miércoles, 19 de diciembre de 2012

Reivindicación del quehacer de la Psicopatología







"En los últimos años se viene diciendo que la llegada a la psiquiatría de la neuropsicología, la neuroimagen y la genética molecular nos conducirá a la comprensión de los trastornos mentales. Por supuesto que ésta no es la primera vez que se nos promete un futuro tan halagüeño en psiquiatría. Durante el siglo XIX se predijo algo parecido con relación a la microscopía  óptica y la neuropatología y, durante el siglo XX, ante la aparición del EEG, la psicofarmacología, la ventriculografía por aire y el TAC. Al igual que ahora, las tecnologías anteriores también atrajeron la mayoría de los fondos de investigación y contribuyeron a la creación de muchas reputaciones académicas.

Sin embargo, estas viejas técnicas, en manos de los adoradores del presente y de sus compañeros de viaje, también tuvieron, al fin y a la postre, consecuencias negativas. Por ejemplo, el equilibrio entre los temas de investigación se vio alterado en favor de los temas de moda y aquellos investigadores que continuaron creyendo en una visión más amplia e integradora de la psiquiatría fueron prácticamente ignorados. La principal damnificada de todo esto resultó ser la contribución de los clínicos. De esta forma, una serie de eruditos que apenas realizaban un trabajo clínico real y cuya principal actividad consistía en viajar alrededor del mundo pontificando que las disciplinas históricas y descriptivas estaban “pasadas de moda”, dieron la espalda a un rico trabajo descriptivo, clínico y fenomenológico y lo consideraron “obsoleto”. En su inocencia, estos eruditos creen que todos los síntomas mentales han sido ya adecuadamente descritos y que ahora lo que se necesita es invertir en las técnicas que, según pregonan, resolverán por sí solas los problemas de la psiquiatría.

Pero la némesis divina ha determinado que ciertas cosas no cambien. También los neuropsicólogos, los genetistas y los investigadores de neuroimagen necesitan pacientes y, una vez más, es a los clínicos a quien se nos pide que los aportemos. En consecuencia, resulta que el propio éxito de estos nuevos métodos depende de la calidad y homogeneidad de las muestras de pacientes. Por esta razón, el clínico responsable se preocupa con la gran cantidad de dificultades que encuentra en el camino de la obtención de muestras “válidas”. “Válido” significa aquí que todos los sujetos seleccionados sufran la “misma enfermedad o síntoma mental” y que el número de falsos positivos (resultado de las fenocopias y simulaciones comportamentales) quede reducido al mínimo.

¿Cómo se consigue esto? El clínico experimentado sabe que las cosas no son como antes y que parece como si el viejo mapa de síntomas hubiera ya dejado de ser  adecuado y adoleciera de falta de claridad y definición, por lo que no haría justicia a la complejidad de los estados mentales ofrecidos por sus pacientes. El clínico sabe que esto es debido a que tanto el objeto de la descripción como el propio lenguaje descriptivo están cambiando gradualmente y que es falsa la premisa originaria de que el objeto de estudio de la psiquiatría es una entidad estable, unitaria, real y reconocible como las piedras, las flores o los caballos.

A este respecto algunos autores han defendido que el hecho de que las descripciones psicopatológicas parezcan estables sugiere que son fiables y válidas y, por tanto, que han alcanzado un estado final por el que pueden ser consideradas transparentes. Este argumento es erróneo por dos razones. La primera es que no es cierto que las descripciones sean estables, ya que los clínicos saben perfectamente que tal “estabilidad” espuria se ha alcanzado forzando a los estados mentales complejos de muchos pacientes a que se adecuen a los sistemas descriptivos que ignoran los síntomas que no han sido denominados de modo que se amolden a sus categorías procusteanas.  La otra razón es que el propio concepto de “estabilidad” es un concepto relativo controlado en su mayor parte por el modo en que el marco temporal del observador se sincroniza con el de los propios fenómenos. Esto quiere decir que los psiquiatras pueden no percibir cambios debido a que su espectro vital es más breve que el tiempo que tarda en cambiar la presentación de los síntomas y trastornos mentales.

El historiador, sin embargo, está en una posición privilegiada para darse cuenta de esto y esta es la razón por la que la historia sigue siendo la columna vertebral de toda buena psicopatología descriptiva. Estos cambios conllevan una pérdida de la calibración de las descripciones de los síntomas y enfermedades mentales y, por ende, una pérdida de su capacidad para transmitir información.  Por consiguiente, serán esenciales ciertas recalibraciones periódicas que deberán ser llevadas a cabo no por los genetistas o los investigadores de neuroimagen sino por historiadores y clínicos. Hoy día la mayoría de científicos cree que es absurdo pensar que pueda derivarse desde la etiología y genética de cada enfermedad un único fenotipo real y eterno. Si sabemos que la neurobiología cambia con el tiempo, ¿en qué puede basarse la afirmación de que los fenotipos son eternos?

Las cosas son incluso más complejas. Los historiadores de la psicología señalaron ya hace tiempo que el lenguaje descriptivo de las conductas y estados mentales, y también la forma en que la propia mente se dividía, estaban sujetos al cambio y a los avatares sociales. De este modo, existe otra buena razón por la que las descripciones psicopatológicas en sí mismas no son sub specie aeternitatis. La forma en que hablamos de los síntomas y enfermedades mentales depende de las necesidades científicas y sociopolíticas de una determinada época. Por ejemplo, las descripciones decimonónicas de los síntomas y trastornos mentales (o, lo que es lo mismo, el primer lenguaje comprehensivo y medicalizado de la psiquiatría) estaban gobernadas al menos por tres factores: a) el nivel de detalle requerido por las técnicas de investigación que determinaban los límites externos de la base de datos psiquiátricos “basada en la evidencia” de ese periodo (esto es, la microscopía ligera y la anatomía mórbida); b) la teoría de la mente resultante del compromiso entre teología y evolución; por una parte la declinante teoría de las facultades y poderes mentales que desde Aristóteles había gobernado la visión del cristianismo y, por otra, las presiones para naturalizar la mente ejercidas por la teoría de la evolución, y c) el concepto de hombre aceptable para el capitalismo europeo y el papel que en ese marco socio-político se le permitía tener al loco.

Por último, el clínico también es consciente del hecho de que la solución a este problema no radica en realidad en “mejorar” la fiabilidad construyendo alocadamente más y más escalas y sistemas diagnósticos “estandarizados”. La solución consiste en mantener o mejorar la validez mediante la recalibración periódica de las descripciones psicopatológicas y asegurarnos de que se correspondan con las necesidades específicas de la neuroimagen y otras modernas técnicas de investigación.

Por esa y otras razones fácilmente imaginables, en la práctica esto significaría que cada generación de psiquiatras debería participar en la formulación de las distintas narrativas de la locura. (...)"


Prólogo de Germán Berríos a Psicopatología Descriptiva: 
Nuevas tendencias, de R Luque y JM Villagrán. Madrid, Trotta, 2000.



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