta de Hemingway, ávido siempre de situaciones demostrativas de virilidad.

 

 

Ernest cuando era un bebé y su madre lo llamaba 'Dutch Dolly'.

 

En alguna ocasión confesó a la actriz Ava Gardner: "Yo no soy muy creyente en eso del (psico)análisis pero creo que me paso el tiempo cazando animales y peces para no matarme a mí mismo". Sus biógrafos concuerdan en la presencia de rasgos narcisistas y limítrofes en su personalidad: sus relaciones interpersonales tenían como denominador la inestabilidad y los conflictos, se divorció tres veces y se casó cuatro. Se afirma que el engreimiento con su apariencia física lo llevaba a no usar gafas, lo que habría influído en varios accidentes que sufrió. Inclusive preparándose para su muerte decidió colocarse una vestimenta especial y querida que él llamaba sus 'vestiduras imperiales'.

 

 

El viejo Ernie boxeando contra sí mismo.

 

Se pegó un balazo con su escopeta a las 7 de la mañana de un 2 de julio mientras su esposa dormía -la mayoría de suicidios son en horas de la mañana, influjo del llamado 'polo matutino', periodo de mayor malestar y desplome anímico al comenzar el día-. Desde 1960 había estado en tratamiento, incluso electroconvulsivo, y luego de una primera hospitalización se había recuperado lo suficiente para culminar 'París era una fiesta', novela que se publicaría póstumamente. Pocos días antes de su suicidio había salido de alta nuevamente -periodo de alto riesgo suicida, paradójicamente- y en el lugar donde se detuvieron a almorzar con su esposa le mencionó que el dueño y los mozos del restaurante eran todos agentes del FBI que lo estaban persiguiendo: su depresión psicótica no había realmente cedido y lo condujo postreramente a su aciago final.

 

Aunque su obra consagratoria es la narrativa, Hemingway pergeñó también versos. He aquí algunos de ellos, ásperos y directos, fieles al estilo de su creador (la traducción es de Amalia Gullón):

   

I

La noche se acerca entre suaves y somnolientas plumas

oscureciendo el día

acariciando el brillo perlado

moldeando el barro

antes de que adquiera la dureza final

exigiendo que nos quedemos.

II

Hemos pensado los pensamientos más largos

y elegido los caminos más cortos.

Hemos danzado ritmos endemoniados,

temblando al regresar a casa para rezar;

para servir a un amo en la noche,

y a otro en el día.

III

Sé que los monjes se masturban en la noche,

que los gatos caseros se retuercen,

que algunas muchachas muerden;

sin embargo

¿qué podría hacer

para cambiar las cosas?

IV

El deseo y

las dulces y afiladas penas

y las superficiales heridas

que fuiste tú,

se han convertido en una triste oscuridad.

Viene la noche con su rictus

a yacer conmigo

una torpe, fría y rígida bayoneta

sobre mi alma iluminada, palpitante.

y V

El Señor es mi pastor, no

le necesitaré demasiado tiempo.

A Hemingway le debemos una luminosa obra, intensa y humana. Pese a la enfermedades que lo agobiaron pudo construir su legado y sobrevivir a su muerte. Se le podrían aplicar precisamente aquellas palabras de su obra 'El viejo y el mar', aquella inmensa parábola de la lucha del hombre ante su destino y la adversidad: "Pero el hombre no está hecho para la derrota. (...) Un hombre puede ser destruído pero no derrotado."

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Con un saludo a nuestro apreciado amigo y colega José Manuel Brea y su blog Medicina y Melodía, cuya entrada sobre el suicidio inspiró esta discreta remembranza de uno de nuestros escritores favoritos.

ENLACES:

- Archivo Hemingway en JFKlibrary (de allí hemos tomado todas las imágenes).

- The Ernest Hemingway Foundation.