martes, 16 de julio de 2013

"Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..."







Cada vez hay más evidencias de que espetar a la persona que padece esquizofrenia y a su familia el ucase tan acostumbrado: "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida", no es tan cierto, para no hablar de la necesidad o pertinencia de semejante aserto, así de fatídico . 

Y repetimos tanto y repetimos siempre:  "Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..." sin haber revisado exhaustivamente la alegada evidencia sobre la necesidad de que todas las personas con diagnóstico de esquizofrenia deban recibir antipsicóticos eternamente, pero, por si fuera poco, ni siquiera nos hemos preguntado cuán útil puede resultar una frase que suena así de desesperanzadora y cruda para el propósito que deseamos, es decir, para que nuestro paciente cumpla adecuadamente la prescripción.

Y es igualmente frecuente que luego de espetar la antedicha frase, la acompañemos con el supuesto consuelo de que así deben hacer también los diabéticos y los hipertensos... como si cupiese pie de comparación plena entre dichos problemas de salud (lo primero que pudiera pensarse es que muchos diabéticos y muchos hipertensos se cuidan solamente con dieta y sin medicamentos, con la lógica interrogante consecuente: "y para la esquizofrenia, ¿sólo pastillas?").

A mis colegas residentes cuando les escucho dar semejante consejo "psicoeducativo", les comento que a priori, dicho aserto es falso pues implica que uno puede vaticinar lo que sucederá en el futuro: pero es obvio que no podemos hacerlo, a lo mejor en unos años se diseñará un fármaco que "curará" la esquizofrenia (cosa que no parece ser sencillo ni interesar demasiado a la industria farmacéutica, por ahora), pero, vamos... por solamente esa posibilidad, ya sería falsa ahora su afirmación, y desde luego la esquizofrenia no depende sólo de neurotrasmisores y por tanto tampoco su tratamiento. Mas adicionalmente aquella frase, tan reveladora de un omnisciente supuesto poder psiquiátrico capaz de determinar el futuro de una persona, es ciega en su arrogancia pues ignora la capacidad de recuperación, la parte más favorable de los cursos diversos de las personas con esquizofrenia y la creciente evidencia actual que tiene en cuenta, cada vez más, los factores de buen pronóstico para la persona (como el ajuste y adaptación premórbida, el grado de resiliencia, las capacidades neurocognitivas, la tolerancia al estrés, el soporte familair), y no solamente de pronóstico para la enfermedad (además de balancear ello contra los efectos adversos del uso permanente de diversos antipsicóticos).

Y debe resaltarse que la mayoría de referencias bibliográficas que empleamos proviene de estudios implementados en países desarrollados mientras que la esquizofrenia presenta claramente un mejor pronóstico en quienes la padecen en países en vías de desarrollo y con amplia población rural, como nuestro Perú, sin embargo, nosotros seguimos repitiendo a rajatabla aquello de "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida, toooooda la vida..."

Un reciente editorial del British Journal of Psychiatry incluso introduce una perspectiva que puede parecernos sorprendente y traída de los cabellos para quienes estamos acostumbrados a traer y llevar de los cabellos ajenos sin ser cuestionados: "It may be time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the first line of treatment for people with psychosis;" (Va a ser tiempo de replantear el paradigma de que los antipsicóticos deben ser siempre la primera línea de tratamiento para las personas con psicosis). 

¿Quiénes son las personas con esquizofrenia que habitualmente vemos los médicos en los hospitales, en las emergencias, en los pabellones de internamiento? Usualmente aquellos que recaen "por no cumplir" con su tratamiento. Pero los psiquiatras usualmente no comparamos a este grupo con aquellos que recaen pese a ser "cumplidores" de su prescripción o que, aún siguiéndola, se mantienen psicóticos crónicamente. Y más importante todavía: en nuestro diario quehacer los psiquiatras no llegamos a tener contacto con aquellas personas que que se han recuperado de su esquizofrenia sin medicación y sin psiquiatras, por pocos o muchos que puedan ser.

Entonces, ¿cómo podemos ir por ahí conjurando a las personas que diagnosticamos y atendemos por problemas relacionados a la esquizofrenia con esa frase ominosa y aplastante pronunciada desde lo más alto de nuestro frío pedestal?







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ENLACES:



Harrow M, Jobe TH. Does Long-term treatment of Schizophrenia With Antipsychotic Medications Facilitate Recovery? Schizophr Bull. 2013; first published online March 19, 2013 doi:10.1093/schbul/sbt034

- Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological Medicine. 2012; 42:  2145–2155.

- Morrison AP, Hutton P, Shiers D, Turkington D. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Br J Psychiatry. 2012; 201: 83–84.




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10 comentarios:

Félix dijo...

Muy interesante, amigo Lizardo, como de costumbre.

Ya te habrás dado cuenta que comento principalmente cuando sacas a colación las dudas sobre el paradigma de psicopatología y psicofarmacología imperante, así que no es difícil que deduzcas cuales son mis inquietudes.

Actualmente estoy terminando de redactar un ensayo sobre la falta de conciencia de déficit en daño cerebral (para finalizar un máster en neuropsicología clínica, ya me tocaba reciclarme un poco) y me planteo hasta que punto la negación de enfermedad, hasta donde sé muy común en esquizofrénicos, no será uno de los pilares fundamentales sobre los que se erigen sus dificultades para mejorar en su condición.

Por motivos claros, estoy más orientado al daño cerebral, no he podido profundizar en este área y sólo lo he mirado como algo secundario. Hay que enfocarse en algo o nos perdemos por el camino, ¿no crees? Pero me interesa sobremanera el tema de la esquizofrenia (sea lo que sea).

¿Qué opinas sobre esto? ¿Se suele trabajar la falta de conciencia de déficit en esquizofrénicos? ¿Cómo?

Un saludo cordial desde España.

http://datoblandoneurona.wordpress.com/

JESÚS CASTRO RODRÍGUEZ dijo...

Pues porque por encima de todo, lamentablemente, el asunto gira en torno a las emociones del propio profesional. La prescripción en realidad es útil fundamentalmente para la tranquilidad del mismo.
Saludos.

Lizardo Cruzado dijo...

Hola Félix:
Efectivamente, el insight de las personas con esquizofrenia no depende, contra lo que pudiera creerse, de la actividad de sus delirios o alucinaciones, pues al desaparecer éstos, hay pacientes que fácilmente logran insight y otros no. Más aún, a veces el insight es segmentario: la persona con esquizofrenia puede criticar sus alucinaciones pero no sus delirios o viceversa. El insight viene a depender de funciones complejas asentadas en áreas frontales y su recuperación depende, más que sólo de fármacos, de componentes psicoterapéuticos individuales y grupales, además de rehabilitación. Ciertamente la carencia de insight (que es más que la sola "conciencia de enfermedad") juega un rol negativo en el pronóstico de las personas con este problema de salud.
No está demás de mencionar cuán importante es la "conciencia de enfermedad" en los familiares de la persona afectada.
Saludo tus intereses, que son mutuos, y agradezco tu amable comentario.

Lizardo Cruzado dijo...

Hola Jesús, gracias por tu visita:
Sin duda que en la interacción del médico con la persona que lo consulta, las emociones del médico, incluyendo su ansiedad, juegan un rol trascendental. En algunos casos puede ser "por encima de todo", en otros, probablemente hayan otros factores que den cuenta en mayor medida de las costumbres de prescripción y sobre todo de frases ominosas como la que aparece en el título de la entrada.
Un muy cordial saludo.

José Manuel Brea dijo...

Se ha instaurado en todos los ámbitos del ejercicio médico el tremendismo, la inflexibilidad y el dogmatismo, amparados en la incomunicación (y supongo que también en la deficiente introspección). Tanto que, uno desearía, amigo Lizardo, retroceder en el túnel del tiempo y, paradójicamente, avanzar hacia el progreso.
Un veraniego saludo desde esta parte.

Lizardo Cruzado dijo...

Mi idea al redactar el post iba en buena cuenta en el tenor de lo que tú manifiestas, José Manuel, en deplorar ese dogmatismo insulso, tiránico y cerrado que se deja traslucir en expresiones así descorazonadoras, improductivas y carentes de una valoración integral y empática de las posibilidades humanas del ser sufriente que atendemos. Qué bueno que esa intención de mi post haya sido captada, amigo mío. Un cordial saludo y gracias por tu visita.

Martin Arevalo Flores dijo...

Estimado Lizardo, efectivamente es frecuente decirle al paciente o a sus familiares acerca del tratamiento de por vida. Desde los años de residentado, había libros que señalaban que ante un primer episodio psicótico el tratamiento era limitado, sin embargo nunca he visto que alguien proceda a suspender un antipsicótico, quizás porque los síntomas positivos ya no son un problema, pero hay evidencia de cierto deterioro (a pesar que los antipsicóticos actuales no parecen ser tan efectivos en estos síntomas), otras veces simplemente "no se quiere correr el riesgo". En el libro Rehabilitación psiquiátrica de Gabay y Fernandez (2011) hay un capítulo de revisión de estudios sobre el tiempo de tratamiento y los resultados son variados, no encontrándose un perfil de paciente al que se pueda suspender el tratamiento al cabo de un tiempo.
Hemos podido conversar de pacientes que tienen un episodio y que se resuelve sin necesitar tratamiento de por vida. El problema es que nos ceñimos a ver a los pacientes que llegan a la consulta, alguna vez leí un artículo alemán que hacía un seguimiento de pacientes que tenían un episodio psicótico y se les diagnosticaba de esquizofrenia. No sé de estudios similares en nuestro continente.
Finalmente, siguiendo el deseo de romper con ese dogmatismo hace poco vi a una paciente que me confesó que había dejado de tomar la medicación por casi un año y estaba bastante bien. Quedamos en que tomaría una dosis mínima y si todo seguía bien se le retiraría la medicación para hacerle un seguimiento posterior, lamentablemente en la cita posterior me comentó algunos síntomas por lo que había ido por iniciativa propia a la emergencia del INSM donde le subieron la dosis y ya estaba mejor.
En emergencia tienes la posibilidad de hacer seguimiento al cabo de algunos años, ojalá te animes y si quieres armamos un equipo de investigación. Un abrazo.

Lizardo Cruzado dijo...

Hola Martín:
Qué gusto saludarte por este medio, gracias por tus comentarios. Por supuesto se trata de una decisión personalizada e individualizada con cada usuario y en las referencias que incluyo en mi breve entrada se señalan varios criterios sugerentes apuntando a la duración y suspensión probable del tratamiento antipsicótico. De hecho, como comentaba José Manuel en un comentario anterior, mi entrada señala la faceta de la pragmática del lenguaje por cuanto decir "Ud. va a tomas pastillas toda la vida" puede ser dicho de maneras muy diferentes y lograr muy distintos resultados, claro está. Otro concepto operativo que no anoté fue el de "recuperación" en vez de la inapropiada "curación" para en función de mejores y pertinentes metas en la evolución del usuario con esquizofrenia, planificar la amplitud de su farmacoterapia, pero será pretexto para otra entrada.
Gracias por tu invitación, estimado Martín: ¡será motivo!
Un cordial saludo.

Anónimo dijo...

Lizardo quite los puñeteros codigos para comentar, no son necesarios tendrá mas audiencia.

Lizardo Cruzado dijo...

Hecho, estimado anónimo, sucede que en una época era copioso el spam. Saludos.