Apología brevísima de los neuróticos

"Todo aquello que conocemos de grande proviene de los nerviosos. Son ellos y no otros quienes han fundado las religiones y compuesto las obras de arte. El mundo nunca sabrá todo lo que se les debe y, sobre todo, lo que ellos han sufrido para dárselo. Apreciamos la fina música, los bellos cuadros, mil delicadezas, pero no sabemos lo que ellas han costado a quienes las inventaron, de insomnios, de llanto, de risas espasmódicas, de urticarias, de asmas, de epilepsia, de una angustia de morir que es peor que todo eso."

Marcel Proust, Le côté de Guermantes.

(Traducción de Héctor Pérez Rincón.) 

Los neuróticos: aquellos prójimos proclives a la angustia, la culpa, la aprensión, el reproche, la inhibición, la duda, el escrúpulo, la rumiación preocupada, la anticipación catastrófica, la rigidez ordenancista, el apocamiento tímido, la autoconciencia exacerbada, la inseguridad desasosegante, la vergüenza y el sonrojo, la obsesión y el bochorno, el pesimismo y la astenia, la fobia y el insomnio, la inestabilidad, la conflictividad, la pobre imagen de sí mismos, la rigidez frágil que no evita desmoronamientos y el agobio perenne de inasibles miedos.... Los neuróticos somos legión y deambulamos con nuestras cuitas desatendidas o, lo que es peor, mal atendidas y mal entendidas.

Ya lo dice Sims en sus "Síntomas Mentales": "Subjetivamente, el individuo neurótico  se describe a sí mismo como alguien incapaz de afrontar los problemas o capaz de afrontarlos únicamente con un esfuerzo supremo y un estrés considerable."  Por distintas razones, el término y el concepto, preñados de historia y conceptuosidad y luenga tradición, fueron desechados de las clasificaciones diagnósticas actuales, con el lamentable -entre otros- resultado de que se ha introducido el concepto socorrido y huero de "comorbilidad". Y es que los trastornos neuróticos no son tan diferenciados unos de otros, por lo que es frecuente que un individuo neurótico "mude" de un diagnóstico a otro al progresar el tiempo: cambiar la etiqueta sin reconocer ampliamente el sustrato de la personalidad del sujeto neurótico resulta en un ejercicio poco productivo y hasta trivial. La neurosis es un modo de ser más que un estado.

Por ende, así como campea todo un embate psiquiatrizador de la existencia humana, no ha sido distinto con las vestiduras de la neurosis dadas en suerte entre distintas categorías diagnósticas y cosificadas para la posteridad. Ya no hay libros con perspectivas distintas y refrescantes como aquel de inolvidable y aleccionador título: "Alégrese de ser neurótico" de Louis Bisch (el Papa Francisco lo trajo nuevamente a la memoria con su afortunado recuerdo hace poco).

Jacques Postel, historiador de la psiquiatría lo puso muy claramente en negro sobre blanco: "¿Hay que felicitarse o hay que temer que con su supresión (de la neurosis) sea el hombre enfermo el que ha sido esfumado o eliminado, negándosele el ver y tratar todo lo que está detrás de su comportamiento y de sus síntomas?

Lamentablemente, qué duda cabe que sí. El artículo de José Lázaro -enlazado abajo- brillante psiquiatra español que ha honrado las páginas de nuestra Revista de Neuro-Psiquiatría con una revisión sobre el caso histórico de las neurosis, lo explica de meridiano modo.

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ENLACE:



- Lázaro J. Dilemas contemporáneos de la nosología psiquiátrica: el caso de las neurosis. Rev Neuropsiquiatr. 2013; 76: 85-94.



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Defensa de los histéricos

"Los sentimientos de inseguridad conducen a una necesidad excesiva de atención y aprecio. Cuando éste se consigue, estos sujetos exageran y se comportan de manera que los demás se preocupen por ellos. Se les describe como personas egoístas, vanidosas y centradas en sí mismas, exhibicionistas, caprichosas y volubles, superficiales y emocionalmente frías y mendaces, aunque se convencen más a sí mismas que a los demás. Aunque exhiben conductas de coqueteo tienden a ser frígidos.

La mayoría de psiquiatras tienden a ser algo anancásticos y, por tanto, les desagrada la personalidad histérica. En consecuencia, sus descripciones de este tipo de personalidad subrayan los aspectos desagradables e ignoran la gran sensibilidad emocional y cualidades empáticas que hacen a estas personas tan sensibles hacia los sentimientos y estados de ánimo de los demás. Cuando, además tienen talento, llegan a ser grandes personalidades en el mundo artístico."

Hamilton M. 

Psicopatología clínica de Fish.

1985.

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Las pseudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones

(Fuente)

Innecesario era el lío que se hacía para supuestamente distinguir, mediante fino discernimiento fenomenológico, entre alucinaciones y las llamadas pseudoalucinaciones. Se afirmaba que estas últimas ostentaban dos propiedades de las representaciones (a saber, el carácter de subjetividad, propio de lo imaginado; y su aparición en el espacio interior o subjetivo) además de cuatro características privativas de las percepciones normales (independencia de la voluntad; forma estable y constante; diseño determinado, completo y con detalles; frescor y fidelidad sensorial). Se imponía pues memorizar estas abstrusas parrafadas como si luego, por el sólo hecho de poder paporretearlas, su acertada aplicación fuese expeditiva.

Ya Berríos, en su revisión de la historia conceptual de las pseudoalucinaciones, alertaba así: "considérese a las pseudoalucinaciones como un ‘comodín’ en el análisis diagnóstico pues, al adoptar diferentes significaciones clínicas, permiten al evaluador cuestionar el carácter genuino de ciertas experiencias alucinatorias que no calzan en la hipótesis diagnóstica preconcebida"

Y no le faltaba razón. Circulan distintas definiciones del concepto pseudoalucinación pero las dos más resaltantes son la de Jaspers, a partir de Kandinsky, donde se describe a las pseudoalucinaciones como imagenes mentales muy vívidas pero que se diferencian de las alucinaciones por cuanto carecen de objetividad y realidad; la otra definición, generadora de confusión, es la de Hare, frecuente en la psiquiatría angloamericana, donde se enfatizaba en la capacidad de "insight" del paciente; así, de poseer crítica sobre el fenómeno alucinatorio, se trataba de una pseudoalucinación. 

El prefijo "pseudo" inclusive parece trasuntar una consideración peyorativa de los fenómenos alucinatorios etiquetados de ese modo: al llamarlos "falsos" se dejaba entender, fíjense, que eran síntomas doblemente falsos (en base a que desde lo estrictamente objetivo y externo, una alucinación es una percepción sin asidero real, es decir, "falsa" per se). 

Weitbrecht sagazmente nos orientaba en la precisión de las llamadas pseudoalucinaciones, a las que describía así: "Figuras como las imaginadas en los sueños que al mismo tiempo dicen lo que conviene a la situación del paciente… no pertenecen a la esfera de las auténticas alucinaciones psicóticas". Y de cierta manera, el llamar pseudoalucinaciones a estos fenómenos se basa en la postura de que las alucinaciones de la esquizofrenia son excluyentemente el parámetro formal de las alucinaciones auditivas. 

Pero ya Sims precavía contra ello: "existe una idea equivocada y generalizada -decía el psicopatólogo suizo-de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia. Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.”"

Aquí volvemos a lo que en un inicio mencionamos: esto es, a si resulta factible o no distinguir a las alucinaciones de las pseudoalucinaciones, en base a los arduos considerandos que enumeramos al principio. Al respecto, y en una línea fructífera de investigación, un reciente artículo de Slotema y cols. (Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia) encuentra sencilla y llanamente que las alegadas pseudoalucinaciones auditivas propias de las crisis que asoman en personalidades como las limítrofes... no se distinguen fenomenológicamente  de los fenómenos alucinatorios de la esquizofrenia, el gold estándar de las alucinaciones, nada menos.

Por tanto, la distinción sólo podría hacerse en base no a las características fenomenológicas intrínsecas de la alucinación (es decir en base a lo que describa la persona alucinada y los datos que obtengamos de su entrevista), sino en base a las claves contextuales (edad del paciente, sexo, otras características clínicas, etc.) .

De esto se desprende que la etiqueta "pseudoalucinaciones" viene a carecer realmente de justificación psicopatológica y es dañina en cuanto induce a pensar que las llamadas "pseudoalucinaciones" son menos pertinaces o producen menos sufrimiento o acarrean menos riesgo que las supuestas "verdaderas" o "reales" alucinaciones, lo que, según se demuestra, no es tal. Y en dicho tenor, debiera desaconsejarse semejante terminología para, en vez de ello, emplear etiquetas menos estigmatizantes como la expresión llana y simple de "alucinaciones no psicóticas", por ejemplo, y de ser obviamente el caso.

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ENLACES:

- Sanati A. Pseudohallucinations: a critical review.  Dial Phil Ment Neuro Sci. 2012; 5(2): 42-47.

- Van der Zwaard R,  Polak MA. Pseudohallucinations: A Pseudoconcept? A review of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry. 2001; 42: 42-45.

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Apología del chisme, las habladurías, las caras dobles y las máscaras...

"Sólo las mujeres y los médicos saben cuán necesaria

 y bienhechora a los hombres es la mentira."

A. France

El chisme - N. Rockwell

- "¿Cuanto no le debemos al chisme? Somos ingratos con él. ¿Quiénes sino los mismos usufructuarios -que somos todos- han denigrado al chisme? ¿Cuánto dejaríamos de saber si el chisme no sobreviviera a todas las denigraciones? ¿Quién no habrá recibido o emitido algún chisme? Sin embargo, ¿por qué hay una generalizada censura contra este medio de comunicación de masas?

- Sepamos, ante todo, de lo que estamos hablando. El verdadero significado de la palabra puede ser deducido de su etimología. Viene de schisma, es decir, separación, y ese origen nos orienta definitivamente. El chisme es algo que se dice para separar o enemistar a dos o más personas. En ese sentido no puede ser aprobado, de ninguna manera.(...)

- Etimológicamente, usted tiene razón; pero, lo que a unos separa (schisma), a otros une. Un chisme que tiene como efecto la separación debería llamarse otra cosa, pongamos cisme; y algo que deslustra una reputación, ya no es chisme, sino maledicencia.

- Lo característico del chisme es el placer de contar algo que se supone verdadero; lo característico de la maledicencia es el placer de hacer daño, refiriendo faltas que sabemos que no son ciertas.

- Ahí estamos: "Lo característico del chisme es el placer de contar algo que se supone verdadero". ¿No tienen, pues, mucho de chismosos los historiadores, los periodistas, los biógrafos, los conversadores? No sé quién lo dijo, pero si no lo dijo nadie, yo lo digo: conversación sin chisme no es conversación."

 Silva-Tuesta M. Conversaciones con Seguín. Lima: Mosca Azul; 1979.

"Las habladurías son principalmente una forma de hablar que se produce entre amigos o conocidos. A menudo se trata de una charla sin importancia, de una conversación ociosa sobre otras personas que no forman parte de la conversación, o que versa sobre cuestiones relativamente triviales. (...) Dedicarse a las habladurías implica un cierto grado de familiaridad o intimidad entre los interlocutores. No es posible dedicarse a las habladurías con un completo desconocido o con alguien que uno considera un enemigo, ya que las habladurías presuponen un cierto grado de conocimiento sobre el asunto de que se habla y un determinado grado de confianza y confidencia. Entregarse a las habladurías es trasmitirse mutuas confidencias; implica tratar al otro como miembro del grupo propio, como alguien que nos resulta suficientemente cercano para saber que le interesará, y que se le podrá confiar, lo que se diga en una conversación informal de ese tipo. Las habladurías son una forma de comunicación que actúa como símbolo de intimidad. (...) Entregarse a las habladurías con otros es mostrar que uno los considera como suficientemente próximas, o suficientemente integradas en un grupo, como para iniciar con ellos una charla informal, (...) Las habladurías son también una actividad mediante la cual las normas y valores de los grupos pueden reafirmarse sin tener que expresarlos en forma explícita. (...) Además, a través de las habladurías, los individuos pueden expresar sus opiniones sobre los demás con un grado de franqueza que sería difícil de mantener en un escenario público, y por esta razón les capacita para emitir juicios sobre otras personas y para expresar sus puntos de vista de un modo que sortea los riesgos asociados  con la confrontación abierta."

Thompson JB. El escándalo político. Paidós; Barcelona: 2001.

Fuente: Andertoons

"La vida cotidiana nos presenta una realidad dual de la existencia humana: lo que somos en la interioridad y lo que aparentamos ser en el mundo social. Lo que somos en el fondo es la intimidad. La traducción de la intimidad al plano exterior es la máscara. Imaginemos la convivencia social sin el reconocimiento de sus límites y protocolos. Pensemos en un mundo donde todos conocen los pensamientos de todos, donde no hay parámetros. No cabría lugar para uno mismo y nos veríamos sumidos en la locura. Las avenidas necesitan de señales y semáforos para evitar el caos. (...) Para convivir necesitamos de la máscara.

(...) Si hiciéramos realidad la utopía de ser nosotros mismos ante los demás, tal y como somos en la intimidad, conoceríamos el derrumbe de nuestra humanidad. La humanidad necesita de forma (que es contraria al caos), nuestras instituciones y las relaciones sociales . No conozco una institución sin jerarquías, no he sabido de empresas sin organización. Desconozco una relación humana absolutamente sincera."

Maurial-Chávez RI. En defensa de la máscara: Sobre la necesidad de  hipocresía

 y la búsqueda del yo interior. Rev Neuropsiquiatr. 1999; 62: 152-162.

Un hombre tiene tantos yos sociales como grupos distintos de personas cuya opinión le importa

-William James

"Que la mente humana no es una unidad , que no hay un solo conductor al volante, y que está constituida por múltiples subunidades es una idea ya veterana que ha sido repetida por muchos autores de muchas disciplinas, desde filósofos a psicólogos y científicos. (...) Bueno, pero vamos al grano...¿cuántos “subyós” tenemos? No está clara la respuesta pero sí sabemos que uno no es la respuesta correcta. 

Blog: Evolución y Neurociencias. 

Entrada: Mentes Múltiples, del 05.04.2013.

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Declaración de conflictos de interés: Ninguno que declarar, pero a que no se saben la última...


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Agrimensura de la psique

Escuadra de agrimensor y su uso (Toponorte)

Una entrada reciente de nuestra ciberamiga Jennifer Delgado en su acogedor blog Rincón de la Psicología:  '¿Normales o extraños? Cuando perdemos de vista la esencia'  nos recuerda la notable profusión actual de estudios de raigambre epidemiológica y asociación estadística sobre temas de psicología y salud mental. No abundaremos aquí sobre la comprensión y la explicación como categorías de acercamiento a los fenómenos ni sobre las metodologías cuantitativas y cualitativas de investigación (nótese como se pone feo el párrafo de sólo mencionarlos).

Uno de los elementos predominantes del discurso de la modernidad es que, si deseamos conocer algo sobre determinado ente, todo lo que necesitamos hacer es medirlo. Y tal parece que nos hemos tomado al pie de letra dicho apotegma. No se puede soslayar la importancia relativa de cualquier aproximación al conocimiento: de hecho, mientras más estrambóticos y peregrinos sean los trabajos de investigación sobre la psique, suelen tener más difusión y consumo masivo, pero tampoco se puede extraviar veleidosamente la perspectiva. No podemos sino rescatar la pregunta final del post de Jennifer que impone reflexión: “¿por qué nos empeñamos en hacer una ciencia exacta de algo cuya riqueza proviene precisamente de su subjetividad?”






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La timidez y la vergüenza (¿y la ansiedad social?)

Las emociones básicas y más estudiadas son, todos lo sabemos, cuatro: la alegría, la tristeza, la cólera y el miedo. De hecho, éstas son las que más precisa y universalmente se muestran en la expresión facial -aunque este privilegio compartido es, además, por la sorpresa y el disgusto-.

Ya el mismo Darwin había notado que existían, sin embargo, una serie de otros sentimientos, prevalentes en la especie humana y que no son exactamente aquellos antes enumerados. Son emociones que podríamos conceptualizar como aquellas que emergen ante la conciencia de uno mismo y, más precisamente, ante la evaluación que hacemos de nosostros mismos. Estaríamos hablando, por ejemplo, de la vergüenza, de la culpa, del orgullo, del bochorno.

Aunque para Darwin estas emociones uniformemente desencadenaban el rubor facial, tal parece que ello es predominante en relación a la vergüenza y el bochorno o embarazo, y no así tal vez en caso de la culpa. Asimismo existen variaciones étnicas e individuales que matizan el aserto. Otra interesante diferencia de estas emociones con las cuatro básicas enumeradas al principio, es que sus desencadenantes son más individualizados e idiosincraticos, más específicos para cada persona. Adicionalmente,  estas emociones, más que expresarse con la sola gestualidad facial, involucran un más amplio repertorio del lenguaje corporal.

Claro está, si hablamos de emociones suscitadas ante la evaluación de uno mismo, se debe presumir la existencia de un conglomerado de normas, metas y presupuestos con los que efectuar la comparación. Este grupo de normas, aunque determinado por la cultura imperante y el entorno social, tiene un matiz personal insoslayable y trascendente (de otro modo, todos los participantes de una misma cultura o hasta de un mismo grupo familiar tendríamos exactamente el mismo conjunto de preceptos). Su incorporación y procesamiento empiezan ya a edad temprana pues primordios de las emociones del ser-consciente-de-sí-mismo pueden columbrarse en pequeñuelos de 2 a 3 años de edad (recuérdese la teoría psicoanalítica de la culpa y la vergüenza en relación al control de esfínteres y la sexualidad incipiente).

La autoevaluación respecto al cumplimiento de las normas y metas prefijadas lleva a una dicotomía: ¿las satisfacemos o no? A su vez, la menor o mayor proclividad para considerar alcanzado el logro o asumirlo como fracasado, tiene correlación con factores distintos en los que interactúan las predisposiciones individuales y el entorno facilitador o entorpecedor de aprendizajes. Esto tiene que ver también con la atribución posterior: si no satisfice mi meta, ¿atribuyo esto a mí mismo o a un factor externo que influyó sobre mí? Y si yo mismo me considero el responsable, ¿me centro en mi conducta específica considerada fallida o en la totalidad de mi persona como fracasada y deficiente?

Del hipotético cruce de estas variables encontramos como resultado emociones placenteras tal el orgullo y su extremo, la arrogancia; y por otro lado, se establecen la culpa y la vergüenza. Queremos considerar en este breve apunte fundamentalmente a la vergüenza.

La vergüenza es un estado displacentero, causante de gran incomodidad psíquica y que toma a la persona por asalto: paraliza su actividad mental, dificulta el habla, congela el movimiento. Se puede observar a la persona avergonzada como tratando de hundirse en sí misma, a guisa de querer esfumarse, desaparecer (¡trágame, tierra!). El bochorno o embarazo, estrechamente relacionado a la vergüenza, guarda diferencias básicamente cuantitativas con ella: no se evidencia como estrictamente displacentero, no paraliza ni aturde a quien lo experimenta e incluso la postura corporal no denuncia el intento de hundirse y desvanecerse -como la vergüenza- sino que existe una postura más bien ambivalente entre el interés y la retirada, una mirada de soslayo a los otros y una sonrisa nerviosa en los labios. Resulta muy llamativo que situaciones como el recibir cumplidos en público o notar que una persona del sexo opuesto nos mira con interés, pueden suscitar el bochorno. A diferencia de la vergüenza, usualmente pública pero no en la totalidad de las veces, el bochorno siempre lo es.

Mucho debate ha suscitado el constructo de la fobia social, llamada ahora trastorno de ansiedad social,  y la medicalización de la timidez como una enfermedad (léase, por ejemplo, a David Healy: Have Drug Companies Hyped Social Anxiety Disorder to Increase Sales?; o a S. Wessely: How shyness became social phobia.) Hasta aquí hemos considerado someramente a la vergüenza, al bochorno, pero ¿y la timidez?

Lamentablemente, como en lo hasta aquí enunciado, las definiciones sobre todo son negativas, más basadas en la carencia de- que en la existencia de-. Así, la timidez se concibe como la tendencia a la incomodidad en situaciones sociales, como una peculiar e inefable oscilación entre la evitación y el acercamiento, entre el temor y el interés. Ahora bien, aparentemente la timidez vendría a ser un factor idiosincrático, no relacionado con la autoevaluación, digámoslo así: simplemente lo opuesto a la sociabilidad.

Aún a riesgo de resultar maniquea y simplista la hipótesis, pongámoslo de esta manera: si la estructura sociocultural valora en demasía la sociabilidad y deplora y posterga la timidez, apreciaremos que desde edad temprana se hará señalamiento y escarnio del niño tímido (por aquí los llamamos "chunchos" y "chupados", claro está "cariñosamente"). En este proceso, la timidez, de no ser ni valorada ni valorativa, adoptará rápidamente estándares fijos y será evaluada posteriormente como demérito y prenda por demás vergonzosa. Cabría aquí el complejo discernimiento con la realidad de otras sociedades, algunas orientales, donde la timidez es valorada de un modo distinto.

Pero, y si hablamos de un espectro entre sociabilidad y timidez, estaríamos ante el esbozo de rasgos de personalidad, y aquí la consideración nosológica es mucho más amplia pues se describe una personalidad evitativa como máximo grado de severidad de la ansiedad social (en el primer caso hablamos de un tipo de personalidad; en el segundo, de un supuesto desorden psiquiátrico).

Inclusive el endofenotipo de Inhibición comportamental descrito por Kagan, consistente en conductas de retraimiento, búsqueda del regazo materno y supresión de conductas habituales en niños pequeños ante la presencia de personas o eventos desconocidos, aunque asociado a posterior existencia de fobia social, lo es sólo en un 30% de casos: el 70% restante de niños con inhibición comportamental no poseerá trastorno de ansiedad alguno.

En el año 1903, el eminente psicólogo galo Pierre Janet, describió la 'phobie des situations sociales', enfocando su concepto sobre todo en el temor exagerado e irracional ante el desempeño de deteminados actos bajo el escrutinio público, ante la tormentosa mirada ajena -fobia que, de hecho, posee muy buena respuesta a procedimientos psicoterápicos-. De allí al desarrollo trepidante del constructo de 'trastorno de ansiedad social generalizada' que existe hace no más de cinco lustros y que hasta ha sido descrito como insospechado y enorme 'problema de salud pública', sin duda que media bastante. Da la impresión que en ese tráfago podríamos haber extraviado alguna vez la brújula.

C. Hanlon. Shame (2009)

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Con saludos cordiales para Rodrigo Peña, futuro colega nuestro que nos distinguió acompañándonos en una rotación electiva,  y de cuyo fino obsequio: Handbook of emotions, hemos glosado algunos de estos apuntes.

El gato manipulador

Desgarradores maullidos provenientes de lo más alto de la copa de un árbol han concitado la atención de trabajadores y usuarios del  hospital psiquiátrico donde laboro. En medio de la fina llovizna limeña que acongoja las mañanas, la curiosidad conmovida de aquellos que transitan por la vereda aneja al Departamento de Emergencia, ha permitido atisbar un tierno minino de color caramelo aferrándose a las ramas allá arriba. Son más de cinco metros de altura y el tronco casi vertical del árbol impide a todas luces el descenso del animalito.

Se convoca espontáneamente un grupo de ardorosos amantes de los animales en torno al árbol, se habla de llamar a los bomberos, de acercar una larga vara para que el morrongo baje, de tender rumas de paja para amortiguar el salto y evitar lesiones; algún chusco bromea sobre las siete vidas del gato pero las miradas desaprobadoras lo congelan en el acto.

Un colega valiente llama a mantenimiento y se diligencia el auxilio de una escalera, entre interjecciones admirativas y laudatorias trepa ágil, extiende sus fornidos brazos y en medio de arañazos y ariscos maullidos, se apropia del micifuz. Ha sido salvado el gatito. Menudean los hurras. Se pondera su graciosa estampa felina y el arrojo del héroe. Luego de varios arrumacos, al fin es devuelto al cortejo de gatos techeros que habitan el hospital acechando las sobras de la cocina.

Algunos días después, desgarradores maullidos provenientes de lo más alto de la copa de un árbol concitaron nuevamente la atención de trabajadores y usuarios del hospital psiquiátrico donde laboro. Era el mismo gatito colorado asomado a la más alta rama del mismo árbol en medio de la misma llovizna matinal. La curiosidad es ahora comprensiblemente menor y el grupo de espontáneos también se ha reducido. Con mucha displicencia y gesto mohíno, el mismo colega valiente se encarama a su escalera. No se suscitan los ayes expectantes ni las interjecciones de asombro.  Más bien se murmura sobre la torpeza del gato, su desmañado porte, su necio propósito de aferrarse a las manos de su salvador llenándolo de rasguños, como si no quisiera que lo suelte abandonado en medio del anonimato de los gatos, como si reclamase un nombre, cual si soñase un hogar, -no, imposible, esto sería ya demasiado-. Pero la paciencia tiene un límite.

La llovizna se acentúa en estas jornadas invernales al punto que en la brumosa atmósfera se duda hasta de dónde vienen los sonidos habituales: los pasos, por ejemplo, de los presurosos viandantes, los soterrados  soliloquios de los enfermos, el rechinar de los ventanales, el maullido de algún gato trepado a los árboles...

¿Maullido de gato trepado a un árbol?

Fue ayer. El gatito pelirrojo nuevamente había amanecido encaramado y desde la frondosa copa ofrendaba su lastimero maullido de morrongo desamparado y angustiado. Improvisaba nuevos tonos, fatigaba al máximo su registro gatuno. Pero en vano. Pasaban las horas de la mañana y ningún curioso le dedicaba más que una discreta mirada al paso o un comentario desencantado: para qué se sube pues, cuándo va a aprender. Disipada la bruma de las primeras horas había ya un espontáneo consenso: el gato no ponía de su parte, era evidente, estaba manipulando a la gente y sobre todo al doctor tan bueno que lo había ayudado varias veces. Ah no, a un gato de hospital psiquiátrico se le diagnostica, y es que era tan pero tan clamorosa su conducta manipulatoria: seguro quiere conseguir que lo adopten -se afirmaba- está tratando de llamar la atención -claro está- y por eso siempre se sube al árbol junto a Emergencia, el más visible, ni vuelta que darle, habráse visto, no quiere madurar... Qué gato para manipulador.

El relato aquí se interrumpe y queda sin desenlace -ni moralejas- por displicencia del escriba. ¿Habrá sido adoptado el gato? ¿Se reforzarán pues las conductas manipuladoras de otros gatos en el manicomio? ¿Se habrá preferido cortar el árbol? ¿Se le habrán iniciado dosis bajas de  un antipsicótico atípico? ¿O quizás también un cachito de eutimizante para morigerar sus impulsos? ¿Habrá que redactar un oficio a alguna oficina del  segundo piso con ingerencia en estos complejos asuntos?

O simplemente mañana en medio de la temprana bruma que amortigua todos los sonidos y en el mismo árbol...

O como dijeron un par de residentes: habrá que reportar el caso.

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- Día de gatos

- Personalidad limítrofe (borderline) y la cacareada conducta manipulatoria


Enlaces:

- El "Dúo de los gatos" de G. Rossini, en el blog 'Tiempo para la Memoria' del colega amigo Dr. F. Doña.

Autorretrato con púas y la personalidad evitadora

Autorretrato con púas (22 años)

Soy

como los cactus

que cultivo

alto

seco

espinoso

frío

e hiriente

pero

maldición

no puedo

evitar

de vez en cuando
darte

desde mi centro

una flor amarilla

Este poema del laureado Óscar Limache (Viaje a la lengua del puercoespín, Premio Copé 1988) me ha gustado siempre mucho. El poeta parece hablar desde su resguardo de púas, desde su desmesurada ansia y su abrumadora ansiedad. Tal como el poema alegoriza, así es la personalidad evitadora o evitante o evitativa (formalmente llamada Trastorno de Personalidad por Evitación).

El término es relativamente reciente (T. Millon lo introdujo en la década de 1960) aunque el concepto ya existía bajo otros apelativos. Por ejemplo Kurt Schneider distinguía a los 'inseguros de sí mismos' -específicamente con la variable de 'sensitivos'- como sujetos 'con capacidad de impresión aumentada para todas las vivencias y con imposibilidad de descarga'. Para Schneider, a la vez que para Kretschmer, el sensitivo  buscaba en sí, antes que en nada, la culpa de todo acontecimiento y de todo fracaso. Kretschmer redondeaba así la idea de la predisposición actitudinal de estos individuos: 'buscan en todo lo posible evitar y anular toda estimulación procedente del exterior'.

¿Y por qué este temor cerval al mundo exterior al punto de procurar su distancia aún a costa de erizadas protecciones? Estos individuos, los evitadores, son dominados por un temor intenso a la humillación y al rechazo, existe en ellos una tensión intolerable al relacionarse con otras personas y acicalan su soledad como un medio para evitar dicha tensión aunque, en el fondo, anhelan fervientemente ser objeto de aceptación y amor.

Si bien es cierto que los evitativos son vistos como gente tímida, inepta, sumisa, socialmente relegada, temerosa y por tanto aislada, en el fondo aprecian la sociabilidad y querrían formar parte del grupo, pero tal es su miedo al desprecio que muchas veces se protegen con una apariencia de hostilidad y reserva, hasta de desencanto y desapego, como si supiesen de antemano que la fiesta de la vida fuese consuetudinariamente para los otros, aunque finalmente ellos pueden llegar a abrirse y confiar en personas seleccionadas que consiguen ganarse su cercanía, para revelar así su delicada sensibilidad espiritual, esto es, aquella alegórica inflorescencia gualda.

Por ello nada más paradójico e injusto que tildar a los evitadores de 'antisociales' por no frecuentar saraos ni sumarse a cofradías. 'Antisocial' es término que se usa en psiquiatría y psicología para designar al trastorno de personalidad que desconoce las reglas, carece de escrúpulos, no experimenta emociones superiores, es insensible, impulsivo, cruel... esto es, precisamente lo opuesto al evitador.

El evitante reune en sí el ansia del encuentro interpersonal y la ansiedad anticipatoria  ante tal comunión  pero en superlativo grado ambas, en desbordante pero reprimida tensión interior como la fresca pulpa secreta del cactus: de tal erizada, punzante presencia, emerge muy de vez en cuando una flor.

Enlaces:

- Viaje a la lengua del puercoespín, de Óscar Limache (Descargar en pdf).

- Reichborn-Kjennerud T, Czajkowski N, Torgersen S, Neale MC, Ørstavik RE, Tambs K, Kendler KS. The relationship between avoidant personality disorder and social phobia: a population-based twin study. Am J Psychiatry 2007; 164: 1722-8.

- Fogelson DL, Nuechterlein KH, Asarnow RA, Payne DL, Subotnik KL, Jacobson KC, Neale MC, Kendler KS. Avoidant personality disorder is a separable schizophrenia-spectrum personality disorder even when controlling for the presence of paranoid and schizotypal personality disorders The UCLA family study. Schizophr Res 2007; 91: 192-9. 

El caso de José Diego Yllanes y el homicidio de Nagore Laffage

José Diego Yllanes Vizcay / Nagore Laffage Casasola

Por estos días España ha asistido consternada al proceso judicial de José Yllanes (27), acusado y condenado recientemente a 12 años y medio de cárcel por el homicidio de Nagore Laffage Casasola (20), luctuoso hecho éste que aconteció el 7 de julio del 2008 en la ciudad de Pamplona, precisamente en el inicio de temporada de su tradicional Fiesta de San Fermín.

La información presentada en el juicio y difundida por diversos medios de prensa informa que al amanecer de la fecha señalada, luego de beber alcohol, Yllanes y Nagore, quienes aparentemente no se conocían directamente de manera previa, fueron presentados por amigos comunes. Rápidamente, en la efervescencia del momento, "ligaron", esto es, empezaron a intercambiar besos y caricias cada vez más efusivos y acto seguido acudieron a un piso de propiedad de la familia de Yllanes. Allí, en un exacerbado arrebato, Yllanes empezó a desgarrar la ropa y tratar con violencia a Nagore quien, asustada ante la posibilidad de sufrir una agresión sexual, pidió a Yllanes que se detuviera, lo habría amenazado con denunciarlo o mencionado que esto perjudicaría su carrera y entonces se produjo la agresión fatal: Yllanes arremetió contra Nagore con golpes de puño en la cara y otras partes del cuerpo, cortó una llamada de auxilio que ella inició mediante teléfono celular y finalmente la estranguló a mano limpia.

En seguida, Yllanes limpió la escena del crimen y mutiló el dedo índice de la mano derecha de la víctima además de intentar cercenar la mano para dificultar la identificación. Envolvió el cadáver en bolsas y lo dejó en un descampado donde fue ubicado por la policía. Posteriormente refirió que había pensado suicidarse pero no se atrevió a hacerlo.

Yllanes no ha sido condenado por asesinato sino por homicidio, asumiendo algunos atenuantes alegados por su abogado. Las apelaciones del proceso, por la acusación y la defensa, son inminentes.

Se ha visto en este caso una manifestación de la llamada violencia de género y han aflorado opiniones que intentan inclusive justificar el hecho. Se ha descrito la personalidad del acusado en cuanto a lo que habría significado el supuesto derrumbamiento de su autoimagen como explicación de su desgraciado proceder, tan absurdo como una huída hacia adelante.

Olvidábamos anotar que Nagore Laffage era estudiante de enfermería y hacía prácticas en la Clínica Universitaria de Navarra donde José Yllanes -definido por la prensa como prototipo del hombre triunfador, émulo de su padre, un exitoso neurocirujano de origen peruano- cursaba el último de los cuatro años de su especialización médica (MIR) en psiquiatría.

La víctima y su victimario.

Personalidad limítrofe (borderline) y la cacareada conducta manipulatoria

"Miedo al abandono, ira, decepción, tendencias suicidas, no hay razón, ninguna razón, ninguna razón..."

Costumbre inveterada de psiquiatras y otros profesionales de salud mental el etiquetar determinadas conductas como supuestamente "manipulatorias" por parte de ciertos pacientes (ciertas pacientes, sobre todo) y luego asumir esto como un criterio fundamental para el diagnóstico de personalidad limítrofe. El hecho es que esta característica de "manipulación" no es recogida entre los criterios diagnósticos ni de la DSM ni de la CIE. Empero muchas veces, entre el fragor de la atención de la miriada de usuarios de servicios de salud, surge como un baldón estigmatizante sin posibilidad apelatoria la ecuación: manipulación = personalidad limítrofe. Sin vuelta que darle. Y este trastorno de personalidad es uno de los más desafiantes y devastadores de la patología caracterológica, ni más menos.

Es menester examinar entonces qué criterios debe cumplir una conducta para ser calificada como manipulatoria, por qué en algunos pacientes un mismo tipo de conducta sí es catalogada de tal forma y en otros no (por ejemplo, en un paciente con esquizofrenia, asumimos que hay una causalidad biológica responsable de su comportamiento y no baldamos su actitud -conducta "patológica"- por más manipulatoria que nos parezca: mientras sí lo hacemos en un supuesto poseedor de personalidad limítrofe -conducta mala, voluntaria, desviada-. Obviamente el término "manipulador" es estigmatizante, ergo, aunque la costumbre y el sentido común nos ofrezcan fáciles respuestas: ¿qué hay de malo con la conducta manipulatoria?, ¿toda conducta "manipulatoria" es siempre disfuncional?, ¿por qué conductas similares en algunas personas las interpretamos de un modo tolerante y hasta halagüeño y no en los llamados limítrofes?, ¿hay un lindero zanjado que separe a las conductas manipulatorias de las que no lo son?

Como refiere Nancy Potter al terminar su artículo, respecto a los principios que adoptamos como referencia para clasificar lo normal o anormal de las patologías que abordamos: "la psiquiatría no está exenta de valores ni debiera estarlo, pero aquellos valores auspiciados deben ser cuidadosa y racionalmente escogidos, no reciclados simplemente a partir de maniqueos estereotipos o desde la objetabilidad de ciertas conductas."

Manipulación y personalidad limítrofe

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ENLACES:

- Revisión en The Lancet sobre personalidad limítrofe.

- Neuroimágenes y genética de personalidad limítrofe.

- Sobre el vínculo patológico y la personalidad limítrofe.

- Fenotipo de hipersensibildad personal como núcleo de personalidad limítrofe.

- Y el glutamato también dice yo mismo soy.

- Recordando, a propósito, a Sylvia Plath.

- Reciente entrada de Nietos de Kraepelin, impecable bitácora, sobre personalidad limítrofe.

Nos, los anancásticos

"El carácter obsesivo del paciente obsesivo puede expresarse mediante cuatro combinaciones:

1) satisfacción regresiva por fijación al placer excrementicio de la retención anal (carácter del erotismo anal): dificultad de abandonar los objetos, obstinación, terquedad, coleccionismo, angustia de separación;

2) formación reactiva contra el erotismo anal, en la que se invierten los rasgos anteriores y aparece la prodigalidad compensadora: tendencia a regalos, resignación, sumisión, prodigalidad, temeridad;

3) agresividad y carácter sádicoanal por reacción excesiva a la prohibición de los placeres excrementicios: suciedad, rechazo, injurias escatológicas, crueldad contra los débiles, lucha contra toda autoridad, y

4) formación reactiva contra la agresividad sádicoanal en forma de meticulosidad y escrúpulos compensadores: superlimpieza, educación esmerada, dadivosidad, preocupación por la justicia, bondad, defensa de los débiles, respeto exquisito por toda autoridad." (1)

El término anancástico deriva de la protodivinidad griega Ananké que era la personificación de la ineludibilidad, lo inevitable y necesario -lo fatal en el sentido prístino del término, es decir lo que venía de los hados, al margen de la voluntad de los hombres-. Se la representaba como un ser cuyos brazos rodeaban hasta abarcar el universo todo. Anancástico no deriva de anal, aunque Freud, en su teoría del desarrollo psicosexual, estipulaba que una detención de la maduración del niño en esta fase determinaría como rasgos de personalidad prominentes a la obstinación, la tacañería y el ordenancismo.

Conocida es la elevada prevalencia de rasgos anancásticos en profesionales del área médica: lástima que seamos tan poco gregarios, sería bueno formar un club. Lo que sí: ¿hasta cuando procrastinaríamos buscando un logo satisfactorio para nuestra agrupación...?

Referencias

1. Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de Psiquiatría. Citado en: Vallejo-Ruiloba J, Berrios G. Estados Obsesivos. 3a. ed. Masson. Barcelona, 2006.

Los lentes oscuros de Yuvixsa Yahayra

Seguramente no reune adecuada sensibilidad ni especificidad para constituir un signo fiable y patognomónico -de hecho, ¿hay algún signo así en psiquiatría?-, digo, un signo patognomónico de personalidad histérica la presencia de lentes oscuros adosados sobre la frente del usuario /usuaria, en un día nublado y sin atisbos de un sólo rayito de sol. Obviamente, a más exagerado el porte de las gafas, es probable haya mayor asociación a tales rasgos, y si existen además los "signos" de aretes tipo "adorno-de-árbol-de-navidad" (tambien hay "collares-tipo-luces-de-árbol"), el signo de la cabellera flamígera que relumbra a una cuadra, los senos-en- repisa, alguna prenda de vestir de tela imitación de piel de leopardo, etc. seguramente la especificidad y sensibilidad podría discretamente incrementarse.

Recordemos lo que Jaspers acota respecto a las personalidades histéricas: "...un rasgo básico: en lugar de contentarse con las disposiciones dadas y con las posibilidades de vida, la personalidad histérica tiene necesidad de aparecer ante sí y ante los otros como más de lo que es (...) En lugar del vivenciar originario, legítimo, con su expresión natural, aparece un vivenciar forzado, fabricado, teatral; pero no "fabricado" conscientemente, sino con la capacidad (el don propiamente histérico) de vivir del todo en el propio teatro, de estar allí por completo en el momento, por tanto, con la apariencia de lo legítimo. (...) A la personalidad histérica, finalmente, por decirlo así, se le ha perdido el núcleo por completo; consiste sólo en cáscaras variables. Un espectáculo sucede al otro. Como no encuentra nada en sí, lo busca todo fuera de sí". (1)

Ya se ha observado (desde el punto de vista etológico y antropológico) que el uso de lentes oscuros hace que la cara parezca aún más "agresiva" porque aumenta artificial y accidentalmente la fuerza de su mirada (como una "supermirada"). (2) También puede estar implicado el desplazamiento del interlocutor a una "otredad" subordinada ("yo te veo pero tú no", y si los ojos son "las ventanas del alma" yo accedo a ti pero no tu a mí, etc.) Pero aquí debe notarse que nuestros pacientes histéricos no usan los lentes oscuros, sino que los exhiben sobre su frente, como una mirada alternativa, no amenazante, sino más bien engreída, distinguida, "mira esta tiara, esta coronita que yo tengo." Son lentes para la frente, no para los ojos.

Por supuesto, nunca bastará la mera observación de este signo sino que se debe complementar con una fina anamnesis, no vaya a ser que la persona use las gafas oscuras no por esnobismo sino por razones estrictamente médicas, estando inclusive desposeída del histrionismo más mínimo.(3) Pero, repetimos, el histérico tendría el "signo" de los lentes oscuros en la frente.

Otro aspecto que empíricamente ha llamado la atención de varios colegas es la asociación de personalidades del cluster B con nombres de pila plagados de letras K, X, Y, Z, H -sobre todo intermedia o final-, doble S, fonema SH, H aspirada, y otras rimbombancias de oropel que parecen no pertenecer a ningún idioma conocido. El énfasis de estos disfuerzos apelativos es visual, pues la pronunciación muchas veces no permite el lucimiento de tales artificios. Otra variable a considerar aquí es que por lo general uno no escoge sus nombres sino la madre o el padre. Ergo, nuevamente la interacción nature-nurture. Uno de esos nombrecitos, caray, como que a uno lo marca, ¿no, Zhoraya Zuleykha?

Confiamos en que la unidad de investigación en psicopatología de la institución rectora de la salud mental en nuestro medio, acogerá estos proyectos que pronto presentaremos. (Claro, si hay sitio entre tan vasta e inabarcable producción...) ¡Agárrate, Yosselhyn Yadhira, que vamos rumbo a la internacionalización!

Referencias

1. Jaspers K. Psicopatología general. FCE. México, 2001.

2. Morris D. El mono desnudo. Plaza & Janés. Barcelona, 1973.

3. Stucchi S. Comunicación personal, 2008.