Entre dos orillas discurre la psiquiatría

G. Lanteri-Laura

"Lanteri-Laura dice que la psiquiatría surge de una doble subordinación:  por un lado, a las representaciones sociales de la locura, que toda época tiene -incluso aquellas que no tenían psiquiatría, tenían representaciones sociales de la locura-; y por otro lado, a la medicina de la época. Define la psiquiatría justamente como una reducción de esas ideas, de esas representaciones, reducción que opera dicha medicina, pero que la opera de acuerdo con aquello de lo que puede dar cuenta. La frase de Lanteri-Laura es: 'La psiquiatría se constituye como la disciplina que a partir de las representaciones sociales de la locura opera una reducción a aquello de lo que puede pretender dar cuenta la medicina'. Con lo cual tenemos algunos peligros: un peligro y su contrapartida, si olvidamos esta doble subordinación. Por un lado, el olvidar que se trata de una reducción de las representaciones sociales de la locura: es una reducción, una manera de atrapar el hecho patológico. Por el otro lado, desconocer qué medicina realiza la reducción. "(...)

"Primero hablemos de los peligros: el peligro más evidente es el de absolutización, es decir, el de creer que los psiquiatras podemos tomar lo que entendemos por la locura como toda la locura, lo que la sociedad entiende por locura.  Esto no es nada moderno. Hay un fragmento de Pinel, que también subraya Lanteri-Laura, que dice: 'La feliz influencia que el estudio de otras ciencias ejercieron este último tiempo sobre la medicina, no puede seguir permitiéndonos dar también a la alienación el nombre general de locura...', 'la locura puede tener una latitud indeterminada y extenderse sobre todos los errores y las aberraciones a las que la especie humana es susceptible, lo que merced a la debilidad del hombre y su depravación, ya serían ilimitadas. ¿No habría pues, que comprender en esta división todas las ideas falsas e inexactas que nos formamos de los objetos, todos los errores destacados de la imaginación y del juicio, todo lo que irrita o provoca deseos fantásticos? Esto sería entonces erigirse en censor supremo de la vida privada y pública  de los hombres. Abrazar en estos modos de ver la historia, la moral y la política e incluso las ciencias físicas, cuyo dominio ha sido tan a menudo infestado por brillantes sutilezas y ensoñaciones."

"Esto lo dice Pinel, y a lo que alude es al psiquiatra transformado en censor más que en agente de cura. Hay un peligro de reducción absoluto. Si pensamos en la actualidad, incluso también a fines del siglo XIX, se podría pensar afuera buena parte del sufrimiento. Hoy en día hablamos de medicalizar, erróneamente, es decir, no lidiar con las singularidades. Habría una serie de factores que más que en la dirección de la cura, van en dirección de ser censor. Por supuesto, censor, incluso en algunos momentos, es una palabra muy leve. Un agente puede ser mucho más problemático que ser simplemente censor. El otro peligro es la contrapartida de esto, es decir, la reacción que se produce desde la sociedad o desde lo social, que es aquello contra lo cual advertía Henri Ey: el decir no hay ninguna patología, ninguna enfermedad y los psiquiatras sólo sirven al autoritarismo de turno. Esa es la otra reacción, también extrema y prejuiciosa. Ambas olvidan esta definición de la psiquiatría que pretende poner en juego Lanteri-Laura: la doble subordinación."

Fantín JC. Empirismo ingenuo y evidencia en la medicina actual.

En: Vaschetto E (comp.) Epistemología y psiquiatría. Relaciones peligrosas. 

Buenos  Aires: Polemos; 2012.

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ENLACE:

- Arnáiz RE. Georges Lanteri-Laura (1930-2004): El camino de un maestro. FRENIA. 2005; Vol. V, No. 1: 153-164. (PDF)

Una definición de psiquiatra

Alberto Montt

"A psychiatrist is a man who has studied medicine, which he does not practice, but practices psychology, which he has not studied."

(Un psiquiatra es una persona que ha estudiado medicina, pero no la practica, y ejerce la psicología, aunque no la ha estudiado).

 Harriet Babcock 

(1877-1952)

former Chief Psychologist, 

Bellevue Hospital.

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- Contribución al conocimiento de las actitudes poblacionales respecto a la psicología y la psiquiatría

- Psiquiatría 111

- Hoy en el manicomio

Hacia una nueva epistemología de la Psiquiatría - GE Berríos

"Al igual que cualquier otra disciplina que pretende construir narrativas predictivas acerca de un subconjunto de objetos / fenómenos en el mundo, la Psiquiatría depende de la investigación empírica y conceptual para su funcionamiento. Siempre que estas partes estén al unísono, todo funcionará correctamente. Sin embargo, el equilibrio puede alterarse cuando aquellos que están a cargo de la investigación empírica comienzan a creer que su trabajo ya no plantea más problemas conceptuales. Dicha creencia se basa en los siguientes supuestos (infundados) acerca de que: a) la realidad es constante y cognoscible; b) el lenguaje de la ciencia es capaz de representar la realidad exactamente como es; c) la correspondencia entre ambos constituye una base epistemológica adecuada para la creencia, la certeza y la verdad; d) el conocimiento es progresivo y su acumulación nos acerca cada vez más a la "verdad" del mundo; e) los conceptos son herramientas que ayudan con la organización cognitiva del mundo de una manera imparcial; y f) los "hechos" científicos son independientes de los valores culturales."

"Como era de esperar, la creencia anteriormente mencionada casualmente se adapta bien a la desiderata de la economía globalista actual, particularmente con su visión de que las ciencias naturales son más redituables y útiles para la sociedad y, por tanto, deberían favorecerse con mayor inversión y respaldo académico que las ciencias sociales /humanas. La misma noción controla a la Psiquiatría en sí y respalda la afirmación de que los trastornos mentales pueden ser reducidos sin residuos a cambios anormales en el cerebro. Creer que los trastornos mentales no son más que clases naturales perjudica a la psiquiatría en la actualidad, ya que ha causado un descuido del pensamiento, la creatividad y la psicogénesis de modos alternativos de conceptualizar la locura, etc., etc. Estas últimas actividades no sólo están desalentadas por una drástica reducción en los fondos de investigación, sino, además positivamente amenazadas por el hecho de que las pautas de tratamiento (en su mayoría centradas en tratamientos biológicos) en algunos países se han convertido en instrumentos de facto para controles legales y éticos."

"Por esa razón, los investigadores conceptuales (algunos de los cuales, de hecho, son también investigadores empíricos) deben tratar de ser escuchados. La psiquiatría clínica no está funcionando bien, y es legítimo proponer la hipótesis de que esta falla se debe al hecho de que todas sus ideas y datos provienen de la psiquiatría biológica. Sacar a la luz las razones por las cuales se ha llegado a esta situación es una tarea urgente para la epistemología de la psiquiatría."

Berrios GE. Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría.

 Buenos Aires; Polemos: 2011.

NB: Recién llegado a nuestras manos este libro, no podemos resistirnos a transcribir los párrafos introductorios pues el texto, como todo lo de autoría de don Germán, merece leerse detenidamente y muchas veces; y la tarea que él acomete es monumental, de mucho encomio y muy urgente.

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Secretos de la emergencia psiquiátrica

Un médico rotante en nuestro humilde Departamento se acerca un buen día, cariacontecido y hambriento de sabiduría, a solicitar que le develemos los arcanos de la Emergencia Psiquiátrica.

- Vea, Doctor -le decimos- el secreto es que la Emergencia Psiquiátrica no tiene secretos...

Y ante su pasmo, le palmeamos el hombro y continuamos, desacralizantes:

- Fíjese, cuando Ud. ha tenido un sinsabor, una cuita o un pesar que le desborda el alma, y ha rumiado ideas suicidas al borde del más negro abismo, y ha estado a punto de quemar sus naves para cubrirse con dichas cenizas sus cabellos, y el manantial de lágrimas se ha vertido por dentro de Ud. mismo como un remolino inacabable,  ¿qué ha hecho entonces, Ud.? ¿Ha acudido, por desventura, a una emergencia psiquiátrica?

- No, por supuesto, pero... 

- ¿Cómo se ha calmado entonces Ud.?

- Bueno, erb, mmm, no sé... Hablando con un amigo, ¿no? Conversando sobre mis problemas...

- Ajá, muy bien, ¿ya ve? Y a lo mejor también llorando, derramando unas lágrimas, llorar en el hombro de un amigo es un bálsamo, eh. Pero además, tras un día de perros, de agotamiento y fatigas mil, qué es lo mínimo que uno espera y suele despejarnos...

- Es claro, dormir, dormir siempre es refrescante y a mí me encanta hacerlo. 

- ¿Y comer no, acaso? Ya se sabe: barriga llena, corazón contento. Haga la prueba: un día que estén enfurruñados su pareja y Ud. y ninguno dé a torcer su brazo para amistarse, coman algo y verán cómo el rencor se diluye y el amor nuevamente fluye...

Ya en este momento el colega ha cerrado su libreta de apuntes y, dándose cuenta de que aparentemente vamos en plan de joda, se ha repantigado un poquitín sobre su silla:

- Claro, también a uno le calma el acto sexual o echarse unos buenos tragos, es obvio, mi estimado Doctor, -le decimos- pero eso no podemos implementarlo aún en nuestra emergencia, je, je. Pero fíjese, lo demás sí lo hacemos, el usuario (da más caché llamarlo así que paciente, ¿no?) llega y conversamos con él, y muchas veces llora, desde luego; si no basta para su sosiego, usamos fármacos y duerme, duerme, y cuando despierta le brindamos alimentos. Luego lo reevaluamos y muchas veces está ya en condiciones de seguir tratamiento ambulatorio, claro que sí. Esto no quiere decir que la emergencia psiquiátrica sea absolutamente innecesaria, no es eso, pero simplemente sucede que lo que hacemos no guarda mayor misterio en cuanto a neurotrasmisores o epigenética; tal vez sí se requiera alguna práctica y ponderación de riesgos, seguramente, Doctor, seguramente, pero al final en nuestro Departamento tales pretendidos misterios psiquiátricos no sean sino el simple y diminuto misterio de lo humano, ¿no?

Acto seguido, le explicamos al colega que en nuestro servicio las mañanas son de "psiquiatría" y las tardes son de "salud mental", y lo incitamos a que vaya a almorzar y tenga una buena sobremesa y luego, por qué no, al cine a ver una buena película, y después...

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Actualización en Psiquiatría de Emergencias

¿Y si resulta que el vidrio es a prueba de golpes?

Me ha enternecido leerla. Y me dura la ternura al evocar el diminuto servicio de Emergencia donde trabajo y en cuyos ambientes sendos pucheros de habas se cuecen permanentemente, como en todos los servicios de emergencia psiquiátrica.  Por ello, me permito glosar la tabla 'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica' de Barbudo del Cura E y Chinchilla A en el capítulo Uso y abuso de la urgencia psiquiátrica, incluido a su vez en el Manual de Urgencias Psiquiátricas (2a ed.), Elsevier Masson, 2010.

'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica'

- Cualquier acto sanitario contemplado específicamente.
- El lugar por donde ingresan los pacientes de otros servicios cuando el servicio que efectúa la indicación carece de recursos (o de iniciativa) propios
- Una opción para obviar determinadas trabas burocráticas
- Un espacio donde permanecen por tiempo indefinido los pacientes ingresados pendientes de un espacio asistencial adecuado
- El servicio donde debe ser atendido cualquier paciente que por secuelas, invalidez, negativismo, etc., requiera permanecer en decúbito


Empero, con la popularización del acto psiquiátrico, la urgencia psiquiátrica en particular se convierte en:


- El lugar a donde van a parar los pacientes de manejo problemático por alteración de conducta secundaria a una enfermedad médica, psiquiátrica o a una opción voluntaria
- Un sitio donde, a falta de asistentes sociales, hay gente muy comprensiva (los psiquiatras) que saben asumir los problemas sociales que llegan a la urgencia médicoquirúrgica
- Un dispositivo al que recurrir cuando a un paciente no se le entiende cuando habla (porque habla otro idioma, porque tiene disartria, porque utiliza conceptos culturalmente extraños, o porque quizá tenga psicopatología)
- Un sitio donde se dispensan gratuitamente psicofármacos
- Un sitio donde se obtiene un documento (el informe psiquiátrico) que justifica ausencias laborales, que sirve para 'probar' hechos ante las autoridades judiciales, que sirve para recibir diagnósticos con facilidad y que 'prueba' la existencia de un sufrimiento patológico ante familiares o compañeros
- Un sitio donde siempre hay a cualquier hora alguien que está dispuesto a escuchar cualquier cosa y a resolver cualquier duda sobre la vida
- Un sitio donde llevar a un familiar si da problemas en casa, o donde a cualquier hora y con fácil procedimiento de acceso hay un juez 'imparcial' (el psiquiatra) que quita o da la razón en disputas familiares, y que a veces hasta resuelve los conflictos
- Un dispositivo del hospital al que consultar cuando hay dudas de carácter legal 

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Por supuesto, lo de 'gente muy comprensiva' debe ser una sutilísima ironía de los autores.

Pero, a decir verdad, uno de los textos que más atesoro sobre el cotidiano trajín de la emergencia psiquiátrica es éste del colega Jony Benítez (en su blog de nombre memorable: Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo). Hasta quisiéramos ponerle marco:

Algoritmo real del psiquiatra de guardia

Manual de decisiones del psiquiatra de guardia.

Cuando un psiquiatra está de guardia y se levanta a las 4h de la madrugada para ver a un amable conciudadano, el ya de por sí frágil edificio conceptual de la psiquiatría moderna, se derrumba con facilidad. Es entonces cuando el criterio clínico funciona siguiendo unas premisas lógicas e intuitivas, destinadas a desgranar lo importante dentro del ruido absurdo de la demanda gratuita. La consulta se realiza entonces persiguiendo únicamente aclarar estas cuestiones:

¿El paciente quiere ingresar?

- Sí. Entonces no ha de hacerlo.

- No. Entonces seguramente tenga que ingresar.

Si el paciente es de los que quiere ingresar:

¿Si no ingresa se matará o matará a alguien?

- No. Entonces a su casa.

- Sí. Mejor que se quede y con la lucidez del alba se tomarán las decisiones.

Si el paciente es de los que no quiere ingresar habrá que atender a dos cuestiones:

a. Si está psicótico

b. Si representa un peligro para sí o para terceros.

Este momento es la única situación médica donde un psiquiatra pinta algo en un dispositivo de urgencias.

En el caso de que se diriman positiviamente ambas cuestiones es quizás conveniente invitar encarecidamente a la persona a que se quede. Lógicamente muchas personas no quieren ser encerradas y menos en medio de un estado psicótico donde la certeza y la pasión desbocada hacen díficil ciertas convenciones sociales y otros prudentes razonamientos. No queda mas remedio que hacerlo por la fuerza y sentirte como un asesino por un día. La democracia te salva ya que mandas un papel al juez, y éste, al día siguiente, vendrá a confirmar lo justo de tu decisión. Si bien el juez habitualmente no tiene ni idea de lo que es la psicosis. Folios y folios de discusiones entre juristas y psiquiatras desde el siglo XVIII han quedado solucionadas por la democracia mediante este subterfugio de la doble firma psiquiatra-juez.

Por último si la persona que viene no quiere ingresar y no está enajenada y no representa un peligro, habrá entonces que enviar al amable usuario a su casa, no sin antes referirle sutiles comentarios acerca de la idoneidad de solucionar sus cuitas personales a las 4h de la mañana en un hospital. (utilizar en este caso la reserva nocturna de sopa de ironía asistencial)

Este manual, que puede resultar chabacano e idiota, es a mi entender lo que realmente piensa cualquier psiquiatra de urgencias en el momento de una consulta de madrugada. Lo que se escriba y justifique es lisonjero y gratuito. Y es que desgraciadamente en psiquiatría de urgencias, más que solucionar, se posterga.

Por supuesto, esta situación que superficialmente llega hasta a tener visos risueños (con demasiadas atingencias, por supuesto, entre ellas que en nuestro medio los internamientos psiquiátricos no tienen visto bueno judicial alguno), se trastoca cuando ampliamos el objetivo visual para atisbar la perspectiva del paciente en la emergencia psiquiátrica: en crisis de angustia, depresiva, psicótica, situacional, o la que fuere y expuesto a la posibilidad de internamiento involuntario, cuando muchas veces él, en su realidad delirante, puede sentir que está luchando por su propia vida. (Me pasó la otra tarde cuando un paciente delirante e internado involuntariamente preguntó: '¿Qué me van a hacer?', y su pregunta resonó más allá de su delirio).

Aquí es destacable la reciente entrada de nuestro colega amigo Jose Valdecasas sobre La libertad, sus límites y el karate, en su blog postPsiquiatría.

Tenemos mucho que pensar y revisar al respecto. Lo de 'actualización' en el título de la entrada es también un intento (infructuoso) de ironía para este asunto en que andamos tan, tan atrasados.

La frase del día

"The philosophers thought it proper to put not one but two mottoes on the Temple at Delphi: one, the better remembered, was "Know Thyself": but the second, equally imperative, enjoined "Nothing in Excess." It might be worth inscribing that over the Temple of Psychiatry."

["Los filósofos tuvieron por conveniente no colocar un lema solamente en el pórtico del Templo del Oráculo de Delfos, sino dos: el primero, y el más recordado, fue: 'Conócete a ti mismo', pero el segundo, igualmente imperativo, ordenaba: 'Nada en exceso'. Este último merece ser inscrito también en el frontis del Templo de la Psiquiatría."]

 

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Referencia:

- Lewis A:  Ebb and flow in social psychiatry. Yale J Biol Med 1962; 35:62-83. Citado en: Eisenberg L. Furor Therapeuticus: Benjamin Rush and the Philadelphia Yellow Fever Epidemic of 1793.  American Journal of Psychiatry.  2007; 164: 552-556.

ENLACE:

- Eisenberg L. Furor Therapeuticus: Benjamin Rush and the Philadelphia Yellow Fever Epidemic of 1793. American Journal of Psychiatry. 2007; 164: 552-556. (Accesible aquí).

Breve aporte a la clasificación de las enfermedades mentales, por Borges

Expresión facial de Georgie si hubiese hojeado el DSM.

Husmeador del azar y el designio, escudriñador perenne del infinito y la eternidad, imaginador de laberintos sofocantes y estériles, Jorge Luis Borges habría sido sápido comentarista del propósito descomunal de la clasificación de las enfermedades mentales en sus distintas vertientes. Casi compuesta adrede respecto al tema, citamos esta magistral parrafada borgeana donde el autor ejemplifica, exalta y finalmente depreca cierta utópica e inabordable taxonomía:

"Esas ambigüedades, redundancias y deficiencias recuerdan las que el doctor Franz Kuhn atribuye a cierta enciclopedia china que se titula Emporio celestial de conocimientos benévolos. En sus remotas páginas está escrito que los animales se dividen en

(a) pertenecientes al Emperador,
(b) embalsamados,
(c) amaestrados,
(d) lechones,
(e) sirenas,
(f) fabulosos,
(g) perros sueltos,
(h) incluidos en esta clasificación,
(i) que se agitan como locos,
(j) innumerables,
(k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello,
(l) etcétera,
(m) que acaban de romper el jarrón,
(n) que de lejos parecen moscas."

Luego de alardear con eruditas referencias, conjeturar hallazgos, circunscribir desconciertos, Borges extiende, tras varios renglones, una misericordiosa dádiva para los clasificadores de ayer y de hoy -y de siempre-:

"(...) notoriamente no hay clasificación del universo que no sea arbitraria y conjetural. La razón es muy simple: no sabemos qué cosa es el universo."

Y al parecer, análogamente, tampoco sabemos cabalmente qué es la enfermedad mental.

El texto de Borges remata citando, sin piedad, una frase de Chesterton, abrumadora e inapelable.

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Referencia:

- Borges JL. El idioma analítico de John Wilkins. En: Otras inquisiciones. Alianza Editorial. Madrid, 1997.

ENLACE:

Borges JL. Otras inquisiciones. (Vía Scribd)

Antiepitafio de la Psiquiatría

Planetoide tetrahédrico, MC Escher, 1954.

"La psiquiatría moderna es una enorme y bulliciosa metrópolis que ha englobado en su desordenado crecimiento urbano a una multitud de artes y ciencias. El corajudo viajero que se lance a explorar las rutas laberínticas de esta metrópolis... encontrará sus avenidas colmadas de estudiosos de una multitud de disciplinas y llenas de artesanos que exhiben un impresionante conjunto de destrezas clínicas. El viajero caminará codo a codo con miríadas de peregrinos llegados en busca de ayuda para una diversidad de dolencias. Y apreciará de primera mano la inmensa, inabarcable complejidad que es, al mismo tiempo, la gloria y la maldición de la psiquiatría."

John C. Nemiah

En una antigua edición del Tratado de Psiquiatría de Kaplan (1) hallamos este párrafo que, amantes como somos de las frases hechas, acogemos alborozadamente.

Su autor, John Nemiah, psiquiatra que editor fue del American Journal of Psychiatry, falleció este año a los 90 años de edad.

Se ha vaticinado la muerte de la psiquiatría veces innumerables.(2) Antójasenos esta frase epígrafe conceptuoso, hasta epistémico epigrama, mas no epitafio.




Referencias:

1. Nemiah JC. Psychiatry: the inexhaustible science. En: Comprehensive textbook of Psychiatry/III (Kaplan HJ, Freedman AM, Sadock BJ; editores). Vol 1, pp. 1-3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1980.

2. Vallejo-Ruiloba J. ¿Quo vadis psiquiatría? Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 2008; 1:1-2.

La "MacDonaldización" de la Psiquiatría

Chocante imagen de Don Honorio Delgado, Maestro de la Psiquiatría Peruana, personificando a Ronald McDonald.

El conocimiento psiquiátrico no es el equivalente de la comida rápida.

Por Ronald Pies

"Era apenas un adolescente en 1964 pero recuerdo aquella época con toda claridad. El país aún no salía de su conmoción por el asesinato de John F. Kennedy y Vietnam estaba ya asomándose al horizonte de los acontecimientos nacionales. Simon & Garfunkel habían recién escrito aquel himno de la angustia: "Sonidos del Silencio", y el país pronto sería estremecido por protestas estudiantiles como el Movimiento por la Libertad de Expresión de Berkeley. Algo más distante, en el interín de estos acontecimientos, un joven psiquiatra llamado Melvin Gray publicó un artículo en Archives of General Psychiatry llamado "Principles of the Comprehensive Examination" (1). Hoy, en la medida que nuestra especialidad, la psiquiatría, confronta numerosos y diversos desafíos, el artículo del Dr. Gray debería ser leído o releído por todos aquellos interesados en la supervivencia de la psiquiatría como especialidad médica. Según Wikipedia, "McDonaldización... es un término usado por el sociólogo Georges Ritzer en su libro The McDonaldization of Society (1995). Él describe este proceso como aquél por el cual la sociedad adquiere las características de un restaurante de comida rápida." Las cuatro principales características de la Macdonaldización, según Ritzer, son: eficiencia, calculabilidad, predecibilidad y control. Quiero aclarar que no tengo nada contra el consumo ocasional de comida rápida, incluso confesaré mi debilidad por las hamburguesas con queso. Pero la MacDonaldización de la psiquiatría muy difícilmente será el modelo diagnóstico y terapéutico que debiéramos abrazar. Sin embargo, muchos podrían argüir que, de hecho, esto es lo que estamos apreciando: el diagnóstico psiquiátrico reducido a cotejar y codificar signos y síntomas observables de una lista tipo menú; la consulta de 50 minutos reducida a un chequeo veloz de 15 minutos; el caudaloso bagaje psicoterapéutico reducido a unas cuantas rotaciones de a mes en la residencia. En honor a la verdad, hay honrosas excepciones a este malsano derrotero dentro de nuestra especialidad, voces elocuentes que han clamado su descontento e insatisfacción (2-5). En cuanto estamos yendo desbocados hacia el DSM-V, podemos afirmar que nuestra especialidad está ahora luchando por su vida.

Notemos que el reduccionismo en psiquiatría no está circunscrito a los abanderados de los DSM's y sus categorías diagnósticas o a aquellos que se atrincheran en los enfoques biológicos excluyentes como base de la comprensión psicopatológica. El Dr. Glenn Gabbard (miembro del Cuerpo Editorial de Psychiatric Times) ha señalado: "Los psicoanalistas y sus pacientes, secretamente están constreñidos dentro de formulaciones simples que soslayan la complejidad." (3) El reduccionismo, en pocas palabras, es un estado de "pobres oportunidades" para todos. El abarcador artículo del Dr. Mel Gray -vaticinador en muchos puntos, vistos los problemas de la psiquiatría de hoy- es meramente la sabia y duradera prescripción de un médico, aunque la fecha sea 1964. Y aunque aparezca en Archives of General Psychiatry, el fin es destinado a "cualquier médico joven... cualesquiera sea su campo médico." Para aquellos que nos hemos acostumbrado a una hora como mínimo para la evaluación diagnóstica inicial, el Dr. Gray dice lo siguiente: "La evaluación integral requiere un mínimo de 4 a 6 horas. En cuanto tres a cinco días de exámenes, observación y pruebas psicométricas son usuales en clínicas de los Estados Unidos, el tiempo aquí sugerido es relativamente breve." Y la canción sigue... "Tiempos aquellos, mi amigo." La evaluación integral del Dr. Gray incluye no sólo la tradicional "molestia principal" y la historia de la enfermedad actual, sino también una biografía "hereditaria" y "ontogenésica" -la primera relacionada a las patologias psiquiátricas familiares, y la segunda, con los "cambios normales y patológicos del individuo desde el momento de la concepción hasta el presente.-" El Dr. Gray incide en la atención que debe brindarse a la determinación de la causa o causas precipitantes de la molestia del paciente, pero es escéptico respecto a los fáciles relatos causales. Escribe:

"La posibilidad de inexactitudes se incrementa en la medida en que uno dependa sólo de las observaciones y explicaciones del paciente. Aunque es aceptable un grado de especulación, no debiera adjudicársele un valor irrestricto. Mientras más nos basemos en únicamente lo presente, más especulativa se volverá la explicación y más grande el riesgo de asumir una falsa causalidad."

Esta perspectiva discuerda con en el actual recurso a los precipitantes contextuales o únicos para el ánimo depresivo de un paciente o, en todo caso, para la trillada y fácil explicación basada en los "disbalances químicos" u otras causas biológicas. Más aún, Gray insiste en que debiésemos evaluar a la persona total, es decir, en todos los niveles de organización: cultural, sociológica, biográfica, biológica, psicológica y conductual. (1) En un tiempo en que preocupaciones psicoanalíticas sobre "violaciones de límites" podían desincentivar a los psiquiatras de realizar el examen físico, (6) Gray resaltó el examen físico como un elemento fundamental de la evaluación médica-psiquiátrica integral. La descripción sinóptica de lo que los psiquiatras y los médicos en general debemos recordar, me hace evocar la maravillosa historia del escritor ruso-judío, Isaac Babel (1894-1940): "Tú debes saberlo todo". (7) Se trata de un tema distinto, sin duda, pero refleja el hecho de que la psiquiatría no sobrevivirá, mucho menos crecerá, si estrecha su visión y minimiza su misión. (8,9) El conocimiento psiquiátrico no es el equivalente de la comida rápida; todo lo contrario, es un ágape que debe ser cuidadosamente preparado, amorosamente degustado y pausadamente digerido."

Referencias:

1. Gray M. Principles of the comprehensive examination. Arch Gen Psychiatry. 1964;10:370-381.

2. Ghaemi SN. Existence and pluralism: the rediscovery of Karl Jaspers. Psychopathology. 2007;40:75-82.

3. Gabbard GO. “Bound in a nutshell”: thoughts on complexity, reductionism, and “infinite space.” Int J Psychoanal. 2007;88(Pt 3):559-574.

4. Geppert CMA. Why psychiatrists should read the humanities. Psychiatric Times. 24;2:February 1, 2008.

5. Genova P. The Thaw. Hillsdale NJ, The Analytic Press, 2002.

6. Kick SD. Medical training in psychiatry residency: a proposed curriculum. Gen Hosp Psychiatry. 1997;19:259-266.

7. Babel I. You Must Know Everything, Stories 1915-1937. Translated from Russian by Max Hayward. Edited, and with notes by Nathalie Babel, Farrar Straus and Giroux, New York, 1966.

8. Pies R. Why psychiatry and neurology cannot simply merge. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005; 17:304-309.

9. Pies R, Geppert CMA. Beyond clinical neuroscience: encephiatrics. (letter) Academic Medicine. (in press).

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Ronald Pies, MD. es profesor de psiquiatría y conferencista en bioética y humanidades en la Universidad de Syracuse en New York, además de profesor de psiquiatría en la Universidad de Tufts en Boston.

Nota de Redacción:

Traducimos el interesante post aparecido en la bitácora de Psychiatric Times a cargo del Dr. Ronald Pies (no es el alter ego de Ronald McDonald, porsiaca). No es la primera ni la única señal de alarma ante esta abusiva "MacDonaldización" de la psiquiatría ni mucho menos, pero merece leerse para dar la bienvenida a este recomendable blog.

De nosotros depende evitar que el legado de Honorio acabe sumido en tan triste disfraz.

Ciertos futuros de la psiquiatría y la psicoterapia

Recientemente en Academic Medicine un grupo de reputados psiquiatras -que reclaman para sí 200 años de experiencia en el campo profesional- han publicado un análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas) de la psiquiatría como neurociencia clínica. Conmueve leer que, en opinión de los sabios autores, la psiquiatría para lograr su cometido debe fortalecer sus vínculos con la salud pública y la epidemiología, la economía de la salud y una inextricable mezcolanza que nombran community and behavioral health science (¿ciencias de la salud conductuales y comunitarias?) además de enfatizar que el cimiento de la psiquiatría es, y no cabe resquicio alguno de duda para ellos, la neurociencia clínica. (Al respecto es recomendable revisar el sesudo artículo del psiquiatra, psicólogo y psicoanalista ibérico Jorge Tizón: "¿Por que neurociencias y no psicociencias? -sí pues, ¿por qué, no?-.

De hecho, esta visión biomecanicista, útil y valiosa desde luego, pero parcelada y unilateral a fin de cuentas, es uno de los futuros posibles de la psiquiatría. No el único -felizmente-, y mucho menos el exclusivo ni excluyente. Empero, varias recomendaciones anotadas al final por los dueños de 200 años de experiencia, constituyen sugerencias interesantes, por ejemplo el proveer oportunidades para que los residentes detecten sus propios cuadros depresivos como una manera de luchar contra el estigma, fomentar el interés de los estudiantes por las neurociencias desde el primer año de la carrera médica, propiciar el intercambio de experiencias entre residentes de neurología y psiquiatría respecto a patologías vinculadas del sistema nervioso central además de integracion de la psiquiatría con otras especialidades generales para enriquecer las perspectivas correspondientes de cada campo de acción, etc. Opciones ciertamente atendibles.

Por otro lado, desde el blog Mind Hacks trasladamos noticia de la reciente publicación de una revista nueva y de libre acceso sobre psicoterapia: Contemporary Psychotherapy, donde podemos hallar también una versión sobre el futuro de la psicoterapia -específicamente con énfasis en la terapia cognitiva conductual amén de otros interesantes tópicos-. Como sabemos, en nuestro medio persiste la creencia popular de que la psicoterapia es terreno privativo de los psicólogos y los psiquiatras nos debemos limitar a recetar pastillas y ampolletas. Por ello, es imprescindible que los psiquiatras conozcan y amplíen su horizonte psicoterapéutico dentro de su perfil de habilidades; no como una reivindicación privativa o segregacionista, de ningún modo, qué ocurrencia. En nuestro medio son tan vastos los problemas de salud mental que no cabe asustarse ante el intrusismo sino que mas bien debiera propiciarse que más recursos profesionales sean capaces de resolver y afrontar los problemas de tal campo. Ya nuestro trabajo psiquiátrico de por sí es fructuoso, aunque puede serlo más aún. Hagámoslo: el futuro, los futuros, nuestros son.

Futuro de psiquiatría como neurociencia

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Psiquiatría ¿basada en evidencias?

La Medicina Basada en Evidencias - MBE (Evidence Based Medicine -EBM) cristalizó en la década de 1990 bajo el paladinaje del canadiense David Sackett y sus colaboradores. La Medicina Basada en Evidencias propone el empleo juicioso y concienzudo de las mejores pruebas científicas existentes para la toma de decisiones en el cuidado y atención de los pacientes. Actualmente el auge de esta propuesta se ha tornado caudaloso y existen diversas publicaciones y centros consagrados a su desarrollo en las diversas especialidades médicas, así en el campo psiquiátrico tenemos Evidence Based Mental Health, revista del grupo BMJ; Evidence-Based Psychiatry Center de la Universidad de Nagoya, entre muchas otras. La Medicina Basada en Evidencias ha adquirido hoy el rango de elemento icónico, la majestad de vaca sagrada. Y por ello mismo, ha concitado un recio vendaval de críticas, sobre todo en lo que atañe a su aplicación a la psiquiatría.

En un reciente post del imprescindible blog Nietos de Kraepelin, se presentaban un par de artículos acerbamente críticos de la Medicina Basada en Evidencias: el de Holmes y cols., que llega a acusar de "micro-fascistas" a los movimientos impulsadores de dicha propuesta; y el de Laugharne y Laugharne, más atemperado y enfocado hacia el campo psiquiátrico específicamente. Existen varios otros, pero el de autoría de Levine y Fink, desde el mero abstract, denuncia los intereses comerciales en la investigación y la relativista y frágil naturaleza de los sistemas diagnósticos en psiquiatría, lo que socavaría la viabilidad y ética de la MBE.

Recientemente, Nassir Ghaemi ha sido invitado a escribir un editorial en Acta Psychiatrica Scandinavica donde examina mesuradamente la polémica: resalta los aportes indiscutibles de la práctica basada en evidencias, que son insoslayables para cualquier ejercicio mínimamente solvente de la especialidad; pero a su vez, señala riesgos y falencias de una aplicación indiscriminada y acrítica de la MBE al campo de la psiquiatría y salud mental. Una ilustrativa lectura que nos invita a seguir mojándonos y remojándonos en la controversia.

Evidence based psychiatry: against and for

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La psiquiatría como ciencia, como arte y hasta como religión

Doktor Schnabel von Rom (1656)

Quiero compartir con Uds. estos artículos que reflexionan sobre el quehacer psiquiátrico: sus distintos puntos de vista y tonos -incluyendo el saludable sarcasmo del tercero- permiten vislumbrar cómo nuestro trabajo trasciende las fronteras de una disciplina biomédica por cuanto su objeto de estudio es intrínsecamente complejo. Y obviamente al ubicarse dentro de una sociedad y una cultura, la psiquiatría se constituye también en un objeto cultural y social. A la vez que individuos conscientes de la responsabilidad de ser psiquiatras en la encrucijada, no debemos permitir que una sola perspectiva limite y empobrezca nuestra multifacética y desafiante profesión: por algo en su propio seno hanse engendrado corrientes como la antipsiquiatría y la postpsiquiatría. Ya decía el Maestro Seguín que la psiquiatría no es una mera rama de la medicina sino más bien una ciencia auxiliar de la medicina.

La psiquiatría como neurociencia clínica

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El arte de la psiquiatría

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Is psychiatry a religion?

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Los Premios Ig Nobel

Los premios Ig Nobel son una parodia de los Premios Nobel y se entregan en fecha similar, alrededor del mes de octubre. Están organizados por la revista científica y humorística Annals of Improbable Research ("research that make people laugh and then think") y su aceptación y popularidad -desde su institución en 1991- son crecientes con el paso del tiempo. Estos galardones pretenden celebrar lo inédito, honrar lo imaginativo y estimular el interés del público masivo por la ciencia, la medicina y la tecnología.

Según sus organizadores, los premios se establecieron como homenaje a Ignacious Nobel, el ficticio inventor de la "soda pop" -es decir, las bebidas gaseosas, lo cual es una broma, por cierto-. De hecho, en inglés la pronunciación de Ig Nobel suena igual que el vocablo correspondiente a innoble.

Revisando la página oficial de Improbable Research hallamos, entre los galardonados en el año 2008 y en el rubro de Medicina, a D Ariely, R Waber, Z Carmon y B Shiv, por haber demostrado que los medicamentos ofertados a un ficticio precio más elevado resultan más efectivos que los vendidos a un precio marcadamente reducido. El artículo original fue publicado en Journal of the American Medical Association. Allí los autores plantean lúcidamente el importante papel que jugaría la profesión médica en desmitificar la creencia popular de que los medicamentos onerosos son necesariamente de mejor calidad que aquellos más económicos -no como hasta hoy se acostumbra en que muchos colegas se dedican entusiastamente, y muchas veces con provecho monetario propio, a fomentar la devoción por los medicamentos de marca, de exorbitante precio, a diestra y siniestra-.

Otro premio digno de ser relevado es el obtenido en el rubro de Economía por G Miller, JM Tibur y BD Jordan por el artículo "Efectos del ciclo ovulatorio en las ganancias de propina por las bailarinas de cabaret: ¿evidencia económica sobre el estro humano?" publicado en Evolution and Human Behavior 2007; (28): 375-81.

Premios de años anteriores y dignos de mención son el otorgado al trabajo "Tratamiento definitivo del hipo refractario mediante masaje rectal", e indudablemente también aquél destinado a esclarecer meridianamente populares e inveteradas controversias: "The Relationship Among Height, Penile Length, and Foot Size."

Honra asimismo para el premio es haber distinguido entre los laureados a Deepak Chopra -por su personalísima interpretación de la física cuántica y su libérrima aplicación a la vida, la libertad, la búsqueda de la felicidad y del éxito económico- y al ex presidente francés Jacques Chirac -por haber conmemorado el 50° aniversario de la tragedia de Hiroshima... con más pruebas nucleares-.

No dejen de revisar el enlace. A lo mejor podremos inspirarnos para algo más que cruzar variables epidemiológicas en el Instituto y de repente, quién dice que no, resultamos también siendo ganadores de un Ig Nobel.

En la foto, miembros prominentes del Luxuriant Flowing Hair Club for Scientists auspiciado por la revista Improbable Research.

Yo chambeo en Emergencias Psiquiátricas

Hace exactamente 942 días yo trabajo en el Departamento de Emergencia Psiquiátrica. Y pensar que cuando iniciamos nuestras labores no se nos avizoraba más de seis meses de aguante pues supuestamente acabaríamos huyendo, bañados en llanto, incapaces de soportar anímicamente los horrorosos entripados y desgarradores testimonios que nos tocaría escuchar en el ejercicio de nuestro trabajo. Quizá se supuso que seríamos agredidos física y verbalmente por los pacientes a manera de humanos punching ball y que eso nos amedrentaría prematuramente -de hecho, por suerte, ello ni siquiera ha pasado-. Tal vez se conjeturó que el trabajo en Emergencia es demasiado estresante, demasiado agobiante, demasiado exigente. Y de hecho que lo es... pero sólo a veces. A veces es "demasiado" y a veces es "demasiado poco". Uno nunca sábe cuándo será un día apacible y casi aburrido, ni cuando será el día del acabóse y el bolondrón. Y ahí seguimos dándole a la chamba hasta hoy, con un excelente equipo laboral que permite y facilita nuestro desenvolvimiento cotidiano... (en la foto soy el del extremo derecho, lástima que la cámara añada varios kilos de más).

Aunque la Psiquiatría de Emergencia aún no es una subespecialidad totalmente diferenciada y reconocida, existe en Norteamérica la American Association for Emergency Psychiatry y en Europa un capítulo exclusivo para este campo de la psiquiatría de urgencias, foros ambos que propugnan la delineación de su identidad y reconocimiento pleno.

El último reporte de la American Psychiatric Association (Task Force on Psychiatric Emergency Services) advertía que actualmente los servicios de Emergencia Psiquiátrica se han convertido en los puntos de demanda principales para el acceso a los servicios de salud mental e, inclusive, ante un contexto en que prima la desinstitucionalización, las estancias cortas de internamiento y altas precoces, además del énfasis en dar prioridad a la atención comunitaria, un enorme segmento de la población de pacientes psiquiátricos acaba siendo usuaria de los servicios de emergencia donde reciben la evaluación y tratamiento iniciales para luego ser referidos, con la lógica sobrecarga de los departamentos de Emergencia pues muchas veces estos pacientes se "eternizan" como usuarios de Emergencia por la ineficiencia de los otros servicios para dar solución real a sus problemas de salud.

En un sustancioso artículo sobre el psiquiatra de urgencias (1); Escobar, González y Schürch explicitan los requisitos necesarios para el desempeño de esta labor, no puedo resistirme a glosarlos:

1. Atracción por este tipo de trabajo

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  Elemental. Esa seductora mezcla de vocación de ayudar, de arreglar los problemas de la gente en medio de adrenalina y griterío de fondo, pero sin creerse nunca un héroe ni un santito.

2. Competencia para realizar una evaluación rápida y abreviada

• 
  
  Eso se aprende y es utilísimo para todo acto médico. Ir al grano, a la pepa, pero sin deshumanizar el vínculo.

3. Capacidad para soportar emociones y conductas desbordadas sin paralogizarse

• 
  
  O sea, sin rayarte. Sin llorar con el paciente que llora ni gritar con el que grita. Ser dueño de la situación y de tu persona en medio del vendaval.

4. Destreza y "maña" para discernir y fijar el nivel en que se desarrollará la intervención

• 
  
  Es decir, no "comerte" todo lo que te pasen sino saber orientar y derivar apropiadamente. De tu arsenal de recursos discernir cuál será el óptimo para todas las variables en juego en la atención correspondiente.

5. Preparado para intervenciones inhabituales en otros sitios

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  Entrevistar dentro de una combi, fuera de un taxi, en el pasillo, por teléfono, entre policías, entre bomberos, en el baño inclusive de ser necesario si un paciente se atrinchera y condiciona su salida.

6. Preparado para proceder en intervención de crisis y otros casos especiales

• 
  
  Una crisis familiar: ¿los inyectas a todos?, ¿internas a todos? ¿O llamas a un psiquiatra?

7. Disposición para desvincularse del paciente

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  No citar controles luego de un mes ni más de una cita, eso congestiona el servicio e impide atender las verdaderas urgencias. Los seguimientos, por consulta externa. No ceder a la fácil tentación de ser el "superdoctor."

8. Aptitud para tolerar frustraciones

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  No sólo de los pacientes, dado que ellos son los que deben ser comprendidos y ayudados. Sino a veces de personas más cercanas a nosotros, verbigracia, los responsables de perpetuar seis ridículas camas de emergencia en el Instituto para más de 3 millones de personas del cono norte de Lima.

9. Nivel de confianza en sus recursos terapéuticos

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  Mínimo, maestro. Sino acabaríamos, como en aquella frase tremenda atribuída a Vallejo: "llorando calatos sentados en el batán de la cocina".

No hay nada como que te agrade el reto del trabajo que haces: lidiar con la locura y la violencia y la desesperación y el suicidio a diario. O en su defecto, que tu chamba te llegue a gustar: 942 días no han pasado en vano. Y van a pasar muchos más. ¿Quién dijo que no íbamos a poder?

Referencia

1. Escobar E, González C, Schürch F. Atributos del psiquiatra de urgencias. Rev Chil Neuropsiquiat 2000; 38: 23-30.