miércoles, 24 de marzo de 2010

Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?







"Los psiquiatras usualmente han enfrentado un déficit de aprobación pública. En la medida en que la confianza de la población en la industria farmacéutica se ha ido a pique, la cercana relación entre los psiquiatras líderes de opinión y la industria farmacéutica, alguna vez prestigioso signo del progreso de la profesión, es ahora vista como muestra de corrupta influencia."

"Las investigaciones derivadas de estos alegatos han producido ya consecuencias importantes: disposiciones para restricción de ingresos monetarios externos, retiro de auspicios dados por el Instituto Nacional de Salud Mental y hasta la renuncia del jefe de un renombrado departamento universitario de psiquiatría. (...) Pero uno de los mayores efectos de estos escándalos ha sido el planteamiento de una difícil y aún no respondida interrogante acerca de la integridad de los psiquiatras. (...)"

"Debido a que el auspicio económico de la industria farmacéutica a departamentos académicos, científicos individuales y psiquiatras líderes de opinión, evaluado en diversas encuestas efectuadas al respecto, es amplio y diverso, no parece sencillo determinar si los psiquiatras reciben más dinero o revelan menos sus conflictos de interés que colegas de otras especialidades, pero lo que queda muy claro es que la cantidad de dinero suministrado por la industria a la psiquiatría académica es notable."

"Como una cuestión final, dejando aparte la magnitud de los aportes económicos revelados o secretos: ¿es la psiquiatría una actividad sesgada por la industria farmacéutica? Ciertamente los tratamientos psiquiátricos han devenido mayoritariamente en psicofarmacológicos, siendo los antipsicóticos y los antidepresivos dos de los cinco grupos farmacológicos más vendidos en los Estados Unidos con ventas de más de 25 billones de dólares entre ambos -datos de 2008-. Aunque diversos estudios a gran escala han demostrado efectividad equivalente de medicamentos menos recientes y ya sin patente (genéricos) entre los antipsicóticos y los antidepresivos, son los medicamentos más recientes y más caros los que señorean las prescripciones y, claro está, las ventas. Mas amén del evidente éxito de marketing de ciertos productos, lo que es tal vez más preocupante es el negligente abandono de intervenciones no farmacológicas efectivas, tales como la terapia cognitivo conductual para problemas de ansiedad y depresión o potentes intervenciones psicosociales para la esquizofrenia. Numerosos estudios han demostrado la efectividad de tales intervenciones y su uso ha sido recomendado en múltiples guías de práctica clínica pero siguen siendo mayoritariamente dejadas de lado."

"El sesgo en las prácticas de prescripción y la abrumadora preferencia por las intervenciones farmacológicas no son privativas de la psiquiatría, desde luego, pero ello no atenúa en ningún modo la gravedad del problema en el campo de la psiquiatría. El énfasis en los conflictos financieros relacionados con nuestra profesión es una oportunidad valiosa para liderar el replanteamiento de estándares nuevos acerca de la relación entre la industria y todas las especialidades médicas. (...) Se impone desarrollar entonces una cultura de la transparencia acerca de las relaciones de la psiquiatría con la industria farmacéutica y una clara delimitación de las actividades académicas y clínicas respecto a las de mero marketing y propaganda."

" (...) La mayor amenaza a una prometedora era en la salud pública donde puedan obtenerse inéditos logros a partir de una relación ética y fructífera entra la academia, la industria y la asistencia, está conformada por la arrogante actitud que quiere aferrarse al statu quo: aquel donde los psiquiatras son vistos como la primordial fuente del problema antes que como líderes en la búsqueda de soluciones a los conflictos monetarios de interés."


Son fragmentos traducidos de Psychiatrists’ Relationships With Pharmaceutical Companies: Part of the Problem or Part of the Solution?, comentario de autoría de Thomas R. Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, y aparecido en el más reciente número del Journal of the American Medical Association (JAMA).

Aunque la referencia es foránea el problema es global. No deja de ser curioso: el centro en el Perú donde laboro tiene un nombre equivalente al National Institute of Mental Health de Norteamérica pero a través de la ventana, al costado del monitor, aprecio las moradas precarias de habitantes en el cono norte de Lima, amontonadas sobre lomas desérticas y arenales sin espejismos. No es un apunte paisajístico: vergonzosamente muchos de estos habitantes cuando acuden por atención psiquiátrica a algunos hospitales públicos de varias zonas pauperizadas de la capital -tan lejos en todo de Estados Unidos- reciben recetas de antipsicóticos y antidepresivos de marca, con nombre original, ni siquiera con el nombre genérico como la ley peruana exige, digamos Seroquel (R), Abilify (R), Cymbalta (R), Zyprexa (R) u otros 'alternativos', y cuyo costo excede incluso a los ingresos mensuales familiares: es decir, gente que tendría que dejar de comer para adquirir tales prescripciones.

Me consta porque trabajo en la emergencia del hospital psiquiátrico que sirve al cono norte de Lima y veo repetidas veces llegar aquí  no atildados señorones atendidos en consultas privadas de barrios pudientes, sino gente humildísima, con recetas de establecimientos públicos como las que describo, y cuyos enfermos han recaído en la depresión o la psicosis porque sólo les pudieron comprar cuatro o cinco tabletas de esas carísimas medicinas, habiendo productos efectivos y a su alcance pero que el psiquiatra no quiso prescribir.

Entonces no es una distante vocecilla en inglés que podríamos desatender la de Thomas Insel cuando habla de sesgos en la prescripción. No nos salva acusar al estado por los leoninos impuestos sobre los fármacos ante los flagrantes  casos que evoco: gente de a pie que empeña o vende sus escasas propiedades para comprar un mes de Seroquel (R) más Zoloft (R) con la yapa de su Valnoc (R), por ejemplo, con la ilusa creencia de que un 'buen fármaco de marca' será mejor para su enfermo, mientras el colega prescriptor calla que no se trata de un antibiótico que recibiría por una semana y punto, sino de un antidepresivo que recibirá por meses o un antipsicótico que recibirá por años, cuando ya el familiar del paciente no pueda empeñar ni vender nada excepto quizás su alma.

El corolario es inelegante pero inevitable: ¿dónde tienen el alma estos colegas?

Y penosísimamente luego nos sorprendemos de la mala imagen de la 'Orden Médica' -ok: justos x pecadores, touché-.

El reto está planteado: somos parte del problema, ¿queremos -podemos- ser parte de la solución?




ENLACE:

- Incluído por Insel en la bibliografía: Cosgrove L, Bursztajn HJ, Krimsky S, Anaya M, Walker J. Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s Clinical Practice Guidelines.Psychother Psychosom. 2009; 78(4): 228-232.

- García-Valdecasas J, Vispe A, Tobías C, Hernández M. De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2009; vol. XXIX, n.º 104, pp. 405-421. (Enjundioso y polémico artículo cuya noticia debemos al amigo psicólogo Jesús Castro, desde Islas Canarias).

- El affaire del jefe de departamento universitario de psiquiatría que debió dejar su cargo y al que alude Insel.

'Top US psychiatrist calls for ethics cleanup', En Associated Press (AP).

- Dr. Tom Insel, NIMH Chief, scolds Psychiatry. Comentario desde el Blog de Daniel Carlat.


11 comentarios:

José Manuel Brea dijo...

La ética profesional ha de marcar los límites entre intereses y servicio público, separando lo útil de lo meramente comercial y sopesando cada actuación. Es el freno necesario para quienes se sienten deudores de una formación que la industria les auspicia. Casualmente, admirado y querido Lizardo, estaba trabajando en una entrada que iba por la misma senda bioética. ¿Telepatía transoceánica?... Un abrazo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Lizardo, solo ustedes tienen el poder de solucionar esto. Por tanto son ustedes, al tener el poder, los que tienen la responsabilidad. ¿Cuantos psiquiatras conoce que escriban un blog como usted?¿cuantos psicologos?¿y de esos, cuantos discrepan de las "historias" oficiales?¿cuantos de esos que escriben se limitan al "mas de los mismo", a las descripción del caso y la "farmacia" aplicada?¿cuantos contestan aplicadamente a cada mensaje crítico o no de sus lectores?. Yo conozco pocos. Y no creo que sea por no saber utilizar la red, faltaría mas. Creo que es miedo, y absoluto desinterés.
Hace falta amar mucho una profesión, para por ejemplo, hacer lo que hace usted. NO recuerdo ni un solo mensaje sin respuesta, incluso a los mas impertinentes (de algunos (muy pocos, espero...) he sido yo responsable). Eso denota una actitud y un respeto a las personas, a cada una de ellas. Y esa es la esencia del mal de la profesión, que no se atiende ni SE RESPETA a las personas.
Echo en falta gente con la que compartir conocimiento y con la que discutir, porque eso no se hace habitualmente. Y en un área donde, estarás conmigo, TODO es discutible.
Esa billonada, dá para corromper a mucha gente, activa y pasivamente. Y lo hace. Y cada uno en sus despachos es responsable de ello.
En mi caso, tengo la suerte de poder decir libremente lo que pienso, y cuando me han llamado para hablar de determinados temas en los medios de comunicación lo he hecho abiertamente. He hablado de los DSM, de la TDH, de la ludopatía, en los mismos términos que en mi blog, desde luego, no de la misma forma. En algunos casos he mandado a freir puñetas (no he hecho la entrevista) al peridista porque ha pretendido que hable en terminos alarmistas de cosas que en absoluto lo merecen, pero ya se sabe, estos viven de dar malas noticias y un mensaje que tranquilice no vende. Resultado: unos pocos agradecimientos, pero pérdida importante de "amigos", y ya se encarga otro mas "correcto" de hablar. Sospecho que esto irá cambiando poco a poco, si volvemos a la senda de la honestidad, y de amar realmente lo que hacemos. Eso ocurrirá entre otras cosas cuando la gente deje de dedicarse a determinadas profesiones solo por el prestigio y el dinero, mediatizados fundamentalmente por los padres, y el entorno. He trabajado trece años en una clínica, y algunos de los médicos con los que trabajaba eran Cubanos, así que eran mas reticentes a medicar, algunos mandaban a la gente para casa sin medicación (un resfriado, o un dolor de cabeza). Eran tachados de malos médicos, porque no medicaban.
Desde luego este lio hay que arreglarlo al estilo Goicoechea, con mucha pedagogía.
Saludos y gracias por la entrada, otra que he disfrutado.

Lizardo Cruzado dijo...

No estoy seguro si la telepatía, querido José Manuel, pero sí la amistad es transoceánica y asi debiera ser también, amplia e irrestricta, la conducta ética. Un abrazo y gracias por tu comentario.

Lizardo Cruzado dijo...

Amigo Jesús:
De mí se decirle que valoro su sinceridad sin tapujos y por las veces que hemos intercambiado opiniones por este medio he aprendido a apreciar su anhelo de claridad que nunca es impertinente, que no puede serlo, sino para aquellos a quienes a veces nos gana la displicencia y el conformismo: es decir el statu quo del que habla Insel, porque esto ciertamente es más fácil, porque la inercia es más cómoda.
Agradezco sus palabras y concuerdo en que hay una necesidad muy grande de comunicación y claridad por parte de la gente que los profesionales de salud desatendemos tantas veces, orondos en nuestras torres de marfil decimonónico: cada día tienen que haber más excepciones a dicho exilio como el ejemplo brillante que menciona Ud. del Dr. Goicoechea.
Y ciertamente el respeto es algo que hemos perdido, pero no en la dimensión de la mera cortesía, sino en la profundidad de la empatía, de la condolencia, de la comprensión y acercamiento al otro, inclusive y más aún en la controversia y en la polémica.
Resalto lo que Ud. mencionó alguna vez aquí: no basta con saberse poseedor de una postura: en los tiempos que corren es imperativo un mínimo de activismo, qué mínimo, un máximo de ello, una vocación contra la molicie, una voluntad de no perder la capacidad de indignarse, la entereza y longanimidad de asumir la responsabilidad que nos cabe como en este tema de la profesión psiquiátrica y en general, de la salud mental
Yo valoro eso de Ud., Jesús, y se lo agradezco.
Un abrazo.

Francisco Doña dijo...

Estimado Lizardo:
Acabo de conocer su blog a través de "Medicina y Melodía", de nuestro común amigo (en este curioso mundo "blogosférico" en el que nos hallamos) y tengo que decirle que me ha impresionado. ¡Es MAGNÍFICO!
En mis tiempos de estudiante anduve "enamoriscado" de la Psiquiatría, y, aunque por circunstancias de la vida no llegamos a "consumar", el primer amor no se olvida.
Será un placer para mí, a partir de ahora, visitarle con frecuencia.
Desde Jerez (España) reciba mi más cordial saludo.

Lizardo Cruzado dijo...

Agradezco vivamente sus palabras, Dr. Doña. Me abochorna su halagüeño concepto de mi bitácora humildemente forjada para los amigos, entre quienes ruego pueda yo a Ud. enumerarlo desde ahora.
Reciba de mi parte un muy fraterno saludo.

sin pepas... dijo...

discrepo con tu comentario jesús, pero es porque no sabes la cantidad de comentarios que lizardo sensura a sin pepas, sin motivo ni razón que lo ampare, snif

Lizardo Cruzado dijo...

Los textos con agravios a otros comentaristas no son bienvenidos. Gracias.

sin pepas... dijo...

pero seguramente no te refieres a mí con eso de agravio a otros comentaristas, ¿verdad? porque yo jamás hago eso ni lo volveré a hacer

Tony Chávez Uceda dijo...

No solo el problema toca el ámbito de la psiquiatría, y para muestra algunos botones...

"Bueno tigre, indícale su Supracalm y su Cloromicetyn para le alta..." (Maestro de ginecología del HBT dando instrucciones al interno para la recetas de un alta por cesárea.)

"Doctor, recuerde que en el seguro las medicinas no funcionan bien, si quiere el mejor efecto analgésico post operatorio, su mejor amigo es Hanalgeze" (Visitadora médica de Abefe a un R2 de cirugía.)

"...Por qué no probamos mejor una combinación de Fortaz con Aztreonam..." (Dios Olímpico de UCI divagando mentalmente ante un colega.)

"... Doctor, recuerde que si necesita recetar algo "de la calle", no importa, nosotros lo compramos". (Familiar de un paciente internado en EsSALUD a un interno de piso de medicina).

Con estos argumentos, me permito discrepar con Jesús Castro, en el sentido de tener el "poder". Tenemos la opción de recuperar el "poder" y colocar los puntos sobre las íes. Tenemos la opción de popularizar las buenas prácticas médicas, para tener el poder de curar mejor a nuestros pacientes. Es decir, tenemos que elegir primero, y luego el poder será instrumento.

Actualmente la práctica médica está muy infectada del márketing farmacológico. El poder que tenemos no lo es tanto, estimado señor. Poco a poco debemos recuperar ese poder, ya que nosotros no estamos al servicio del comercio de fármacos, pero en gran parte ya les damos un "service extraoficial".

(Nota a parte: el hecho de recetar siempre en genéricos, no me permite exhimirme de esta responsabilidad, y reconocer a viva voz que pude haber hecho más, pero aun puedo hacer más de ahora en adelante.)

Lizardo Cruzado dijo...

De acuerdo, Tony, del modo en que sea concebida la idea, tenemos una asignatura pendiente cualesquiera sea el campo de la medicina en que ejerzamos. Gracias por tus vívidos ejemplos. Un abrazo.