Dos reglas para entrevistar personas con psicosis

Carlos Castilla del Pino (1922-2009)

Es sumamente difícil poder asumir las reglas que deben sustentarse en la entrevista con psicóticos. Hay personas especialmente dotadas que las ponen en juego sin que le hayan sido trazadas. Pero en el estado actual de nuestros conocimientos acerca de la psico(pato)logía de la interacción es exigible que se sepa qué es lo que se hace, aun cuando se haga bien sin saberlo. Aun así, no cabe duda de que toda entrevista -y esto vale tanto para psicóticos cuanto para no psicóticos- tiene aún mucho de arte, en la medida en que exige improvisación, en la medida, también, que exige calibrar el cuantum de lo que ha de proponerse y puede ser requerido en la oportunidad de un momento interaccional. 

La primera regla que ha de seguirse es que la conducta psicótica tiene sentido. Puede sernos incomprendida, pero no podemos considerarla incomprensible. Si se vive seriamente esta regla, la relación interpersonal con el psicótico puede transcurrir desde el primer momento con la mayor simetría  posible, con naturalidad, sin ansiedad, (o, al menos, mínimamente). Cualquiera que sea la conducta del paciente, es una conducta relacional, y el entrevistador puede aceptar o rechazar la relación que el paciente propone, pero en todo caso no lo descalifica, al estimar su acto de conducta como acto con sentido. Desde el primer momento tratará de indagar de éste cuál es ese sentido, porqué propone con nosotros ése y no otro tipo de relación, en qué consiste el contexto del que deriva ese acto que no comprendemos. Pues ese acto, aislado del contexto en la apariencia, ha de remitirnos necesariamente al contexto interno del sujeto, único en el sujeto autista, que no parte de la realidad externa, sino de su mundo interior en exclusividad. 

En ese sentido, en el intento de comprensión de la conducta, tanto verbal como extraverbal, del esquizofrénico, se atenderá sobre todo al descubrimiento de las pautas individuales de relación que se escondan tras sus actos.  (...) O se acepta el contexto del paciente o se renuncia, pues, a la intelección del sentido de sus actos. Aun cuando se haya conseguido en algunos momentos la interacción deseada, debe contarse con la posibilidad del salto, aparentemente caprichoso del psicótico, mediante el cual trata de retraerse de la comunicación previamente conseguida.

La segunda regla es que el entrevistador ha de tener presente lo siguiente: el sujeto psicótico no es necesariamente psicótico en su totalidad. Buena parte de la conducta que denominamos psicótica está basada en la consideración, por parte de los familiares y también del psiquiatra, de que al ser un sujeto calificado como esquizofrénico, todo acto de conducta de éste, mientras no se demuestre lo contrario, es esquizofrénico. Esta actitud conlleva la brutal descalificación del paciente, lo mismo si al paciente se le desdeña abiertamente en su conducta que si, por ser enfermo, se conduce uno con él de manera condescendiente. La mejor calificación de la identidad del psicótico estriba en tratar de comprender sus razones, reconocerle la razón allí donde la posee, o exponerle las razones para disentir con él. En suma, comportarnos con él como debe ser -al margen de toda connotación ética- todo comportamiento con los que consideramos sanos, y en los que debemos técnicamente tratar de aproximarnos para entender las razones que le llevan a sustentar algo que consideramos muchas veces errado. El reconocimiento de la identidad del psicótico es la base de la interacción positiva con él, la única que hace posible que se desenvuelva con mínima ansiedad por parte del propio terapeuta. Aun así, el terapeuta debe saber que este tipo de relación, sin duda benéfica, no es todavía una relación terapéutica en sí misma. Se trata, como dije, simplemente, de la mejor de las interacciones posibles, y, por tanto, no exenta de crisis.  La razón de ello es que si bien el contenido psicótico es errado, como todo error la mayoría de las veces, y en la psicosis siempre, se sustenta sobre bases profundamente emocionales. (...) Saber contradecir al paciente y, al mismo tiempo, evitar la descalificación de su self en cada momento interaccional, es el arte de toda entrevista, en la que debe obtenerse, cuando menos, la posibilidad de otra y otra , en idénticos términos.

Carlos Castilla del Pino.

 Introducción a la Psiquiatría, 2.

Madrid: Alianza Editorial; 1980. pp. 290-291. 

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La voz de Dios

Deambulando por la calle dimos con este llamativo letrero.

Es frecuente que asumamos que "escuchar la voz de Dios" es signo de patología psiquiátrica incuestionable. Pero es realmente mediante la búsqueda de unidad clínica (es decir, si hay otros síntomas evidentes de psicosis) que podemos llegar a colegir tal diagnóstico.

No advertimos que el conjunto de pacientes que llegan al psiquiatra distan mucho del grupo de aquellos que reciben atención con su médico de cabecera (atención primaria) y mucho más aún de aquellas personas que no buscan nunca atención clínica. 

De hecho, aunque en nuestro medio son casi desconocidos, en varias latitudes, hay asociaciones y colectivos de personas que experimentan fenómenos alucinatorios y se congregan para compartir sus vivencias más allá de los estándares usuales de los criterios psiquiátricos medicalizados (una de las asociaciones de diseminación internacional en este tenor y de las más acreditadas es Hearing Voices Movement).

El bagaje y acervo cultural de las "voces" se pierde con la medicalización de las alucinaciones en el siglo XVIII (léase la Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales, de Berríos). de hecho, según el mismo autor, la idea de que las alucinaciones representan un síntoma común a varias enfermedades es una invención del siglo XIX.  

Y así, en la actualidad, equivocadamente se asume correcta la ecuación: alucinaciones = enfermedad mental grave; alucinaciones = psicosis. Ignoramos lo que un texto elemental de psicopatología advierte:  “Existe una idea equivocada y generalizada de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia.Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.””

Por no decir nada de las delusiones místicas. Ubíquese alguna clasificación de delusiones extravagantes y no extravagantes y véase si en ella se mencionan a las delusiones místicas. Usualmente no. Solo se colige que son patológicas en función de la unidad clínica: es decir, del resto de los síntomas. (A veces, en broma decimos al respecto a los estudiantes, que la segunda venida de Cristo a la tierra tendrá que ser entre nubes de gloria y trompetas de arcángeles porque si un carpintero desharrapado y barbudo llega a un consultorio psiquiátrico afirmando ser hijo de Dios, seguramente será inmediatamente inyectado con haloperidol, sino además amarrado y aislado). 

No nos animamos a tocar en la puerta do el letrero arriba fotografiado lucía. Aunque uno de estos días...


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ENLACES:

-  Escuchando Voces (vía Primera Vocal), en el blog Postpsiquiatría.

- Miranda Bastidas CA. Vigencia del delirio místico en la semiología contemporánea. Rev Colomb Psiquiatr. 2004; 33: 172-181.


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Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura.

El abuso de fármacos anticolinérgicos es un problema que ocasionalmente se ha reportado en la literatura médica aunque su frecuencia puede ser mayor a lo considerado usualmente. Sobre todo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, donde se indica medicamentos anticolinérgicos para contrarrestar los síntomas extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos, es donde se detectan la mayoría de casos. Entre los efectos reforzadores del consumo de anticolinérgicos se han señalado: sentimiento de euforia, desinhibición, sensación de energía incrementada, hiperactividad, hiperestesia táctil, visual y auditiva y obnubilación sensorial placentera; a mayores dosis se reportan alucinaciones y delirium. En esta ocasión reportamos cuatro casos de pacientes con esquizofrenia que abusaban de anticolinérgicos y revisamos la literatura pertinente. 

El uso excesivo de anticolinérgicos por pacientes con esquizofrenia ha sido atribuido a su intento de controlar síntomas depresivos o negativos o la disforia inducida por antipsicóticos sin embargo no hay usualmente correlación entre el uso de antipsicóticos y el abuso de anticolinérgicos; por tanto, es menester considerar el potencial de abuso de los anticolinérgicos. El tema de la prescripción de anticolinérgicos adunado a los antipsicóticos ha sido tema de extensa polémica: el consenso de la Organización Mundial de la Salud ha desaconsejado el uso profiláctico de anticolinérgicos en pacientes usuarios de antipsicóticos y, en todo caso, sugiere su temprana descontinuación por el aumento de riesgo de desarrollar discinesia tardía, por los efectos deletéreos periféricos y centrales de los anticolinérgicos, además del riesgo de abuso de estos fármacos. Se ha verificado la excesiva prescripción de medicamentos antiparkinsonianos en pacientes con esquizofrenia, inclusive en usuarios de antipsicóticos atípicos. Aunque no hay evidencia concluyente de que esto conlleve a situaciones de abuso, se podría presumir algún incremento del riesgo:

¿Cuándo sospechar el abuso de fármacos anticolinérgicos? Se sugiere que en cualquier caso de nuevas manifestaciones psicóticas o afectivas acompañadas de síntomas o signos de síndrome anticolinérgico, asimismo en aquellos pacientes que demandan incremento de dosis del anticolinérgico sin razones obvias, que magnifican sus quejas por molestias extrapiramidales sin hallazgos en el examen físico o por la desembozada simulación de distonías en la atención de emergencia. La negativa a que se aminore o descontinúe el anticolinérgico es una señal de advertencia acerca de probable abuso pero no lo constituye de por sí. Cabe recordar que algunos pacientes pueden experimentar euforia sin requerir dosis de anticolinérgicos que parezcan excesivas. Inclusive se han descrito dos patrones de abuso de anticolinérgicos: ingesta aguda de altas dosis para inducir euforia y alucinaciones o ingesta crónica con dosis regulares para lograr efectos discretamente elevadores del ánimo o evitar síntomas de abstinencia.

Este breve reporte de caso se advierte y propone revisar la indiscriminada prescripción de fármacos anticolinérgicos a los usuarios de antipsicóticos de modo tal que el riesgo de abuso se detecte tempranamente.

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ENLACE:

Cortez-Vergara C, Núñez-Moscoso P, Cruzado L. Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura. Rev Neuropsiquiatr 2012; 75: 139-144.


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La locura de todos

"Oculta tras su vida psicótica, en cada esquizofrénico transcurre una vida psíquica normal. Podríamos añadir que, oculta tras la conducta cotidiana, en cada persona transcurre una vida esquizofrénica."

Manfred Bleuler, (1979).

Con esta cita sugerente empieza el libro del psiquiatra sueco Johan Cullberg sobre la esquizofrenia y que recién ha llegado a nuestras manos. No iremos más allá en este breve entrada pues ya el imprescindible blog PostPsiquiatría presentó una amplia reseña y comentario del libro mencionado: La psicosis según Johan Cullberg, a la que encarecidamente remitimos para su lectura.

Es muy sugerente corroborar cómo nuestro establishment psiquiátrico ha enfrentado la locura con extremos desmesurados tantas veces, al punto que señalar dónde empezaba y dónde terminaba la irracionalidad o si más se hallaba en el lado de los curadores racionales, era una tarea harto vergonzante y desoladora.

Cullberg no es solo psiquiatra sino además familiar de una persona con diagnóstico de esquizofrenia, lo que ha contribuido sin duda a la perspectiva integral y equilibrada de la psicosis, justa y que trasciende lo rutinario para adunar lo biológico con lo psicosocial en el enfoque de este fenómeno complejo y estigmatizado.

Leeremos a Cullberg, más vale tarde que nunca....

Dr. Johan Cullberg

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Delusiones de cambio de sexo, transexualismo y esquizofrenia

“Un esquizofrénico paranoide, sufriendo una disentería, tiene una compleja ilusión, con falsos juicios, cuya estructura da idea de la influencia de la mentalidad en su conjunto sobre la manifestación sensorial. Se halla en cama con fiebre, tenesmo y diarrea dolorosa y dice al enfermero: ‘Destápame y auscúltame. Por el momento prepara las ropas para recibir al niño. ¿Tú nunca has sido madre? Acomódame, no quiero que se malogre el muchacho...’De pronto enmudece y queda estático: se produce una cámara con sangre y exclama: ‘¿Qué es, hombrecito? Yo, pues, soy algo así como hermafrodita. No sé qué cosa.’”

Honorio Delgado

Curso de Psiquiatría (1)

Desde las épocas helénica e hindú más remotas se han descrito divinidades andróginas y se ha registrado noticia sobre “mujeres con cuerpo de varón”; sin embargo, recién en el siglo XIX fue cuando el fenómeno llamado posteriormente transexualidad concitó atención médica: se atribuye a Esquirol la primera descripción de un paciente transexual, al que incluyó dentro de las por él llamadas “monomanías”. Hirschfeld mencionó el término “transexual” en la literatura profesional en 1923 aunque fue Cauldwell quien, en 1949, lo empleó para designar a los individuos inconformes y que aspiraban a cambiar su sexo anátomo-fisiológico original (2). Debe mencionarse que hasta bien entrado el siglo XX las personas que afirmaban pertenecer al sexo opuesto al que anatómicamente tenían, eran consideradas psicóticas, y supuestamente padecían alguna forma atenuada de esquizofrenia (3).

La disforia de género (DSM-5) o transexualismo (CIE-10) se ha descrito en todas las culturas y tiene una prevalencia actualmente estimada de 1 en 30 000 varones y de 1 en 100 000 mujeres, aunque las cifras reales podrían estar subestimadas (4): en países con libre acceso a las cirugías de reasignación de sexo se reportan tasas de un caso por cada 2 900 o cada 8 300 personas, para varones y mujeres respectivamente (5). La comorbilidad entre esquizofrenia -cuya prevalencia global es aproximadamente 1%- y disforia de género es, por tanto, posible: hay casos reportados de coexistencia de ambos diagnósticos (6,7) y, desde luego, abundan casos de transexualismo sintomático o falso transexualismo, es decir, individuos en los que con el tratamiento antipsicótico, se desvaneció igualmente su delusión de cambio de sexo (1,8,9). 

Se han reportado delusiones de metamorfosis sexual en el contexto de otras patologías neuropsiquiátricas: por ejemplo, en epilepsia (10), en episodios maniacos o depresivos (11, 12) pero la gran mayoría de casos de falso transexualismo corresponden a cuadros de esquizofrenia.

Dentro del diagnóstico diferencial del transexualismo, en la CIE-10 simplemente se menciona que la identidad transexual no debe ser síntoma de otro trastorno mental como esquizofrenia mientras que en el DSM-5 se afirma que las delusiones de cambio de sexo son raras y que, en ausencia de síntomas psicóticos, la insistencia de un individuo con disforia de género de que pertenece a al sexo opuesto no debe considerarse una delusión (13). 

Si bien es cierto que en nuestro país no existe antecedente en la literatura sobre modificación de caracteres sexuales por terapia hormonal o reasignación de sexo mediante tratamiento quirúrgico, es potencialmente factible que dichos procedimientos puedan estar brindándose y una persona psicótica llegue a solicitarlos: por tanto, es válida la posibilidad de reflexionar sobre el tema. Ello nos motiva a comentar el presente caso a la luz de la bibliografía pertinente.

El famoso caso de transexualismo de Christine Jorgensen. 

CASO CLÍNICO

Mujer de cuarenta años de edad, una hermana suya presentó depresión y conductas suicidas y su padre padece cuadro de psicosis crónica no filiada. La paciente fue siempre muy ligada a la madre y desde la infancia rechazó al padre por las conductas violentas de éste. Es la quinta de ocho hermanos, la mayoría mujeres, y la madre había esperado un hijo varón cuando la paciente nació. Desde los diecisiete años de edad, tras culminar la educación secundaria, empezó a presentar alucinaciones auditivas (incluyendo pensamiento sonoro), delusiones referenciales y de daño, desconocía a sus familiares y se aislaba, se irritaba fácilmente y no participaba en los quehaceres domésticos. Se le diagnosticó esquizofrenia paranoide y ha recibido tratamiento antipsicótico oral y de depósito aunque no de modo continuo, incluso llegó a ser hospitalizada en dos oportunidades por su conducta agresiva y rechazo de la medicación. La última hospitalización fue en el año 2012, en esa ocasión recibió 22 sesiones de terapia electroconvulsiva por su escasa respuesta al tratamiento farmacológico.

La paciente refiere que desde los 12 años de edad sentía atracción sexual tanto por mujeres como por varones; a esa edad supuestamente se enamoró de una compañera de estudios y recuerda que sentía que “era mujer aunque tenía un hombre escondido dentro de sí misma”. Sus familiares, sin embargo, niegan haber observado preferencia por conductas o vestimenta masculina durante su infancia, de hecho, hasta los quince años la veían normalmente femenina y coqueta, incluso tuvo breves flirteos con chicos antes de su enfermedad. Desde los 23 años de edad notaron en ella preferencia por la vestimenta varonil y se enfadaba si cuestionaban su atuendo. Hasta los 30 años de edad ella afirma que se enamoró de distintas mujeres aunque en una ocasión llegó a tener una pareja de sexo masculino; sus familiares coinciden en afirmar que en esa época era evidente su conducta seductora hacia las féminas. La paciente explica: “cuando yo quería, era mujer; pero si quería, era hombre. Los demás me veían como mujer porque tenía mi máscara, pero por dentro yo era hombre. Para sacarme la máscara tenía que avisarle a mi mamá porque ella no quería que la gente se dé cuenta.” A los 35 años refiere haber tenido una pareja de sexo femenino: “había una chica por mi casa, yo la miraba y ella pasaba mirándome mucho, entonces nos hablamos y nos besamos y tuvimos relaciones sexuales. Yo era hombre en ese momento, me saqué la máscara y el cuero de mi cuerpo, y salió mi pene”, “creo que la dejé embarazada, no sé, ella se fue”. Durante su última hospitalización mencionó que había una chica que le gustaba: “era flaquita y bonita, siempre venía a verme”, (en realidad era una trabajadora del comedor quien llevaba la comida diariamente y la paciente interpretó que iba a visitarla “con ese pretexto”). Manifiesta además: “yo en realidad me llamo Pepe Lucho, soy esposo de Elizabeth Taylor y tengo muchas mujeres. Tengo fotos de cuando era un niño varón, mi mamá me sacó la máscara de mujer desde acá -señala su nuca- y entonces me vi: blanco, fino, alto, guapo, pelirrojo.”

Al egreso, luego de cuatro meses de hospitalización, la paciente presentaba aún delusiones de daño y referencia que no alteraban su conducta; igualmente reiteraba que su sexo era masculino pero transigía en que “sería mujer” para no tener problemas con su madre (antes de su ingreso  agredía verbalmente si contradecían su delusión de cambio de sexo). Aceptaba sin dificultad el tratamiento consistente  en 30 mg. diarios de trifluoperazina y 50 mg. mensuales de decanoato de flufenazina, sin embargo su conciencia de enfermedad era muy incipiente.

En un control ambulatorio a los seis meses de su alta se observó a la paciente con el cabello largo y recogido en una cola: su vestimenta era masculina y bastante holgada (pantalones vaqueros, camisa a cuadros, zapatillas de varón). Mostraba conducta seductora: miraba fijamente a la entrevistadora, le decía galanterías y trataba de hacer contacto físico con ella. Reivindicaba tajantemente su afirmación de ser varón (“yo nací varón pero mi mamá me puso una máscara de mujer cuando era bebé”) aunque supuestamente se reprimía por temor a la madre quien la habría amenazado “con  internarla otra vez si volvía a hablar del tema”. No descartaba la idea de casarse en el futuro con una chica “pero quitándose la máscara de mujer”. Los familiares, por su parte, corroboraban que la paciente ya no mencionaba el asunto aunque a veces pedía a la hermana que “busque el cierre de su máscara” tocándose la nuca. No habían notado interés sexual de la paciente hacia alguna persona, mientras tanto colaboraba en quehaceres del hogar y cumplía con su tratamiento farmacológico.

Actualmente el tratamiento de la paciente es irregular y ha vuelto a manifestar: “me gusta ser mujer, pero es mejor que sea yo misma, sin máscara”. Se muestra irritable cuando cuestionan su delusión de transexualismo y sigue empleando vestimenta y ademanes masculinos. Las delusiones de daño y referenciales hacia su padre nuevamente se han intensificado.

Los Hijras, un complejo fenómeno cultural de la India.

DISCUSIÓN

Diversos autores han indicado que en la esquizofrenia la alteración de la imagen de uno mismo y la quiebra de la conciencia del yo es global y afecta siempre, de un modo u otro, a los sentimientos ligados a la sexualidad (14). Arieti afirma incluso que una de las características más comunes de los niños y adolescentes, desde la etapa premórbida de la esquizofrenia, consiste en que su autoimagen es indefinida respecto a la identidad de género (15).

La constatación de los disturbios esquizofrénicos de la identidad sexual es continua en la psiquiatría moderna, uno de los clásicos al respecto es el caso del magistrado Daniel Schreber (1842-1911), cuya patobiografía analizó Freud; este personaje, en el principio de su cuadro psicótico, fue asaltado por una perturbadora fantasía hipnopómpica acerca de lo bello que debía vivenciar una mujer en el momento que el varón la penetra coitalmente. A partir de ese momento se fue configurando en Schreber la delusión de que su cuerpo iba a transformarse en el de una mujer, y luego, fecundado por Dios mismo, sería capaz de engendrar una raza nueva de seres humanos (16). Algo antes, el famoso psiquiatra austriaco Krafft-Ebbing, con la terminología latina que empleó en su clásico texto de sexología, denominó “metamorphosis paranoica sexualis” a la delusión de transformación sexual que solía presentarse en personas con esquizofrenia (15).

Eugen Bleuler afirmaba que, casi sin excepción, las personas con diagnóstico de esquizofrenia sostienen creencias delusionales que contradicen el sexo al que pertenecen (17); investigaciones posteriores han cuantificado entre 20 a 25% de pacientes como portadores de estas delusiones. Las delusiones de cambio de sexo abarcan la creencia de tener un sexo indefinido o neutro, de poseer ambos sexos, de ya no pertenecer al sexo original o de pertenecer definidamente al sexo opuesto: éstas últimas son predominantes en varones solteros (17,18). Estos pacientes pueden solicitar reasignación quirúrgica de sexo y hasta, en inusitados casos, mutilar sus genitales en un extravagante intento por cambiar su sexo (19).

Debe puntualizarse que los hallazgos descritos sobre delusiones de cambio de sexo en personas con esquizofrenia se obtuvieron a través de preguntas explícitas: no se trata de delusiones reveladas espontáneamente (17,18).  No se ha profundizado en el significado de estas diferencias con los pacientes esquizofrénicos que proclaman abiertamente su creencia delusional (como nuestra paciente) o que solicitan que se les practique cirugía de reasignación de sexo. Para algunos autores, estos casos donde tras el proceso esquizofrénico persiste la idea de metamorfosis sexual, podrían tratarse de individuos con homosexualidad latente en los que ésta, debido a la psicosis, afloró después transfigurada como disforia de género (7).

Aunque escasos, estudios posteriores han apuntalado la impresión clínica de que los pacientes con esquizofrenia experimentan su identidad de género en modo diferente al de personas sin esta psicosis: en general, las mujeres se aprecian menos femeninas y los varones menos masculinos (20).  Otro hallazgo diferencial es la mayor frecuencia de conductas autoeróticas en las personas con esquizofrenia (15). Desde luego, dado que la sexualidad es un punto de encuentro de lo psicobiológico con lo sociocultural, dirimir qué proporción de cada factor influye en estos fenómenos, es difícil, pero sin duda resulta de una compleja combinación de dichos vectores con la psicopatología esquizofrénica. Otro factor que se debe mencionar acerca de los hallazgos mencionados es la influencia de las prolongadas estancias hospitalarias sobre la sexualidad de los pacientes esquizofrénicos (21).

De manera resumida, se ha afirmado que la disgregación de la estructura psíquica  en las personas con esquizofrenia (con la irrupción de fantasías de procreación, arcaicas, pregenitales y asexuales) aunada a su dificultad de enfrentar la incertidumbre de su identidad y rol de género, puede influir en la génesis de algunos síntomas esquizofrénicos casi patognomónicos: alucinaciones genitales, delusiones de cambio de sexo y automutilaciones genitales (15). Análogamente, sobre todo en varones, la dificultad para establecer relaciones íntimas con el sexo opuesto junto a la presión de la tendencia instintiva natural, podrían influir en la mayor frecuencia de relaciones autoeróticas y homosexuales, no necesariamente porque estos individuos sean homosexuales per se (15,20). Con todo, la evidencia clínica y anecdótica sobre los disturbios de la identidad de género y orientación sexual en esquizofrenia, no puede explicar cabalmente porqué estos fenómenos se desarrollan solamente en una minoría de individuos con dicho diagnóstico.

Bleuler afirmaba que en las delusiones de los individuos esquizofrénicos puede encontrar expresión todo lo que se desea y se teme. A su vez, en diversos periodos de la enfermedad cabe observar estadios intermedios entre la idea delirante y la fantasía consciente (22). En el caso de nuestra paciente, no puede confirmarse la sospecha de alguna inclinación homo o bisexual previa a su esquizofrenia y no se debe soslayar la posibilidad de que varias afirmaciones sobre su pasado constituyan simplemente paramnesias fantásticas propias de su psicosis (1). Es claro que su manifestación sobre poseer caracteres sexuales de varón y poder adoptarlos a voluntad “quitándose una máscara”, reviste rasgos extravagantes propios del delirio esquizofrénico: el desvanecimiento y reaparición de su idea ante el abandono del tratamiento antipsicótico, abona a dicha apreciación psicopatológica. El vínculo aglutinado de la paciente con la madre y la expectativa materna de que ella fuese un hijo varón junto al rechazo a la imagen paterna son, desde la perspectiva psicodinámica, elementos frecuentes en disturbios de orientación sexual (5): esto concordaría con la referencia acerca de que la orientación homosexual preexistente podría aflorar deformada, luego de la psicosis esquizofrénica, en forma de transexualismo sintomático.

El transexualismo es un fenómeno desconcertante y no solo desde la perspectiva médica sucinta (23). Pese a la polémica de su naturaleza diagnóstica -el debate se asemeja a aquél sobre la homosexualidad en la década de 1960 y 1970-, se lo considera un trastorno psiquiátrico pero es el único cuyo “tratamiento” consiste en procedimientos hormonales o quirúrgicos. Hasta épocas relativamente recientes se lo reputaba un cuadro incuestionablemente psicótico: no hace mucho se reportó que la creencia de transexualidad en un paciente varón pudo ser desvirtuada con medicación antipsicótica (24), cual si este hecho fuese una prueba terapéutica y demostrase, por sí mismo, la índole psicótica del fenómeno.

El problema del transexualismo nos obliga a asomarnos a un panorama inédito donde se ponen en tela de juicio los linderos de lo que es delusivo y lo que es real, de lo absoluto y lo contingente, de lo que es tabú y lo que es socialmente tolerable; y precisamente la esquizofrenia y las delusiones de cambio de sexo permiten tal inédita perspectiva;  en ese tenor, consterna la exigua cantidad de literatura científica dedicada al estudio de la sexualidad en personas con diagnóstico de esquizofrenia (20).

La implementación de tratamientos de reasignación de características sexuales, ya sean hormonales o quirúrgicos, debiera solamente efectuarse tras un minucioso seguimiento y evaluación (2,5,7). Se han reportado numerosos casos donde estos tratamientos fueron erróneamente administrados a personas con falso transexualismo, con las irreversibles secuelas consiguientes (2). Aunque en nuestro país no se brindan oficialmente aún dichos procedimientos, debe anticipadamente reflexionarse sobre el momento en que llegue esa eventualidad. En esta época de mayor apertura, tolerancia y respeto a los derechos sexuales del individuo y cuando eventualmente la disforia de género podría ser eliminada de futuras clasificaciones psiquiátricas, no puede apresuradamente soslayarse el escrutinio fenomenológico individualizado de cada caso (25). Recordemos con Scharfetter que: "El paciente no “tiene” síntomas, sino que vivencia determinadas experiencias y se comporta así de un modo, describible, desviado con respecto a la norma del grupo. Nada de lo que hace es, sin más, absurdo. No se trata aquí de una afirmación de índole científica, sino del reconocimiento de la psicopatología como doctrina del vivenciar y camino hacia la terapéutica. Tan sólo adoptando esta actitud nos ajustaremos al hombre enfermo." (26).

Referencias bibliográficas

1. Delgado H. Curso de Psiquiatría. 6ta. edición. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1993.

2. Borras L, Huguelet P, Eytan A. Delusional "pseudotranssexualism" in schizophrenia. Psychiatry.2007; 70: 175-179.

3. Hyde C, Kenna JC. A male MZ twin pair, concordant for transsexualism, discordant for schizophrenia. Acta Psychiat Scand. 1977; 56: 265-275.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5.Arlington DC: American Psychiatric Association; 2013.

5. Crespo M, Labrador FJ, de la Puente ML. Trastornos sexuales. En: Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de Psicopatología. México: McGraw Hill; 2008. (pp. 309-353)

6. Bhargava SC, Sethi S. Transsexualism and schizophrenia: a case report. Indian J Psychiatry.2002; 44: 177-178.

7. Baltieri DA, De Andrade AG. Schizophrenia modifying the expression of gender identity disorder. J Sex Med. 2009; 6:1185-1188.

8. Jiloha RC, Bathla JC, Baweja A, Gupta V. Transsexualism in schizophrenia: a case report. Indian J Psychiatry.1998; 40: 186-188.

9. Commander M, Dean C. Symptomatic trans-sexualism. Br J Psychiatry.1990; 156: 894-896.

10. Kasper BS, Kerling F, Graf W, Stefan H, Pauli E. Ictal delusion of sexual transformation. Epilepsy & Behavior.2009; 16: 356-359.

11. Chakrabarti N, Sinha VK, Parial A. Secondary gender identity disorder - a case report. Indian J Psychiatry.1999; 41: 257-259.

12. Habermeyer E, Kamps I, Kawohl W. A case of bipolar psychosis and transsexualism.Psychopathology.2003; 36: 168-170.

13. Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª revisión (CIE-10). Washington D.C.: OPS,  1995.

14. Sims A. Síntomas mentales. Introducción a la Psicopatología descriptiva. Madrid: Editorial Triacastela; 2008.

15. LaTorre RA. Schizophrenia. En: Widom DS. (ed.) Sex roles and psychopathology. New York: Plenum; 1984. pp. 157-179.

16. Schreber DP. Memoirs of my nervous illness. New York: New York Review of Books; 2000.

17. Gittleson NL, Levine S. Subjective ideas of sexual change in male schizophrenics. Br J Psychiatry.1966; 112: 779-782.

18. Gittleson NL, Dawson-Butterworth K. Subjective ideas of sexual change in female schizophrenics. Br J Psychiatry.1967; 113: 491-494.

19. Orzan E, Deveci E, Oral M, Yacizi E, Kirpinar I. Male genital self-mutilation as a psychotic solution. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2010; 47:297-303.

20. Sajatovic M, Jenkins JH, Strauss ME, Butt ZA, Carpenter E. Gender identity and implications for recovery among men and women with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2005; 56: 96-98.

21. Lukoff D, Gioia-Hasick D, Sullivan G, Golden J, Nuerchterlein K. Sex education and rehabilitation with schizophrenic male outpatients. Schizophr Bull. 1986; 12: 669-677.

22.  Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Buenos Aires: Ediciones Hormé; 1993. (Trad.Wagner DR).

23. McHugh PR.  Witches, multiple personalities, and other psychiatric artifacts. Nat Med. 1995; 1: 110-114.

24. Puri BK, Singh I. The successful treatment of a gender dysphoric patient with pimozide. Aust N Z J Psychiatry.1996; 30: 422-425.

25. Campo J, Nijman H, Merckelbach H, Evers C. Psychiatric comorbidity of Gender Identity Disorders: a survey among Dutch psychiatrists. Am J Psychiatry. 2003; 160: 1332-1336.

26. Scharfetter C. Introducción a la psicopatología general. 3ra ed. Madrid: Morata; 1988

NB.- La presente nota clínica ha sido publicada en la Revista de Neuro-Psiquiatría, con la autoría de Katia Caballero, Carla Cortez y el suscrito.

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Sobre internamientos psiquiátricos involuntarios

Una reciente noticia desde el otro lado lado del Atlántico, informa de un paciente con diagnóstico de esquizofrenia que, en su agravamiento, se tornó inconteniblemente agresivo hacia sus familiares. Éstos apelaron a las autoridades respectivas para lograr que pudiese ser hospitalizado en contra de su voluntad pero, debido a dilaciones y procedimientos burocráticos, esto no fue posible. Lamentablemente el paciente terminó asesinando a su propio padre.

La noticia es de hace pocos días aunque los hechos ocurrieron hace cuatro años. Lo penoso y que suscita la información es que los familiares iniciaron un proceso judicial para determinar a quienes fuesen culpables de este drama pero hasta ahora no han hallado tampoco resultados positivos.

La nota periodística revela el calvario de los parientes quienes hace cuatro años apelaron al juez de tutelas quien a su vez los derivó al servicio de atención de urgencias y entre ambas entidades se endilgaron mutuamente las responsabilidades sin dar solución a la situación de riesgo.

A diferencia del Perú, donde la decisión de internamiento de pacientes psiquiátricos es parte de la jurisdicción médica -decide el médico psiquiatra de urgencias solamente o una junta de psiquiatras, en el mejor de los casos-, en la mayoría de países con mayor grado de desarrollo socioeconómico del mundo occidental, la decisión final de hospitalización de un paciente debe ser refrendada por la instancia judicial respectiva. (En nuestro medio, a veces es más la limitante la falta de disponibilidad de camas para los internamientos, sean voluntarios o no).

Aquí se da un encuentro de puntos de vista pues, como sabemos, los métodos y valores de la ley y de la medicina están intrínsecamente en conflicto:  mientras la ley tiene como meta el cumplimiento de la justicia por medio de la resolución de conflictos que se producen entre partes, la meta de la medicina es la recuperación de la salud mediante el consenso entre el paciente y el médico. La ley asume la existencia de un conflicto intrínseco en la búsqueda de la justicia, mientras que la medicina asume un acuerdo intrínseco en el deseo de lograr la salud. Para la ley, el internamiento involuntario es fundamentalmente una restricción de la libertad individual; en la medicina, mayoritariamente, el tratamiento involuntario se considera un esfuerzo dirigido a conseguir que se recupere la salud. Asimismo, mientras la preocupación de la ley ante un posible error supone preferir la libertad de diez culpables antes que el castigo de un inocente, la medicina sostiene que salvar a un paciente de la muerte justifica que, de vez en cuando, pueda producirse una hospitalización innecesaria. Son éticas y principios diferentes. (1)

Existen pues diversos puntos de vista de todos los actores encargados de la atención de las personas con enfermedades mentales severas. No se puede extrapolar a partir de un caso particular y sensible como el que reseñamos, desde luego, y es que como se ha señalado en un tema tan delicado y complejo: si la meta es el individuo, cualquier afirmación general sobre las necesidades asistenciales o terapéuticas de los enfermos mentales carece de sentido.

¿Pero quién devuelve al padre muerto y quién saca al hijo, filicida por su enfermedad, de la penitenciaría psiquiátrica donde se le recluirá 15 años? Ironías del destino, el juez que displicentemente no tomó cartas en el asunto a su debido tiempo, fue jubilado por incapacidad mental y fue internado involuntariamente, esta vez, sin dilación.

(1) Peele R, Chodoff P. La ética del tratamiento involuntario y la desinstitucionalización. En:  Bloch S, Chodoff P, Green SA (eds). La ética en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2010.
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Sobre el uso irracional de antipsicóticos de depósito y anticolinérgicos parenterales.

Aunque no existen estadísticas al respecto, en nuestro medio puede verificarse con cierta frecuencia la administración concomitante de antipsicóticos de depósito (por ejemplo, decanoato de flufenazina o decanoato de haloperidol) junto a un fármaco anticolinérgico como el biperideno, ambos por vía intramuscular como tratamiento de mantenimiento en pacientes psicóticos crónicos. Supuestamente la finalidad de esta mixtura es prevenir la eventual presentación de síntomas extrapiramidales, sobre todo distonías agudas, en los pacientes a quienes se prescribe dichos neurolépticos.

Queremos discutir brevemente la racionalidad farmacológica de esta combinación: sabido es que casi el 95% de los casos de distonía aguda -el más precoz de los efectos extrapiramidales secundarios a antipsicóticos- suele presentarse antes de las 96 horas luego de la aplicación del neuroléptico (1). Asimismo, aunque la profilaxis de la distonía aguda es asunto donde no hay unicidad de criterios, pues algunos autores sugieren prescribir el anticolinérgico solamente a pacientes con alto riesgo mientras otros prefieren condicionar su uso a la presencia del efecto secundario, el punto aquí es que, al oscilar la vida media del biperideno parenteral entre 18 a 24 horas (2), difícilmente se podría argüir que su administración intramuscular eliminará suficientemente el riesgo de distonía aguda en una persona a quien se inyecta decanoato de flufenazina o de haloperidol. Adicionalmente, aunque se ha descrito un pico de concentración plasmática en las primeras horas luego de la inyección del neuroléptico de depósito (3), no se ha encontrado correlación clínica de tal acmé con los efectos extrapiramidales -sobre todo parkinsonismo-, sino que éstos suceden recién tres a diez días luego de la administración del neuroléptico de depósito, es decir, cuando el biperideno inyectado se ha desvanecido ya del organismo (4).

Hemos tenido oportunidad de atender pacientes a quienes se habían prescrito “las dos ampollas juntas cada mes” –antipsicótico de depósito y biperideno– y prescindían del primero en su creencia de que bastaba el anticolinérgico, suscitándose el consiguiente deterioro de su condición clínica. Siendo conocidos los potenciales efectos adversos del uso de anticolinérgicos: desde la mayor predisposición a discinesias tardías, las molestias por sus efectos autonómicos y centrales, además del riesgo adictivo de estos medicamentos –

entre otros resultados deletéreos– es imperativo racionalizar su empleo: en el caso de neurolépticos de depósito, sería suficiente prescribir anticolinérgicos orales sólo a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar efectos extrapiramidales y por el tiempo mínimo posible (5).

Existe una errónea percepción de que los antipsicóticos de depósito causan mayores efectos extrapiramidales que los antipsicóticos orales y ello suele acarrear una polifarmacia irracional (6) como la que acabamos de mencionar y que debiera abandonarse, sobre todo en un medio como el nuestro donde el uso de antipsicóticos de depósito sigue siendo de primera elección en un amplio grupo de nuestros pacientes (7).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ. 1999; 319: 623-6.

2. Brocks DR. Anticholinergic drugs used in Parkinson’s disease: An overlooked class of drugs from a pharmacokinetic perspective. J PharmPharmaceut Sci. 1999; 2: 39-46.

3. Wiles DH, Gelder MG. Plasma fluphenazine levels by radioimmunoassay in schizophrenic patients treated with depot injections of fluphenazine decanoate. Br J Clin Pharmac. 1979; 8: 565-570.

4. McClelland HA, Blessed G, Bhate S, Ali N, Clarke PA. The abrupt withdrawal of antiparkinsonian drugs in schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1974; 124: 151-159.

5. World Health Organization (WHO). Prophylactic use of anticholinergics in patients on long-term neuroleptic treatment. A consensus statement. Br J Psychiatry. 1990; 156: 412.

6. Patel MX, Taylor M, David AS. Antipsychotic long acting injections: mind the gap. Br J Psychiatry. 2009;195: S1-S4.

7. Sagástegui A. Neurolépticos de depósito. Rev Neuropsiquiatr. 1997; 60 (S1): S50-S61.

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Automutilaciones en pacientes psicóticos

No existe una clasificación consensuada de las lesiones autoinfligidas pero una de las tipologías más usadas las categoriza en: a) autolesiones estereotipadas (por ejemplo, las de pacientes oligofrénicos que se golpean repetidamente o se muerden a sí mismos), b) autolesiones compulsivas (como la tricotilomanía, onicofagia y dermatotilomanía), c) autolesiones impulsivas (cortes y laceraciones en la piel, frecuentes en algunos trastornos de personalidad) y d) automutilaciones, es decir, autolesiones de mayor envergadura. En ese tenor, la conducta automutilatoria conlleva destrucción tisular importante pero no posee propósito suicida y es socialmente inaceptable. Las variedades más frecuentes son la enucleación ocular, la castración, las amputaciones de extremidades y lesiones de otros órganos como nariz, lengua, boca, etc. Usualmente se ha adjudicado la mayoría de conductas automutilatorias a pacientes psicóticos (con diagnóstico de psicosis breve, esquizofrenia en estadio agudo, manía o melancolía) aunque también se han registrado automutilaciones en intoxicados por drogas, personalidades anormales, individuos con trastorno de la identidad sexual y otros casos circunscritos.

Aproximadamente el 11% de pacientes con esquizofrenia se autolesiona en algún momento entre el inicio de su psicosis y su primera atención de salud mental. Se estima una incidencia de un caso de automutilación mayor por cada cuatro millones de personas aunque hay un gran subregistro y solo una minoría de casos -usualmente los más graves- son los reportados en la literatura. Son factores de riesgo de automutilación las delusiones místicas y de culpa respecto a la sexualidad, y las alucinaciones imperativas, sobre todo en cuadros de esquizofrenia paranoide; también la historia de hospitalizaciones psiquiátricas previas, el consumo de sustancias psicoactivas y síntomas prevalentes de impulsividad y depresión. Sumada a los cuadros psicóticos o de intoxicación por sustancias, también la disforia de género (transexualismo) explica varios casos de automutilación genital. Otros factores predictores de la automutilación son un cambio drástico, voluntario y reciente en la apariencia del paciente y las autolesiones previas. Lamentablemente, en general las automutilaciones son difíciles de prevenir.

Apenas existen alrededor de un centenar de casos reportados de enucleación ocular y una cifra similar correspondiente a automutilaciones genitales a lo largo de más de un siglo. Aunque se han comunicado automutilaciones reiterativas parecen ser muy excepcionales: lo usual es un único acto automutilatorio en cada individuo afectado. Las lesiones mamarias, incluyendo la ablación de pezones, son muy infrecuentes. Asimismo, las mutilaciones de los pabellones auriculares se consideran entre las más raras. Reportamos los casos de una mujer que se mutiló uno de sus pezones y un varón que se mutiló segmentos de ambas orejas, y hacemos un breve comentario de la literatura especializada.

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ENLACE:

- Cortez-Vergara C, Tirado-Hurtado BC, Núñez-Moscoso P, Cruzado L. Automutilaciones en pacientes psicóticos: reporte de dos casos inusuales. Rev Neuro-Psiquiatr. 2012; 75 (3): 101-106.

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¿El café puede causar psicosis?

A simple vista parece un exagerado despropósito afirmar que una bebida tan comúnmente empleada pueda tener algo que ver con el desarrollo de cuadros de psicosis, si casi todo el mundo toma café habitualmente y nunca ha estado loco, ¿no?

La psicosis inducida por sustancias es un diagnóstico psiquiátrico frecuente sin embargo la psicosis inducida por cafeína permanece como un raro fenómeno con escasos reportes publicados en la literatura. Sin embargo, hay diversos casos que relacionan el consumo de altas dosis de café con la aparición de cuadros de psicosis en determinados individuos con alguna predisposición no del todo determinada. En la literatura se han reportado casos tanto de psicosis en individuos sin patología psiquiátrica previa así como recaídas en pacientes esquizofrénicos y bipolares, asociados al consumo de elevadas dosis de café o bebidas cafeinadas (sobre todo las ahora populares bebidas energizantes): también se ha advertido que la suspensión del consumo de cafeína facilitó la mejoría en individuos con psicosis crónicas. Incluso en población no clínica -es decir sin ningún trastorno psiquiátrico- bajo efecto de estrés, se ha demostrado que la cafeína incrementa la proclividad a presentar fenómenos alucinatorios.

Desde luego, aunque no hay cifras precisas sobre la incidencia de casos de psicosis asociada al consumo de cafeína, aún una prevalencia baja significaría un considerable número de afectados pues el consumo de cafeína es sumamente extendido -hasta el 80% de la población mundial la consume habitualmente-. También hay casos que apuntan a la posible asociación del consumo de cafeína con el desarrollo de episodios de manía. 

Se ha señalado que dosis de cafeína superiores a 10-15 mg/kg de peso corporal están asociadas ocasionalmente al desarrollo de cuadros psicóticos. El umbral para el desarrollo de intoxicación cafeínica (síndrome compuesto por inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, diuresis, logorrea y pensamiento acelerado, agitación, taquicardia y sensación de infatigabilidad) es impreciso pero se apunta como superior a los 1500-2000 mg.de ingesta de cafeína. Es necesario considerar que la farmacocinética de la cafeína no es líneal pues se satura a dosis entre 250 y 500 mg.  por lo tanto, los consumidores crónicos de dosis elevadas, como nuestra paciente, tendrán niveles séricos de cafeína progresivamente crecientes y acumulativos. Sin embargo, la tolerancia a los efectos de la cafeína se desarrolla con bastante rapidez, tanto a sus efectos de disrupción del sueño como a sus efectos subjetivos y psicomotores, lo que hará menos predecible la respectiva expresión clínica de las dosis consumidas de cafeína.  De hecho, el desarrollo de síntomas de “dependencia” entremezclados con aquellos de intoxicación y “abstinencia” -se entrecomilla dependencia y abstinencia pues tradicionalmente no se aceptaba el desarrollo de dichos síndromes con la cafeína- deviene en la mixtura denominada “cafeinismo” en el que se describen nerviosismo, inquietud, irritabilidad, tremor, calambres musculares, hiperreflexia, insomnio, cefalea, pensamiento acelerado y palpitaciones. Estos fenómenos deben diferenciarse de la psicosis cafeínica donde existe plenitud de síntomas de esa índole, como alucinaciones y delirios y desorganización conductual.

Se conoce que los efectos de la cafeína sobre el sistema nervioso central a nivel molecular consisten en el antagonismo competitivo sobre receptores de adenosina (A1 y A2A), la inhibición de fosfodiesterasas intracelulares, bloqueo de receptores GABA-A y liberación de calcio intracelular, aunque estos efectos son aparentes a dosis sumemente elevadas. Los efectos clínicos de la cafeína son principalmente atribuidos a su antagonismo sobre receptores de adenosina A1 y A2A: en cuanto a este último, su bloqueo produce incremento de la neurotrasmisión dopaminérgica, que a nivel de las neuronas mesolímbicas vendría a suscitar el desarrollo de síntomas psicóticos positivos (de manera más o menos análoga, a la psicosis por estimulantes anfetamínicos o cocaína).

Aparte de lo peculiar e inusitado de estas presentaciones clínicas, que podrían quedar meramente en el arqueo de una ceja ante la anécdota, una arista que cabe resaltar es que a fin de cuentas, la psicosis, la locura, no resulta ser tan ajena ni distante a la experiencia común del ser humano: todos podemos psicotizarnos: todo depende de la sustancia consumida, de la circunstancia vivida, del trauma sufrido, de la constitución heredada, de la quebrada experiencia que nos quepa en suerte. La locura no está al otro lado de un océano de distancia sino hasta en nuestra propia taza de café.

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ENLACES: 

- Hedges DW, Woon FL, Hoopes SP. Caffeine-Induced Psychosis. CNS Spectr 2009; 14: 127-129. (PDF)

-  Cerimele JM,  Stern AP,  Jutras-Aswad D. Psychosis Following Excessive Ingestion of Energy Drinks in a Patient With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2010;167:353-353.

- Winston AP, Hardwick E, Jaberi N. Neuropsychiatric effects of caffeine. Adv Psych Treat. 2005; 11: 432-439.

- Crowe SF et als. The effect of caffeine and stress on auditory hallucinations in a non-clinical sample. Personality & Individual Differences. 2011: 626–630.


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Las pseudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones

(Fuente)

Innecesario era el lío que se hacía para supuestamente distinguir, mediante fino discernimiento fenomenológico, entre alucinaciones y las llamadas pseudoalucinaciones. Se afirmaba que estas últimas ostentaban dos propiedades de las representaciones (a saber, el carácter de subjetividad, propio de lo imaginado; y su aparición en el espacio interior o subjetivo) además de cuatro características privativas de las percepciones normales (independencia de la voluntad; forma estable y constante; diseño determinado, completo y con detalles; frescor y fidelidad sensorial). Se imponía pues memorizar estas abstrusas parrafadas como si luego, por el sólo hecho de poder paporretearlas, su acertada aplicación fuese expeditiva.

Ya Berríos, en su revisión de la historia conceptual de las pseudoalucinaciones, alertaba así: "considérese a las pseudoalucinaciones como un ‘comodín’ en el análisis diagnóstico pues, al adoptar diferentes significaciones clínicas, permiten al evaluador cuestionar el carácter genuino de ciertas experiencias alucinatorias que no calzan en la hipótesis diagnóstica preconcebida"

Y no le faltaba razón. Circulan distintas definiciones del concepto pseudoalucinación pero las dos más resaltantes son la de Jaspers, a partir de Kandinsky, donde se describe a las pseudoalucinaciones como imagenes mentales muy vívidas pero que se diferencian de las alucinaciones por cuanto carecen de objetividad y realidad; la otra definición, generadora de confusión, es la de Hare, frecuente en la psiquiatría angloamericana, donde se enfatizaba en la capacidad de "insight" del paciente; así, de poseer crítica sobre el fenómeno alucinatorio, se trataba de una pseudoalucinación. 

El prefijo "pseudo" inclusive parece trasuntar una consideración peyorativa de los fenómenos alucinatorios etiquetados de ese modo: al llamarlos "falsos" se dejaba entender, fíjense, que eran síntomas doblemente falsos (en base a que desde lo estrictamente objetivo y externo, una alucinación es una percepción sin asidero real, es decir, "falsa" per se). 

Weitbrecht sagazmente nos orientaba en la precisión de las llamadas pseudoalucinaciones, a las que describía así: "Figuras como las imaginadas en los sueños que al mismo tiempo dicen lo que conviene a la situación del paciente… no pertenecen a la esfera de las auténticas alucinaciones psicóticas". Y de cierta manera, el llamar pseudoalucinaciones a estos fenómenos se basa en la postura de que las alucinaciones de la esquizofrenia son excluyentemente el parámetro formal de las alucinaciones auditivas. 

Pero ya Sims precavía contra ello: "existe una idea equivocada y generalizada -decía el psicopatólogo suizo-de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia. Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.”"

Aquí volvemos a lo que en un inicio mencionamos: esto es, a si resulta factible o no distinguir a las alucinaciones de las pseudoalucinaciones, en base a los arduos considerandos que enumeramos al principio. Al respecto, y en una línea fructífera de investigación, un reciente artículo de Slotema y cols. (Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia) encuentra sencilla y llanamente que las alegadas pseudoalucinaciones auditivas propias de las crisis que asoman en personalidades como las limítrofes... no se distinguen fenomenológicamente  de los fenómenos alucinatorios de la esquizofrenia, el gold estándar de las alucinaciones, nada menos.

Por tanto, la distinción sólo podría hacerse en base no a las características fenomenológicas intrínsecas de la alucinación (es decir en base a lo que describa la persona alucinada y los datos que obtengamos de su entrevista), sino en base a las claves contextuales (edad del paciente, sexo, otras características clínicas, etc.) .

De esto se desprende que la etiqueta "pseudoalucinaciones" viene a carecer realmente de justificación psicopatológica y es dañina en cuanto induce a pensar que las llamadas "pseudoalucinaciones" son menos pertinaces o producen menos sufrimiento o acarrean menos riesgo que las supuestas "verdaderas" o "reales" alucinaciones, lo que, según se demuestra, no es tal. Y en dicho tenor, debiera desaconsejarse semejante terminología para, en vez de ello, emplear etiquetas menos estigmatizantes como la expresión llana y simple de "alucinaciones no psicóticas", por ejemplo, y de ser obviamente el caso.

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ENLACES:

- Sanati A. Pseudohallucinations: a critical review.  Dial Phil Ment Neuro Sci. 2012; 5(2): 42-47.

- Van der Zwaard R,  Polak MA. Pseudohallucinations: A Pseudoconcept? A review of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry. 2001; 42: 42-45.

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"Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..."

Cada vez hay más evidencias de que espetar a la persona que padece esquizofrenia y a su familia el ucase tan acostumbrado: "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida", no es tan cierto, para no hablar de la necesidad o pertinencia de semejante aserto, así de fatídico . 

Y repetimos tanto y repetimos siempre:  "Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..." sin haber revisado exhaustivamente la alegada evidencia sobre la necesidad de que todas las personas con diagnóstico de esquizofrenia deban recibir antipsicóticos eternamente, pero, por si fuera poco, ni siquiera nos hemos preguntado cuán útil puede resultar una frase que suena así de desesperanzadora y cruda para el propósito que deseamos, es decir, para que nuestro paciente cumpla adecuadamente la prescripción.

Y es igualmente frecuente que luego de espetar la antedicha frase, la acompañemos con el supuesto consuelo de que así deben hacer también los diabéticos y los hipertensos... como si cupiese pie de comparación plena entre dichos problemas de salud (lo primero que pudiera pensarse es que muchos diabéticos y muchos hipertensos se cuidan solamente con dieta y sin medicamentos, con la lógica interrogante consecuente: "y para la esquizofrenia, ¿sólo pastillas?").

A mis colegas residentes cuando les escucho dar semejante consejo "psicoeducativo", les comento que a priori, dicho aserto es falso pues implica que uno puede vaticinar lo que sucederá en el futuro: pero es obvio que no podemos hacerlo, a lo mejor en unos años se diseñará un fármaco que "curará" la esquizofrenia (cosa que no parece ser sencillo ni interesar demasiado a la industria farmacéutica, por ahora), pero, vamos... por solamente esa posibilidad, ya sería falsa ahora su afirmación, y desde luego la esquizofrenia no depende sólo de neurotrasmisores y por tanto tampoco su tratamiento. Mas adicionalmente aquella frase, tan reveladora de un omnisciente supuesto poder psiquiátrico capaz de determinar el futuro de una persona, es ciega en su arrogancia pues ignora la capacidad de recuperación, la parte más favorable de los cursos diversos de las personas con esquizofrenia y la creciente evidencia actual que tiene en cuenta, cada vez más, los factores de buen pronóstico para la persona (como el ajuste y adaptación premórbida, el grado de resiliencia, las capacidades neurocognitivas, la tolerancia al estrés, el soporte familair), y no solamente de pronóstico para la enfermedad (además de balancear ello contra los efectos adversos del uso permanente de diversos antipsicóticos).

Y debe resaltarse que la mayoría de referencias bibliográficas que empleamos proviene de estudios implementados en países desarrollados mientras que la esquizofrenia presenta claramente un mejor pronóstico en quienes la padecen en países en vías de desarrollo y con amplia población rural, como nuestro Perú, sin embargo, nosotros seguimos repitiendo a rajatabla aquello de "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida, toooooda la vida..."

Un reciente editorial del British Journal of Psychiatry incluso introduce una perspectiva que puede parecernos sorprendente y traída de los cabellos para quienes estamos acostumbrados a traer y llevar de los cabellos ajenos sin ser cuestionados: "It may be time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the first line of treatment for people with psychosis;" (Va a ser tiempo de replantear el paradigma de que los antipsicóticos deben ser siempre la primera línea de tratamiento para las personas con psicosis). 

¿Quiénes son las personas con esquizofrenia que habitualmente vemos los médicos en los hospitales, en las emergencias, en los pabellones de internamiento? Usualmente aquellos que recaen "por no cumplir" con su tratamiento. Pero los psiquiatras usualmente no comparamos a este grupo con aquellos que recaen pese a ser "cumplidores" de su prescripción o que, aún siguiéndola, se mantienen psicóticos crónicamente. Y más importante todavía: en nuestro diario quehacer los psiquiatras no llegamos a tener contacto con aquellas personas que que se han recuperado de su esquizofrenia sin medicación y sin psiquiatras, por pocos o muchos que puedan ser.

Entonces, ¿cómo podemos ir por ahí conjurando a las personas que diagnosticamos y atendemos por problemas relacionados a la esquizofrenia con esa frase ominosa y aplastante pronunciada desde lo más alto de nuestro frío pedestal?

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ENLACES:

- Harrow M, Jobe TH. Does Long-term treatment of Schizophrenia With Antipsychotic Medications Facilitate Recovery? Schizophr Bull. 2013; first published online March 19, 2013 doi:10.1093/schbul/sbt034

- Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological Medicine. 2012; 42:  2145–2155.

- Morrison AP, Hutton P, Shiers D, Turkington D. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Br J Psychiatry. 2012; 201: 83–84.

- Harrow M, Jobe TH. Factors Involved in Outcome and Recovery in Schizophrenia Patients Not on Antipsychotic Medications: A 15-Year Multifollow-Up Study.  J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 406 – 414.

- Anti-Authoritarians and Schizophrenia: Do Rebels Who Defy Treatment Do Better? en el blog de Bruce Levine 

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