Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura.

El abuso de fármacos anticolinérgicos es un problema que ocasionalmente se ha reportado en la literatura médica aunque su frecuencia puede ser mayor a lo considerado usualmente. Sobre todo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, donde se indica medicamentos anticolinérgicos para contrarrestar los síntomas extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos, es donde se detectan la mayoría de casos. Entre los efectos reforzadores del consumo de anticolinérgicos se han señalado: sentimiento de euforia, desinhibición, sensación de energía incrementada, hiperactividad, hiperestesia táctil, visual y auditiva y obnubilación sensorial placentera; a mayores dosis se reportan alucinaciones y delirium. En esta ocasión reportamos cuatro casos de pacientes con esquizofrenia que abusaban de anticolinérgicos y revisamos la literatura pertinente. 

El uso excesivo de anticolinérgicos por pacientes con esquizofrenia ha sido atribuido a su intento de controlar síntomas depresivos o negativos o la disforia inducida por antipsicóticos sin embargo no hay usualmente correlación entre el uso de antipsicóticos y el abuso de anticolinérgicos; por tanto, es menester considerar el potencial de abuso de los anticolinérgicos. El tema de la prescripción de anticolinérgicos adunado a los antipsicóticos ha sido tema de extensa polémica: el consenso de la Organización Mundial de la Salud ha desaconsejado el uso profiláctico de anticolinérgicos en pacientes usuarios de antipsicóticos y, en todo caso, sugiere su temprana descontinuación por el aumento de riesgo de desarrollar discinesia tardía, por los efectos deletéreos periféricos y centrales de los anticolinérgicos, además del riesgo de abuso de estos fármacos. Se ha verificado la excesiva prescripción de medicamentos antiparkinsonianos en pacientes con esquizofrenia, inclusive en usuarios de antipsicóticos atípicos. Aunque no hay evidencia concluyente de que esto conlleve a situaciones de abuso, se podría presumir algún incremento del riesgo:

¿Cuándo sospechar el abuso de fármacos anticolinérgicos? Se sugiere que en cualquier caso de nuevas manifestaciones psicóticas o afectivas acompañadas de síntomas o signos de síndrome anticolinérgico, asimismo en aquellos pacientes que demandan incremento de dosis del anticolinérgico sin razones obvias, que magnifican sus quejas por molestias extrapiramidales sin hallazgos en el examen físico o por la desembozada simulación de distonías en la atención de emergencia. La negativa a que se aminore o descontinúe el anticolinérgico es una señal de advertencia acerca de probable abuso pero no lo constituye de por sí. Cabe recordar que algunos pacientes pueden experimentar euforia sin requerir dosis de anticolinérgicos que parezcan excesivas. Inclusive se han descrito dos patrones de abuso de anticolinérgicos: ingesta aguda de altas dosis para inducir euforia y alucinaciones o ingesta crónica con dosis regulares para lograr efectos discretamente elevadores del ánimo o evitar síntomas de abstinencia.

Este breve reporte de caso se advierte y propone revisar la indiscriminada prescripción de fármacos anticolinérgicos a los usuarios de antipsicóticos de modo tal que el riesgo de abuso se detecte tempranamente.

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ENLACE:

Cortez-Vergara C, Núñez-Moscoso P, Cruzado L. Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura. Rev Neuropsiquiatr 2012; 75: 139-144.


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- "Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..."

- Refranes con efecto "antidepresivo"

Extraña transfusión de estupefaciente sangre

Aunque no es una práctica extendida, se ha reportado la conducta  de compartir jeringas no sólo para la administración intravenosa de drogas en grupos humanos de paupérrimo nivel económico y educativo en el África, sino además casos en que se llega a compartir un poquitín de sangre conteniendo el estupefaciente, sobre todo derivados opioides como la heroína.

Denominada "flashblood" o "flushblood", la práctica difícilmente permite el logro de niveles plasmáticos efectivos de la droga siendo tan poca la cantidad transfundida. Empero, los riesgos son inmensos en cuanto a mayor posibilidad de contagio de enfermedades como el SIDA.

Según los investigadores que reportaron el hallazgo, la práctica tendría lugar sobre todo entre prostitutas, donde una 'apoya' a otra que no ha conseguido suficiente dinero para su provisión de heroína, tratando de paliar de este inusitado modo los síntomas de abstinencia que, como sabemos, son sumamente intensos en los usuarios de opiáceos -de cualquier forma, la exigua cantidad podría solamente beneficiar a su receptor mediante un efecto placebo-.

En nuestro medio, afortunadamente el uso ilegal de drogas opioides es muy bajo. Las estadísticas nacionales más autorizadas como las de CEDRO, mencionan en tal rubro una prevalencia menor al 0,1%. Inclusive el uso de medicamentos opiáceos es sumamente bajo aún para indicaciones pertinentes como el control de dolores neoplásicos (lamentablemente por temor y confusión, entre los prescriptores, de la dependencia física con la adicción plena).

No podemos culminar esta nota sin resaltar la presencia del vocablo 'kete' en el reporte inglés como término empleado en el África para designar el pequeño envoltorio (y la cantidad allí contenida) de la sustancia psicoactiva. Sorprendente porque en partes varias de Latinoamérica, incluyendo el Perú, también se usa el vocablo 'kete' con ese fin. Desconocemos la etimología y el cómo de la mundialización del término.

ENLACES:

- McCurdy SA,Williams ML, Kilonzo GP. New injecting practice increases HIV risk among drug users in Tanzania. [letter] BMJ 2005; 331:778.

- La noticia en el New York Times (12.07.2010).

Chamico & Floripondio & Burundanga

"Songo le dio a borondongo

borondongo le dio a bernabé

bernabé le pegó a muchilanga le echó a burundanga

les hinchan los pies."

'Burundanga', tema de Celia Cruz.

Inflorescencia y hojas de Datura sp. ('Chamico')

Inflorescencia y hojas de Brugmansia sp. ('Floripondio')

Vaughan Bell, desde Colombia, nos hace nuevamente recordar un elemento de nuestra cotidianeidad, en este caso de nuestra medicina popular: el 'chamico' y el 'floripondio'; especies ambas que forman parte de la flora de varias zonas de la costa y sierra del Perú.

Suele afirmarse en nuestra patria que la infusión de estas plantas se usa  para doblegar la voluntad de las personas, sobre todo de los maridos cerriles y chúcaros: al menos eso escuchaba decir de un tío mío quien supuestamente habría recibido los beneficios -o maleficios- de tales brebajes por parte de su sufrida consorte. He preferido, sabiamente, no intentar el reporte de dicho caso.

El chamico (Datura sp.) y el floripondio (Brugmansia sp.)  son especies relacionadas, siendo la segunda más elevada y frondosa, casi un arbolillo, mientras que la primera es un arbusto silvestre y achaparrado. Ambas flores son de forma acampanada ('trompeta del diablo') pero mientras que las del floripondio son colgantes como campánulas, las del chamico no. Éste último tiene un fruto leñoso y cubierto de espinas también llamado 'manzana del diablo' que el floripondio no ostenta.

El principal componente psicoactivo que se halla en los preparados de estas plantas es la escopolamina, una molécula con actividad anticolinérgica prominente, que sería responsable de alteraciones de la memoria y del estado de conciencia, principalmente. De hecho, a las dosis convenientes, la escopolamina tiene usos médicos como antiespamódico y midriático.

No se sabe con certeza cómo vino a llamarse 'burundanga' a uno de los preparados herbales con esta actividad anticolinérgica. Periódicamente aparecen en nuestra prensa noticias sobre personas asaltadas merced al uso de este brebaje -incluso llegó a decirse que la droga era arrojada al rostro para que fuese inhalada lo que, por una cuestión de concentraciones efectivas parece improbable-: como resultado de ello la víctima supuestamente no recordaría luego nada o sólo borrosamente el episodio aunque  la más llamativa alteración es que la voluntad del intoxicado quedaría abolida al punto de obedecer los dictados de su victimario sin ofrecer ninguna resistencia. Vaughan Bell cita una interesante comunicación breve colombiana en que se reportan casos de esta peculiar intoxicación y se elucubra el posible correlato neurobiológico.

Una rápida búsqueda bibiliográfica revela que en nuestro medio la investigación científica respecto al floripondio y el chamico es  exigua, sino inexistente. Desde aquí expresamos nuestro vivo deseo de que podamos reparar tal desaguisado y revaloremos este recurso nativo. Y si se trata de autoexperimentación, pasen nomás la voz. Mientras tanto nos quedamos con la enorme Celia Cruz: ¡Burundangaaaaaa...!

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ENLACE:

- The tree of drunkenness, por Vaughan Bell, en Mind Hacks.

Otras entradas relacionadas en este blog:

- Vaughan Bell: tan cerca, tan lejos.

- 'Desde el manicomio' en 'Mind hacks'.

El 'troncho' de Marilyn o a propósito de la marihuana

Hace pocos días fue noticia el hallazgo y difusión de un antiguo video donde supuestamente se apreciaba a Marilyn Monroe consumiendo un cigarrillo de marihuana. Borges ya había advertido que el periodismo era el arte de hacernos creer que todos los días pasaban cosas nuevas. Y Marilyn con su alegado troncho marimbero -troncho se llama en partes de latinoamérica al susodicho cigarro- sirvió para que podamos creer que en estos tiempos de internet cada hora puede pasar algo destacable.

O para confirmar el señorío y consagración de lo visual como paradigma actual de lo real y lo válido -anunciado ya por Tomás, el apóstol, cuando exigió ver para creer la resurreción de su Maestro (Juan 20: 24-29)-. Las diversas biografías de Marilyn concuerdan en señalar que ella abusaba de anfetaminas, pero como no hay video de dicha ingestión, no pasa nada. En cambio lo de la marihuana sí resultó ser toda una novedad...

La marihuana posee toda una larga y rica historia. Suele desconcertar a nuestros estudiantes bisoños el interrogante acerca de cuál es el mecanismo de acción de la marihuana, sobre todo cuando se enteran que la marihuana posee receptores específicos en el cerebro humano -¿habrá diosito en su infinita sabiduría querido que consumamos marihuana?-. Y estos receptores no sólo se encuentran en el núcleo accumbens y área tegmental ventral -centros del placer y la recompensa- sino en otras latitudes del encéfalo y de hecho en muy diversos tejidos de la economía corporal.

Los receptores de la marihuana en diversos niveles del encéfalo.

 

Potenciales efectos terapéuticos de metabolitos de marihuana.

 

Asimismo, la marihuana y sus ligandos endógenos -o sea las moléculas que nuestro propio organismo produce, muy semejantes a la marihuana, y para lo cual existen esos receptores que la marihuana del 'troncho' aprovecha- tienen muy distintos efectos aparte de aquellos relacionados al abuso y sus efectos placenteros en el sistema nervioso central. Véase en la imagen como hay potencialidades en el uso de agonistas o antagonistas de los metabolitos de marihuana, léase: broncodilatación, antiemesis, regulación del apetito, presión intraocular, tono muscular y analgesia. De hecho, un antagonista de tetrahidrocanabinol -metabolito de la marihuana-, el Rimonabant, estuvo comercializándose en Europa para disminuir el apetito y combatir la obesidad pero acabó siendo retirado del mercado por sus nocivos efectos secundarios.

De ninguna manera se puede afirmar que los potenciales beneficios de metabolitos de la marihuana excedan los claros riesgos y efectos malsanos de esta sustancia psicoactiva. Se llama a la marihuana 'la puerta de entrada' de las drogas ilegales pues ostenta el inmerecido prestigio de ser 'light' o hasta 'ecológica' por tratarse de un yerbajo -el tabaco también es una planta y no tiene fama de ecológica ni nada de eso- con lo que atrae a aquellos dispuestos a ir más allá de las drogas legalmente permitidas, así muchas veces viene luego la cocaína, la pasta básica, etc. Usualmente aquellos que empiezan lo hacen pensando 'es solo una chupadita' solamente, no es que pretendan ser redomados adictos, claro está, pero de chupadita en chupadita de la yerbita light, muchas veces... Pero no es pertinente que pretendamos abundar desde nuestro escueto espacio. Más nos ilustrará al respecto una reciente entrada en uno de los fascinantes blogs del Doctor Francisco Traver -en este caso, 'Neurociencia-Neurocultura'-.

Y por otro lado, desde un punto de vista no médico pero desde el campo de aquellos propugnadores de la legalización de las sustancias psicoactivas, una muy informada fuente que es imprescindible consultar es la página electrónica del filósofo ibérico Antonio Escohotado, todo su clásico libro 'Historia General de las Drogas' es accesible desde la misma página, a la vez que diversos provechosos recursos bibliográficos sobre la marihuana y otras sustancias psicoactivas.

Ahora, sin ambages, y habiendo cumplido con los pretextos académicos de rigor, el video de Marilyn entregada a su veleidoso troncho. El video es áfono pero de fondo supóngase el impecable poema de Ernesto Cardenal: Oración por Marilyn Monroe.

Seroquel en el mercado negro

Seroquel (R) (nombre genérico: QUETIAPINA) es actualmente uno de los antipsicóticos más vendidos a nivel mundial -y el más vendido en los Estados Unidos-. Adicionalmente a las bondades conocidas del producto por su menor cuantía de efectos secundarios sobre todo de tipo extrapiramidal -aunque debe supervisarse cercanamente el riesgo del llamado síndrome metabólico- últimamente se ha hecho conocido su empleo en el mercado negro como fármaco sedativo para aliviar el 'crash' o abstinencia de cocaína.

El blog Addiction Inbox hace una apretada y acertada reseña de este fenómeno. Seroquel -que en el mercado negro se denomina popularmente Suzie-Q o Quells- no sería propiamente una droga primaria de abuso sino una molécula empleada a mansalva para atenuar el insomnio, disforia, fatiga e inquietud, propios de la abstinencia de cocaína -sobre todo ahora que es más fácilmente disponible que otras moléculas usadas antes como la oxicodona-.

Una carta al editor aparecida en el American Journal of Psychiatry respecto al fenómeno de marras, cuestiona sensatamente la fácil prescripción de este medicamento para cuadros triviales como el insomnio primario o la ansiedad leve y advierte que si la quetiapina llegara a ser regulada como sustancia controlada, habrá que señalar la imprudencia colectiva actual de muchos prescriptores del fármaco. Así que estamos avisados. Más cuidado con Suzie-Q, o que diga, Seroquel.

¡No nos ganan!: Tratamientos radicales contra las adicciones

Haciendo la acostumbrada lectura de las entradas nuevas en mi lista de blogs favoritos -ritual sin el que soy presa del insomnio más atroz- encuentro al siempre solvente The Neurocritic con un post intitulado 'Great and desperate cures for addiction'. Leyéndolo, resulta consoladoramente diáfana la correlación entre psicopatología y neurofisiología de las adicciones: así, el distingo entre la búsqueda o deseo - predominancia del incentivo (wanting - incentive salience) correspondería al sistema dopaminérgico en el Nucleus Accumbens, y el placer (liking - hedonic impact) al sistema de receptores opioides en el N. Accumbens pero también en el pallidum ventral. Además se especifica que la conducta de búsqueda (wanting) tendría una regulación más difusa y heterogénea que la relacionada con el placer (liking): esto es, se podría suprimir lo primero sin afectar en nada lo segundo. La apetencia disociada de lo placentero: el núcleo de la adicción sería entonces el seguir queriendo aunque ya no se experimente lo agradable de aquello que se apetece.

Deslinde entre áreas de apetencia (wanting) y placer (liking) para opioides en el N. Accumbens (de Berridge et al., 2009).

Pero el intríngulis del post reseñado radica en el intento de afectar estas estructuras en adictos severos mediante procedimientos neuroquirúrgicos. Se cita un estudio chino al respecto -en China la dependencia al opio y derivados es frecuentísima- además de que se critica fundadamente los resultados y aspectos adicionales como la ética de tales experimentos. No es sin duda el único propósito de científicos del Celeste Imperio por afrontar radicalmente los fenómenos adictivos.

Augusto Ferrando, nuestro recordado animador nacional, hizo famosa entre otras frases la que usamos de encabezado: y es que en en el Perú, hace casi tres décadas, ya se hacía psicocirugía para tratar las adicciones. Y el abanderado de esa técnica era el psiquiatra Teobaldo Llosa, quien preconizaba la cingulotomía como una cura radical de la dependencia de la cocaína y la Pasta Básica. Por supuesto, hubo enormísima polémica al respecto que trascendió allende las fronteras. El Dr. Llosa plasmó sus experiencias en un libro difícilmente hallable hoy pero muy recomendable: Médicos contra pacientes.

En Internet no se hallan los artículos de aquella época de Don Teobaldo pero sí trabajos suyos más recientes en que preconiza un tratamiento muy distinto a la radicalidad de la psicocirugía: ahora postula la cura de la dependencia a la cocaína mediante el consumo de la hoja de coca al natural y sus distintos productos (como la harina o también el mate de coca cuya imagen aparece más arriba). Una excelente entrevista al Dr. Llosa fue publicada en Etiqueta Negra (pp-14-24) hace un par de años.

No debemos olvidar que el tradicional y milenario consumo de la hoja de coca chacchada por la gente de nuestros andes (Valdizán en su Paleopsiquiatría del Antiguo Perú lo llamaba cocaísmo para diferenciarlo del cocainismo) sigue siendo proscrito por la Organización Mundial de la Salud y muchas otras entidades como una forma de malsana dependencia. (Léase al respecto el informe Los mitos de la Coca del Transnational Institute, de preferencia con una taza de mate de coca en la mano o mejor un 'bolo' en el carrillo).

Por supuesto que si de creatividad peruana hablamos -como nuestra bebida de sabor nacional proclama- podríamos seguir enumerando otros peruanísimos tratamientos de las drogodependencias pero mejor será la discreción por ahora. Finiquito el blogroll. Que la noche nos sea propicia.

La 'adicción a internet' y el electrochoque

La llamada 'adicción a internet' emergió como término diagnóstico no oficial en los años postreros de la década de 1990. Situaciones en que jóvenes, adolescentes, y casi niños descuidaban sus estudios, permanecían fuera de casa por largas horas o encerrados en sus habitaciones ante sus monitores, que abandonaban sus contactos familiares y sociales y modificaban penosamente su conductas de manera insidiosamente psicopática, se fueron viendo cada vez con más frecuencia en diversas latitudes alrededor del mundo. Aunque se discute si la 'adicción a internet' constituya una 'enfermedad' en sí, o meramente sea manifestación de otros problemas subyacentes, o resulte un síndrome transitorio y difuso, es innegable que hay actualmente problemas relacionados al uso excesivo, descontrolado de la Internet en determinadas situaciones.

Recientemente una noticia resaltó como titular: en China se estaba usando la terapia electroconvulsiva como supuesto tratamiento contra la 'adicción a internet' -varios países de Asia tienen prevalencias altísimas de esta 'adicción' y en la misma China se ha llegado a afirmar que 10% de sus adolescentes padecerían tal problema-. Familias desesperadas acudían a una clínica privada con rígidas normas conductuales -transcribimos parte del texto aparecido en Times del Reino Unido, por su corresponsal en China. El personaje denominado Yang era el director de la susodicha clínica-:

"The boy or girl is made to write a confession and kneel in front of his or her parents.

Patients become “members of the alliance” once inside the clinic, according to a report in The China Daily, and are forbidden to speak about anything except their struggle to escape the addiction.

The clinic has 86 rules. The regulations prescribe electric shocks as punishment for “misdeeds” such as eating chocolate and locking the bathroom door. In an online article under his name, Yang says that his is a “sacred crusade” for the family. (...)

Yang denies this, saying the shocks are mild and harmless, intended to help teenagers to calm down slowly as they free themselves from their obsessions.

The parents sign a contract agreeing to the electric shock treatment and pay £600 a month in fees, more than three times the average urban monthly wage, usually for a minimum of three months.

In other measures, parents have forced some local authorities to shut down internet cafes and online games operators are supposed to install a “fatigue system” that blocks users under 18 from playing more than three hours a day.

A key reason for adult anxiety is that most parents have only one child in whom all their hopes are invested. Computer addiction wrecks their academic chances in China’s hyper-competitive exam system. " 

(...)

However, more orthodox physicians have started to criticise Yang’s authoritarian approach. Tao Ran, the founder of China’s first “internet addiction” clinic, has said children need love, care and attention from parents, friends and teachers.


“We should educate and lead these children instead of treating them as psycho-paths to be dosed with drugs and electric shocks,” added Tao Hongkai, a professor of education at Central China University."

Prestamente el Ministro de Salud de China declaró a la prensa que se prohibiría el uso de terapia electroconvulsiva para la 'adicción a internet'.

Hasta aquí es la anécdota, que podría quedarse en el estigma del electrochoque y la falta de escrúpulos de ciertos médicos chinos. Pero la anécdota grafica la situación desesperada de muchas familias ante un problema que avanza y no es sencillo de afrontar. Desde la cabina pública donde redacto este post, oigo los gritos estentóreos de chiquillos que se insultan atroces mientras se 'matan' jugando GunBound. 

Persistencia de la memoria

Predeciblemente debiera aparecer aquí el aclamado óleo de Dalí, aquél de los relojes churreteados -del que vale ver una simpática recreación por Matt Groening, el papá de Los Simpson- pero un cuadro de Magritte, La Memoire, tal vez mejor grafica con esa herida sangrante en la sien de Mnemósine, lo que constituye la memoria humana: la sobrecogedora y muchas veces terrible capacidad de no olvidar.

Una posible etimología del vocablo memoria rastrea hasta la raíz indoeuropea smer, que denota también a la grasa o sebo. ¿Mas cómo se relacionan la grasa y la memoria? Habría que pensar en nuestras crasas adiposidades y cuán difícil nos resulta librarnos de ellas. La memoria sería como la grasa de la mente entonces, como la rolliza panza de nuestra psique.

Recientes investigaciones permiten vislumbrar la posibilidad de modificar molecularmente nuestra memoria, facilitando así el tratamiento de varios desórdenes psiquiátricos, por ejemplo, la dependencia a drogas: se ha descrito el uso de potenciadores -como el [3-cyano-N-(1,3-diphenyl-1H-pyrazol-5-yl) benzamida], CDPPB- del receptor metobotrópico tipo 5 de glutamato que, exitosamente, logró la extinción de memorias contextuales asociadas al consumo de cocaina, memorias generadoras del craving y recaída.

La farmacología de la memoria ofrece además prometedores senderos para varios trastornos de ansiedad como el estrés postraumático: sabido es que ya hace algún tiempo se experimenta con el uso del propranolol para evitar la fijación temprana de los recuerdos. Se vienen investigando otras moléculas de exóticos nombres como el péptido S, UO-126, MCH y otros en la sofisticada alquimia de contener la sangrante sien de Mnemósine. Inevitablemente, este suceso despierta asimismo interesantes cuestionamientos éticos. Y es que los recuerdos que más queremos abandonar son los que más fieramente se aferran a nosotros, enclavados entre amígdala e hipocampo, enredados entre el miedo y el horror, hiriéndonos como a canes apaleados, más que como perros de Pavlov.

El corolario no es ineludiblemente cierto: recuerdos que abrazamos estrechamente un día pueden devenir lastimosamente olvidables luego: la Ley de Ribot no lo es tanto, quizá sólo una ordenanza municipal que nuestras neuronas desdeñan. Quisiéramos creerlo más que un bello poema: Amor constante más allá de la muerte.

Muchos años luego de su pintura original, Dalí pintó una secuela que podría impresionarnos como resignada ante el vendaval del tiempo: La desintegración de la persistencia de la memoria.

No se trata entonces sólo de encontrar la molécula correcta para el recuerdo incorrecto, sino que es menester el dotar de un sentido a la experiencia, de un significado a la memoria, como intentaba el viejo Viktor Frankl, psicoterapeuta fundador de la logoterapia: él tuvo que hacer de tripas corazón con las memorias de sus años prisionero en los campos de concentración de la Alemania nazi. Y lo hizo en El hombre en busca de sentido.

Pero si hay algo que no debemos olvidar, donde es imprescindible la memoria ecuánime y persistente, es en la constatación de la brutalidad de la que podemos ser capaces los hombres. Para al menos creer, más o menos ilusamente, que ello prevendrá nuevos dolorosos episodios de espanto y muerte, ya sea el holocausto judío, o esa tumefacta aún herida nuestra: los años de oprobiosa violencia terrorista y su correlato represivo en nuestra patria (Descargar aquí: Yuyanapaq - Para recordar).