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lunes, 30 de junio de 2014

Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia








Si pensamos en la cantidad de personas que migran de un entorno cultural y geográfico y cultural a otro por las múltiples razones que motivan dicho drástico cambio, a lo largo y ancho de todo el globo, desde inmemoriales tiempos y en mayúsculas cantidades, y si reparamos en la cantidad y variedad de eventos que atraviesa el migrante en su periplo: desde la pérdida de su reducto usual, paisajes, vínculos, lengua, costumbres, con el consiguiente duelo migratorio -pero que abarca más que el síndrome de Ulises-, además de que el mismo migrante debe luego enfrentarse a vivencias de discriminación, segregación, postergación social y económica y exclusión y desadaptación, no cabe duda que estaremos de acuerdo en que el proceso migratorio constituye uno de los eventos más complejos para la adaptación del ser humano en su historia vital.

Acontecimientos así amplios y desafiantes no pueden dejar de impactar en la salud mental de los individuos y de las poblaciones. En ese sentido, creciente bibliografía vincula a los procesos migratorios con el desarrollo de procesos esquizofrénicos. En el Perú, donde más de tres millones de personas han migrado en los últimos lustros, un tema de esta envergadura, no puede ser soslayado.

Desde luego, la complejidad de factores como los enunciados, no puede circunscribirse a niveles sencillos de comprensión. Al contrario, la relevancia de los fenómenos migratorios como factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia permite ilustrar y resaltar la importancia de los factores psicosociales. Es decir, a manera de un inmenso laboratorio poblacional, las migraciones ofrecen terreno fructuoso para la investigación epidemiológica de los problemas asociados a la esquizofrenia y que se vinculan a la pérdida, la soledad, el desarraigo y la lejanía, además de la pobreza, la extrañeza y el desamparo.



Diagrama que pretende resumir la sumatoria de factores psicosociales involucrados en los procesos migratorios y su desenlace final en el evento neurobiológico gatillo de procesos esquizofrénicos.



En este reporte breve, hemos tratado de resumir algunos puntos de vista sobre la relación entre la esquizofrenia y la migración como factor de riesgo. Aunque no es sencilla una perspectiva preventiva a corto plazo, conocer y reflexionar sobre estos elementos permite hacer hincapié en los fenómenos actuales de  la migración y su impacto potencial en los problemas de salud mental de la población emigrante.



http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RNP/article/view/1750/1711



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ENLACE:

- Cabrera SAS, Cruzado L. Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rev Neuropsiquiatr. 2014; 77: 116-122.


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- Un esquizofrénico es un ser humano

- ¿Es el Movimiento SALUD MENTAL GLOBAL una cortina de humo ante los males de nuestra sociedad?

- Cuando los japoneses cambiaron el nombre de la esquizofrenia

- No es locura, señor; es pobreza.




viernes, 20 de diciembre de 2013

Parábola de los ladrillos y la investigación científica








Es una pena que no existan más parábolas en la ciencia. Encontré este interesante parábola, precisamente en un breve manual sobre esquizofrenia, y aunque la parábola es de hace 50 años casi, sigue siendo válida su metáfora sobre la desmesura de información desperdigada y cuantificaciones repetidas e incesantes y la escasa reflexión que a veces se concita a propósito de ellas, quedándonos con cifras y cifras solamente...

“Había una vez, entre las actividades del hombre, una que fue llamada investigación científica y los que realizaban esa actividad fueron llamados científicos. Sin embargo, en realidad esos hombres eran constructores que hacían edificios –llamados explicaciones o leyes-, ensamblando ladrillos llamados datos. La fabricación de ladrillos era una empresa difícil y costosa y el perito constructor evitaba el despilfarro haciendo solo ladrillos de la forma y el tamaño necesarios para la tarea en cuestión. El constructor era guiado en esta manufactura por un proyecto, llamado teoría o hipótesis.

Y entonces sucedió que un malentendido se extendió entre los fabricantes de ladrillos. Los ladrilleros se obsesionaron con  la producción de ladrillos. Cuando se les recordó que el objetivo final era la producción de edificios, no de ladrillos, respondieron que si había suficientes ladrillos disponibles, los constructores podían ser capaces de seleccionar los necesarios y continuar construyendo edificios. Las fallas de este razonamiento no eran fácilmente aparentes y así, con la ayuda de los ciudadanos que estaban esperando los edificios aún no construidos para usarlos, sucedieron cosas increíbles. El costo de la fabricación de ladrillos  llegó a ser un asunto menor porque llegaron a estar disponibles grandes sumas de dinero; el tiempo y el esfuerzo implicados en la fabricación de ladrillos fueron reducidos mediante ingeniosas maquinarias automáticas. Incluso se sugirió que la producción de un número adecuado de ladrillos era equivalente a la construcción de un edificio.

Y así sucedió  que el país se inundó de ladrillos. Se hizo necesario organizar más y más lugares de almacenamiento –llamados revistas científicas-, y sistemas más y más elaborados para llevar los registros del inventario. Pero la producción estaba por delante de la demanda y los ladrillos ya no eran a pedido.

…Desafortunadamente los constructores casi fueron destruidos. Llegó a ser difícil encontrar los ladrillos apropiados para una tarea, porque había que buscarlos entre muchos.  Se hizo difícil encontrar una parcela adecuada para la construcción de un edificio, porque el suelo estaba cubierto con ladrillos sueltos. Llegó a ser difícil completar un edificio útil  porque tan pronto los fundamentos eran discernibles, eran sepultados por una avalancha de ladrillos sueltos. Y lo más triste de todo es que a veces no se hizo el esfuerzo para mantener la distinción entre una pila de ladrillos y un verdadero edificio.”


(En: Silva-Ibarra H. La esquizofrenia. De Kraepelin al DSM-IV. 
Stgo. de Chile; Mediterráneo: 2012)

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ENLACE:


- Forscher BK. Chaos in the brickyard. Science. 1963; 142: 339. (PDF)


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- Breve aporte a la clasificación de las enfermedades mentales, por Borges

- Musarañas

- Nosologomanía: el trastorno que trastorna al DSM




lunes, 27 de mayo de 2013

El 'hoax' de Leon Eisenberg y su supuesta apostasía del TDAH antes de morir





En los últimos días la bandeja de spam y hasta el buzón de entrada de mi correo ha sido visitado por mensajes con enlaces a noticias que llevaban estridentes y espectaculares titulares como éste: "El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio". Leyendo el texto del enlace se leía, palabras más, palabras menos, lo siguiente:

"Siete meses antes de morir, el famoso psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, que descubrió el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), afirmó que se trata de "un ejemplo de enfermedad ficticia".
"Esta afirmación, hecha por el destacado médico, fue publicada por el semanario alemán 'Der Spiegel'.
"Los primeros intentos de explicar la existencia de este trastorno fueron llevados a cabo en los años 30. En aquel momento, los médicos que trataban a niños con un carácter inquieto y con dificultad para concentrarse les diagnosticaban el síndrome posencefálico, pese a que la mayoría de esos niños nunca habían tenido encefalitis.
Fue precisamente Leon Eisenberg quien en los años 60 volvió a hablar de dicho trastorno. En el año 1968 incluyó la enfermedad en el 'Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales'."

Desde luego, a primera vista lucía sospechoso que apareciese este anuncio en fechas cercanas a la aparición del DSM-5 y recién cuatro años después de la muerte de León Eisenberg (2009). Más peculiar aún, como dice el enlace, que no fuese con los postreros estertores de la agonía cuando el viejo psiquiatra hubiese abjurado de toda su carrera científica y confesado que él había ladinamente inventado una enfermedad inexistente, sino que, supuestamente lo hizo siete meses antes de morir, pero entonces ¿por qué nadie lo había dicho antes?

Asimismo parecía bastante coincidente este rumor con la línea de otros chismes existentes sobre moribundos que supuestamente renegaron de su creencia o postulado más vigorosamente defendido en vida, cuando la Parca estaba ya haciéndoles guiños junto a su lecho de agonía. Otra mera casualidad, ¿no?

Entonces, nada más dando la rápida 'googleada' que alimenta a las bitácoras indigentes como ésta, hallamos que la noticia original del diario alemán Der Spiegel, apareció el 6 de febrero del 2012 y no era específicamente sobre Eisenberg y el TDAH sino que comentaba en general el incremento de las categorías diagnósticas en las clasificaciones al uso y su inevitable vaguedad. Dentro del artículo se citaba a Eisenberg declarando, supuestamente, que el TDAH era un padecimiento "ficticio" (y si se usa el traductor de Google, desde luego que el párrafo respectivo arrojará una frase con ese término, producto seguramente de la traducción elemental)... Pero ubicando la parrafada en su contexto, y teniendo en cuenta que es una referencia indirecta, no parece que Eisenberg dijese nada de ello sino más bien que el TDAH estaba -como sin duda lo está-  excesivamente sobrevalorado y sobrediagnosticado. De hecho, Eisenberg no escribió nada sobre ello formalmente en aquel momento ni hizo una declaración formal al respecto.

En el año 2007, Eisenberg publicó un breve artículo (Commentary with a Historical Perspective by a Child Psychiatrist: When “ADHD” Was the “Brain-Damaged Child”) a manera de reseña histórica sobre la evolución del concepto del TDAH situado en el contexto de la época y su posterior devenir: es necesario leerlo, porque esto no es un rumor sino un texto de su puño y letra, aquí Eisenberg grafica su perplejidad ante la avasalladora popularidad de un problema en su momento fue tan circunscrito y sobre las incongruencias acerca de su epidemiología y diagnóstico, por lo que culmina así:

"ADHD has morphed from a relatively uncommon condition 40 years ago to one whose current prevalence is estimated to be just under 8% of U.S. children 4–17 years of age. Correspondingly, the prescription of stimulant drugs has gone up enormously. The reasons are not self-evident. Is treatment putting misdiagnosed children at risk? Has there been a real change in prevalence? And if so, why? Or are children who were previously missed now coming into care for the first time? These are important questions and warrant systematic investigation. It is time for the NIMH and the FDA to convene senior investigators, clinicians, and epidemiologists to plan large-scale systematic research on matters of serious consequence for child health in America."

Descanse en paz, Don Leon, mire cómo sigue la anecdótica historia y ahora Ud. es insumo para un 'hoax'...


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Sobre la imagen: No, obviamente ése no es Leon Eisenberg sino Jesse Eisenberg, pero no es casual su aparición aquí pues se consagró como actor de The Social Network y este 'hoax' sobre Eisenberg abjurando del TDAH es popularizado precisamente a través de estas redes ¿no?


ENLACE:

- La historia breve de este hoax en Snopes.com


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miércoles, 22 de mayo de 2013

Otro trastorno no especificado del DSM-5 / Another "not-otherwise-specified (NOS) disorder" from DSM-5




"No encontramos nada anormal en Ud. así que le iniciaremos tratamiento para el
Síndrome de Déficit de Síntomas que Ud. padece" (www.glasbergen.com) 


Es muy cierto el adagio que reza "el médico encuentra lo que busca y busca lo que conoce". Pero en el caso de la psiquiatría, donde el escueto criterio que supuestamente divide la normalidad de la anormalidad es borroso, cambiante e impreciso; se corre el riesgo enorme de que los psiquiatras, tantas veces más conocedores de su DSM que de la normalidad variopinta del ser humano, acaben diagnosticando síndromes como el de la viñeta humorística allá arriba.



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ENLACE:

- dx revision watch, blog con numerosos enlaces sobre las noticias recientes acerca del nuevo DSM.



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- Más dosis de Martha Rosenberg

- Trastornos mentales diagnosticados en neonatos y otras noticias de actualidad



domingo, 19 de mayo de 2013

Horóscopo del DSM-5





Tauro: el signo zodiacal que regirá los destinos del flamante DSM-5.



Y finalmente ayer 18 de mayo nació oficialmente el DSM-5 en la ciudad de San Francisco en los Estados Unidos de Norteamérica, con la asistencia de miles de peregrinos y pastorcillos y reyezuelos magos de todo el mundo que acudieron a venerarlo y a ser los primeros en deleitarse con sus berridos de neonato. La fecha, 18 de mayo, configura su correspondencia astral al signo zodiacal de Tauro, el cual simboliza la "consolidación" -no en vano Tom Insel por el NIMH y Jeffrey Liberman por la APA ya se dieron amicalmente la mano- y además alegoriza la gran expectativa por la nueva edición que se ha hecho esperar largos 19 años desde la previa, y ahora cristaliza en este deseado y planificado bebé. Debe anotarse adicionalmente que los nacidos bajo el signo Tauro son descritos como "conservadores y prácticos" a la vez -vivo retrato hablado de este DSM, qué duda cabe- asimismo se sabe que a los Tauro no les gustan los cambios -lo que augura larga vida a esta guagua hasta que sea destronada por el DSM 6-.

Los Tauro, como este DSM, son entre otras virtudes, sumamente rígidos e inflexibles. En opinión de los astrólogos, este DSM vivirá en perfecta sintonía con el mundo físico -deben referirse a "Big Pharma", sin duda- pues tienen un alto sentido del valor de las cosas; de hecho, ellos muestran capacidad para los negocios y saben juzgar de manera acertada el valor de las mercancías. Se sabe que entre las profesiones relacionadas con el signo de Tauro se encuentran la banca y los negocios, sobre todo el comercio, la contabilidad y la moda (no la medicina, fíjense, y mucho menos la psiquiatría).

Los Tauro son más prácticos que intelectuales, y como les gusta la continuidad y la rutina, suelen ser de ideas fijas -ejem, entonces todos los DSM son del signo Tauro, ¿no?-. Su egocentrismo es prominente y su amor propio los desborda la mayoría de las veces. Al ser el segundo signo les corresponde la segunda casa del zodiaco, es decir, "la casa del dinero": la acumulación de bienes y riquezas materiales. Su frase clave es "yo tengo".

No deja de ser sugestivo que el metal de este signo sea el vil: esto es, el cobre; su color de la suerte: el verde (como el dólar); y su órgano vulnerable: uno susceptible de ser estrangulado, la garganta. 

¡Larga, tumultuosa y desventurada vida a este nuevo DSM! Próximamente: su carta astral.




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- Moviendo el avispero del DSM-5

- La "MacDonaldización" de la Psiquiatría

- El chiste y su relación con lo inconsciente - S. Freud

- Psiquiatría de animales


lunes, 13 de mayo de 2013

Szasz sobre la clasificación nosotáxica en psiquiatría







"The less a person understands another, the greater is his urge to classify him -in terms of nationality, religion, occupation, or psychiatric status. Intimate acquaintance with another person renders such classification quite unnecessary. Categorizing and classifying people is a means not of knowing them better, but of making sure that he will not know them too well. In short, classifying another person renders intimate acquaintance with him quite unnecessary - and impossible."

---oOo---

"Cuanto menos una persona entienda a otra, mayor será la necesidad de clasificarla, ya sea según la nacionalidad, la religión, la ocupación, o el diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo, un acercamiento íntimo y empático con esta persona haría a dicha clasificación bastante innecesaria. La categorización y clasificación de las personas es un medio no de conocerlas mejor, sino de asegurarse de que no se llegará a conocerlas muy bien. En resumen, la clasificación de otra persona hace al acercamiento íntimo a ella algo  innecesario, y hasta imposible."



Herejías 
(1976)

domingo, 12 de mayo de 2013

Moviendo el avispero del DSM-5




(Fuente)


Revuelo ha causado la declaración de Tom Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) acerca de que la flamante 5ª edición del Manual de Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM, por sus siglas en inglés) no deberá ser más considerada como la "Biblia" de la psiquiatría sino a lo sumo como un "diccionario", que enumera y define una serie de etiquetas diagnósticas logradas meramente por consenso. El Dr. Insel ha informado que, a nivel de la instancia que encabeza, ven con desaliento que la clasificación DSM siga estableciéndose del modo descrito y que aspiran vivamente a que se alcance la clasificación de los trastornos mentales en base a sus respectivas etiologías, porque es lo que los pacientes merecen y no lo actual: una escueta descripción de síntomas sin más.

Para ello, y avizorando con optimismo los hallazgos de las investigaciones neurobiólogicas en los campos de la genética, la neurofisiología, la psicología cognitiva y la neuroimagenología, el NIMH propone la adopción de una matriz para estudiar y clasificar los trastornos mentales en base a los incipientes conocimientos de sus etiologías. Remarcan el hecho de que este conocimiento es aún precario pero plantean que no podrá progresarse en él si se sigue haciendo investigación en base a los criterios del DSM, es decir, asumiéndolos como el estándar de oro. A esta matriz propuesta se la ha denominado Criterios de Dominio para Investigación (Research Domain Criteria - RDoC) y es explícito que no se han diseñado para el diagnóstico clínico actual (vale revisar detenidamente el enlace y subenlaces).


(Fuente)


Distintas han sido las reacciones de la opinión especializada, desde aquellos que se regocijan viendo en esta noticia la supuesta acta de defunción de la clasificación norteamericana de los trastornos psiquiátricos, hipotética fuente de todos los males de la psiquiatría actual, hasta aquellos que ven en la propuesta del NIMH el prematuro nacimiento de un diagnóstico basado en sólo tentativos hallazgos neurobiológicos con el riesgo de "tratar" únicamente anomalías de laboratorio o de imágenes cerebrales. Ni lo uno ni lo otro, el psiquiatra crítico Duncan Double sorprendentemente es quien pone el comentario ponderado: "we should welcome NIMH re-orientating its research away from DSM categories. It may actually be progress if this means funding research on patients without relying on diagnostic criteria."

Sea bienvenido siempre el disenso, sobre todo si es meditado, concienzudo, y con miras a la apertura. Ya era aburridamente monocorde lo del DSM y sus criterios de cocina que esqueletizaban la práctica psiquiátrica, sobre todo en medios como el nuestro, muchas veces hoy rural provincia de la psiquiatría norteamericana. Como lo advierte cualquier residente en sus primeras semanas de formación -a despecho de que no se lo quieran decir explícitamente quienes abogan porque los criterios del DSM sean aprendidos de memoria-, lo que importa en principio es precisar fina y detenidamente los síntomas mentales de nuestros pacientes antes que desbarrar sobre si un paciente "cumple o no cumple criterios del DSM". Así lo grafica una cita de Berrios en un anónimo comentario a la nota de D. Double: "crucial moment of diagnosis is not really the putting of signs and symptoms together in some cluster or other but in the recognition of symptoms and signs. However old fashioned this claim may sound today, I firmly believe that there in lies the future of research in psychiatry and that it is only a matter of time before American Psychiatrists change their mind. Once they have done so, psychopathological research will become respectable and everyone will follow." 


(Fuente)



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ENLACE:

- Muy recomendable post  de Philip Thomas: Why Neuroscience Cannot Explain Madness en esta página igualmente valiosa de ser revisada: MAD IN AMERICA.


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lunes, 25 de febrero de 2013

Kurt Schneider en torno al concepto de enfermedad en Psiquiatría







"Debemos, por tanto, precisar más de cerca nuestro concepto de enfermedad, (...) El concepto de enfermedad es para nosotros precisamente en Psiquiatría, estrictamente médico. Enfermedad propiamente dicha no existe sino en lo somático, y denominamos "morboso" a lo psíquicamente anormal cuando es susceptible de ser referido a procesos orgánicos morbosos. Designar, sin este fundamento, como morbosos a rasgos psíquicos o sociales que se salen de lo corriente, no posee sino el significado de una imagen y por tanto carece de valor respecto al conocimiento. El concepto "enfermedad" abarca en Medicina, además de las alteraciones orgánicas, el criterio de la falta de bienestar, y por último, la amenaza vital. Aquélla trabaja, pues, no tanto con un concepto puro de ser -lo que la enfermedad es- como con un concepto médico de valor. Sin embargo, estos criterios no se pueden aplicar en Psiquiatría; muchos psicóticos no se encuentran subjetivamente mal, algunos incluso se encuentran especialmente bien y en la esencia de la mayoría de aquellas enfermedades sobre las que se erigen las psicosis no reside ninguna fundamental amenaza para la vida. Así, para nosotros, el concepto de enfermedad en Psiquiatría debe reducirse a la pura definición de lo que la enfermedad es."

Patopsicología clínica
(6ta. ed. 1962)



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lunes, 14 de enero de 2013

Primeros momentos tristes del DSM-5




Allen Frances


La publicación de la quinta edición del Manual Estadístico y de Clasificación de los Trastornos Mentales (DSM 5) de la Asociación Psiquiátrica Americana, ha sido calificada como el momento más triste en sus 45 años dedicados a la psiquiatría por Allen Frances, nada menos quien fuera el presidente del comité que elaboró la versión anterior, el DSM-IV. En una publicación reciente inclusive, Frances recomienda descartar y no emplear recientes innovaciones introducidas en esta edición: el síndrome de riesgo de psicosis o "prepsicosis"; el trastorno mixto ansioso-depresivo; el trastorno de disregulación del ánimo y conducta disruptiva (rabietas en niños); el Trastorno Neurocognitivo Menor (los olvidos cotidianos en personas ancianas); el Trastorno por atracones, entre otros.

Y es el momento más triste en la carrera de Frances no porque la edición de la que fue responsable en su momento vaya siendo relegada, para nada. El motivo real en parte lo aclara Neuroskeptic, quien comenta el reciente editorial del American Journal of Psychiatry acerca de las primeras pruebas de campo empleando los nuevos criterios el flamante DSM-5, esto es: la fiabilidad de ellos, ejemplicando que si varios  pacientes son evaluados por dos psiquiatras distintos para ver si coinciden en los diagnósticos que hacen: 0 sería la ausencia completa de coincidencia entre ambos psiquiatras y 1 el valor ideal, la coincidencia absoluta. Sin embargo, es desalentador que en la mayoría de diagnósticos la confiabilidad oscile escasamente alrededor de 0,5; inferior a la fiabilidad que se hallaba con los criterios del DSM-IV, que oscilaba entre 0,6 y 0,8. Y esto no solamente con diagnósticos raros o inusuales sino con los mismísimos diagnósticos de esquizofrenia, trastorno bipolar o alcoholismo, lo cual es bastante decir...

Cabe recordar pues que cuando nos refiramos al DSM-5 no hablaremos de un libro sagrado e infalible sino de un interesante y grueso bodoque de papel...



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ENLACES:

- DSM-5 Is a Guide, Not a Bible: Simply Ignore Its 10 Worst Changes, por Allen Frances en The Huffington Post.




lunes, 15 de octubre de 2012

Ese trastorno mental no clasificado: la felicidad







Aunque la referencia no es nada reciente, circula en Internet el artículo de Bentall RP. A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. J Med Ethics 1992; 18: 94–98. Bentall es un destacado psicólogo británico, estudioso de las experiencias psicóticas (alucinatorias y delirantes) como continuidades desde la vivencia normal no psicótica, y proponente de cuestionamientos al modelo biomédico rígido y cerrado respecto a la equizofrenia. Fue coautor hace unos años junto a Loren Mosher y John Read del libro Models of Madness. Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia, donde afirmaban que alucinaciones y delusiones eran reacciones psicológicas comprensibles ante eventos y circunstancias vitales y no necesariamente problemas con predisposición genética o base biológica, criticaban el modelo médico de la enfermedad mental, analizaban el modelo "enfermedad" aplicado a los trastornos mentales desde perspectivas históricas y socieconómicas, documentaban el rol influyente de la industria farmacéutica e inventariaban enfoques alternativos a los estrictamente farmacológicos.

El artículo en mención es una inteligente y sagaz parodia crítica de los sistemas clasificatorios y, con los propios argumentos del sistema de donde provienen, relativiza y discute a los mismos recordándonos lo hipotético y precario de los mismos, que a veces asumimos como verdades reveladas, sin serlo.


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ENLACE:

- Bentall RP.  A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. J Med Ethics. 1992; 18: 94–98.


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martes, 7 de agosto de 2012

Acerca de un caso de síndrome referencial olfatorio






Desde luego, no habrá profesional de la salud mental que no haya atendido o visto un caso de Trastorno delirante somático en la variedad de Síndrome Referencial Olfatorio: este trastorno es definido por el juicio falso que el individuo afectado defiende respecto a la emisión de un olor fétido proveniente de su propio organismo y que los demás pueden advertir. Hay desacuerdo acerca de si existe siempre la alucinación olfativa correspondiente.

El individuo delirante cree que el olor desagradable es propio y de origen natural (olores axilares, perineales, de pies, halitosis, flatos, etc.) y usualmente existe un prominente correlato de vergüenza que redunda en aislamiento y depresión. 

Es interesante revisar a propósito del caso la definición de delirio cuyo núcleo conceptual la psiquiatría norteamericana ha circunscrito a la mera conviccionalidad, además de reflexionar sobre la hipocondriasis, no el mero trastorno somatomorfo, sino como categoría de actitud patológica hacia el "sí mismo". 

Jaspers afirmaba que el criterio esencial que distingue las formas diferentes de creencia radica no en su convicción y certeza, tampoco en su incorregibilidad o la imposibilidad de su contenido sino en sus orígenes en el seno de la experiencia del paciente: así, nuestro cuerpo es la única parte del mundo que sentimos por dentro y, en su superficie, además podemos percibir. Ello adjudica insoslayables cualidades a los delirios somáticos y los dota de valores heurísticos en psicopatología, algunos de los cuales se pretende subrayar.

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ENLACE:

- Cruzado L, Cáceres-Taco E, Calizaya JR. Acerca de un caso de síndrome referencial olfatorio. Act Esp Psiquiatr 2012; 40(4): 234-8.


jueves, 2 de diciembre de 2010

Psiquiatría centrada en la persona





Campesino gigante de Paruro (Martín Chambi, 1932)


En el último número del Canadian  Journal of Psychiatry aparece un interesante artículo de Juan Mezzich y cols.: Person-centred Integrative Diagnosis: Conceptual Bases and Structural Model, y además un editorial ad hoc del mismo autor.

Mezzich, quien fuera presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría hasta hace poco tiempo, plantea una revisión al escueto diagnóstico centrado solamente en la enfermedad, como usualmente se estila, y propone ampliar el marco de comprensión hacia una más amplia perspectiva del individuo. El adagio repetido hasta el hartazgo: "No hay enfermedades sino enfermos", se plantea aquí, aunque pudiese parecer utópico e iluso, como una propuesta que pretende ser factible.

Es interesante afrontar la pragmática pregunta, aunque pueda parecer muy obvia: ¿para qué sirve un diagnóstico? Tradicionalmente la utilidad del diagnóstico en medicina clínica radicaba en revelar la naturaleza de la enfermedad y en poder distinguirla de otros padecimientos, además de guiar con precisión la escogencia terapéutica. Como sabemos, en psiquiatría no se conoce cabalmente la etiología de sus padeceres, no se puede distinguir con meridiana certidumbre entre todos sus trastornos ('comorbilidad' llamamos a este fenómeno) y la selección de tratamientos, en lo referente a psicofármacos, es sintomática, sindrómica a lo más. Dada esta contingencia, resulta imposible no advertir la insuficiencia del diagnóstico psiquiátrico desnudo y como tal. Los cinco ejes de la DSM se quedan como ejes de desvencijada carreta.

La medicina además, como actividad curativa tradicional, se ha dedicado a conocer y explorar fundamentalmente la patología, los aspectos enfermos de los individuos. Tal enfoque, aún sostenible en determinadas áreas, flaquea, hace agua, se desmorona, cuando se trata de abordar la psiquis y sus males y cuitas: no conocer -ni reconocer- las partes sanas, no tener en cuenta los recursos y potenciales del ser humano, de su entorno, su familia y su cultura, lleva a un abordaje sesgado, a una incomprensión lamentable, al consabido etiquetaje mendicante. Este es uno de los puntos de más descrédito de la psiquiatría hoy -basta ver cómo nos formamos, con mucho seminario de psicopatología y mucho de psicofarmacología, alguito de psicoterapia y nada de psicología, verbigracia como si bastase el prefijo psico y luego lo de iatros: y de frente a prescribir comprimidos, oiga, que la vida -y la consulta- es breve, y la persona se nos va frente a nuestras narices y no la vemos, no podemos verla.

Aún con las pequeñas potenciales desventajas que los autores señalan (además de todas las dificultades privativas a cualquier intento de clasificación en tanto proceso lógico-filosófico), como por ejemplo el tiempo adicional que supuestamente demandaría analizar más integralmente al individuo doliente que a nosotros viene; el mero hecho de tener en cuenta las innovaciones que se pretenden, abarcando en adición al diagnóstico escueto de enfermedad la experiencia de la enfermedad por su padeciente, los elementos de la salud positiva y los factores contributorios tanto a la enfermedad como a la recuperación y asimilando adicionalmente la perspectiva dimensional y narrativa junto con la categórica, será muy valioso y, sobre todo, justiciero.

Vale la pena revisar también el artículo del Dr. Michael First, editor que fue de la cuarta versión del DSM, en el mismo número del Canadian Journal of Psychiatry: Paradigm Shifts and the Development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Past Experiences and Future Aspirations. Luego de revisar la trajinada historia de las clasificaciones psiquiátricas norteamericas, First concluye enfatizando que en el nuevo DSM-V, no habrá mayor ni menor cambio de paradigma: será la misma descripción 'ateórica' de síndromes -esa 'fenomenología esquelética' como la llamaba nuestro recordado Grover Mori- con el intento de introducir por añadidura algún enfoque dimensional. No hay aún otra posibilidad, suponiendo que exista, por supuesto.

Por tanto, más importancia aún reviste el Diagnóstico centrado en la Persona, que ojalá se desarrolle y se implemente en la mejor amplitud. La Psiquiatría necesita de estas 'perogrulladas' geniales pues lo otro es un escándalo. Psiquiatría centrada en la persona pero en el diagnóstico de la totalidad de la persona; por la persona (con los mismos médicos abriendo su perspectiva humana);  para la persona (propiciando su desarrollo y logro en salud y proyectos vitales) y con la persona (respetando su idiosincrasia y empoderándola). Eso es, claro que sí.

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ENLACES:

- Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 55, No. 11, 2010. 

- Mezzich J. Psychiatry for the Person: articulating medicine's science and humanism. World Psychiatry 2007; 6(2): 65–67.

- Algo muy importante, para la reflexión en el caso de esquizofrenia y la persona, nos viene desde el blog amigo Saltando Muros.

- Y la muy interesante movida acerca de la eliminación, de un plumazo, de varios diagnósticos de trastorno de personalidad en el DSM-V -sobre todo el tipo narcisista-: el artículo en el New York Times, comentarios en World of Psychology,  y el siempre saludablemente irreverente The Last Psychiatrist.


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lunes, 30 de agosto de 2010

Trastornos mentales diagnosticados en neonatos y otras noticias de actualidad







Psiquiatras de varias clínicas de salud mental ubicadas en diversas ciudades de Estados Unidos están recientemente -y de modo cada vez más común-  diagnosticando trastornos como Déficit de Atención e Hiperactividad y Trastorno Bipolar en criaturas aún antes de nacer. Otro diagnóstico de flamante introducción, pero de notorio ascenso, es el novedoso Trastorno de Estrés Pretraumático (perspicazmente justificado en el hecho de que estos pobres fetos llegarán a sufrir el muy estresante proceso de nacer).

En otro ángulo de la información,  se ha informado que el conocido psiquiatra Gordon Crumgranit, aficionado a la astronomía en sus escasos ratos libres, ha descubierto desde el Observatorio Público de Winkenblinken un planeta hasta hoy desconocido, orbitando alrededor de una estrella similar al sol. Un dato muy llamativo del nuevo astro es su muy irregular trayectoria, la cual ha sido explicada por el psiquiatra-astrónomo como originada en un disbalance químico bajo su superficie (probablemente de serotonina): "no puede ser otra la causa sino algo que se halla en el interior del mismo planeta, pues los planetas normales no se comportan así", afirmó Crumgranit, a la vez que deslizaba su deseo de nominar tentativamente al nuevo planeta como "Pfizer-Glaxo".

Y luego de la pausa comercial, viene una apasionante y dramática historia de la vida real: el grupo de psiquiatras que lucha denodadamente por cambiar a un foco. No cambien de canal.


ENLACE:

- Estas y otras noticias de palpitante actualidad, en The Spoof, (con la siempre útil advertencia acerca de la naturaleza de cada reportaje).


domingo, 22 de agosto de 2010

Nuevos 'casos' de TDAH del adulto




(Pinche con el ratón para ver la imagen grande)



Como todos sabemos, el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) del adulto es el diagnóstico que está de moda: posiblemente sea "un enorme y oculto problema de salud pública" o acabe convirtiéndose en 'la epidemia silenciosa del siglo XXI' u otros grandilocuentes términos de la jerigonza que se estila para los novedosos diagnósticos de los que no nos habíamos dado cuenta antes teniéndolos ante nuestras mismísimas narices. Imagínense.

Por supuesto, para coadyuvar a su diagnóstico se distribuyen graciosamente diversas pruebas y encuestas impresas. Uno de los más empleados en nuestro medio es el test que aparece arriba. Como se puede apreciar, ostenta el enorme prestigio de enarbolar las siglas de la Organización Mundial de la Salud (y, discretamente, la publicidad de la casa farmacéutica que elabora un fármaco para el TDAH en el reverso).

Lejos hállome de estar en capacidad de discutir las propiedades psicométricas del test. Sólo puedo exiguamente comentar que ningún test es diagnóstico por sí mismo sino que exige además la evaluación clínica meticulosa del facultativo. Aún resultados positivos (como cuatro o más respuestas que se ubiquen en las zonas sombreadas del test de TDAH que comentamos), sólo significan que la persona deberá ser evaluada por el especialista quien dirimirá si es un 'falso positivo', ergo, una persona que pese a resultar positiva al test lo es por otras causas y no por TDAH, o un ''positivo verdadero'.

Sea mencionado como ejemplo el caso de una bella y joven dama que llegó llorosa a la consulta con el mencionado test empapado en sus cristalinas lágrimas pues sus respuestas habían sido:

- ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para acabar con los detalles finales de un proyecto después de haber hecho las partes difíciles? (A VECES)


- ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para ordenar las cosas cuando está realizando una tarea que requiere organización? (A VECES)


- Cuando tiene una actividad que requiere que usted piense mucho ¿con qué frecuencia la evita o la deja para después? (FRECUENTEMENTE)


- ¿Con qué frecuencia mueve o agita sus manos o sus pies cuando tiene que permanecer sentado(a) por mucho tiempo? (FRECUENTEMENTE)

A lo largo de la entrevista que realizamos fueron discurriendo las características anancásticas de su personalidad que la llevaban a dilatar al máximo la finalización de sus quehaceres por temor de enfrentarse a la temida imperfección, lo mismo podía aplicarse a la ansiedad ante tareas que le exigían pensar mucho, de modo que ella solía incumplir con la sabia máxima de 'no dejes para mañana lo que puedes hacer para hoy'. Inocultable era además la sintomatología depresiva -previsible producto de su inveterada ansiedad- que la hacía más agria y dura en la evaluación de su desempeño además de afectar su capacidad atencional y mnésica, al punto que al ser preguntada por la dificultad para ordenar las cosas y sus habilidades de organización, su respuesta era dura e intolerante consigo misma. (Por lo demás, fíjense, ¿quién a veces no ha tenido dificultad para ordenar las cosas cuando está realizando una tarea que requiere organización?) No sé si requiere mayor comentario el perspicacísimo criterio de 'mover manos o pies si se permanece sentado por mucho tiempo' tratándose  de personas ansiosas en sumo grado.

El quid no radica en si puede o no existir el TDAH del adulto. Sino que a este paso de todas formas lo 'haremos' existir. Porque, claro, no es que uno sea casquivano o veleidoso, pero ante un test como éste: ¿quién se resistirá a detectar y tratar su primer caso de TDAH del adulto si por doquier se proclama que es 'un enorme y oculto problema de salud pública' e indiscutiblemente 'la epidemia silenciosa del siglo XXI'?



ENLACE:

- Los días de la terapia de pareja están contados: el TDAH (del adulto) puede destruir matrimonios.



Otras entradas relacionadas en el blog:

- El muchacho que no tenía TDAH del adulto

lunes, 9 de agosto de 2010

La timidez y la vergüenza (¿y la ansiedad social?)







Las emociones básicas y más estudiadas son, todos lo sabemos, cuatro: la alegría, la tristeza, la cólera y el miedo. De hecho, éstas son las que más precisa y universalmente se muestran en la expresión facial -aunque este privilegio compartido es, además, por la sorpresa y el disgusto-.

Ya el mismo Darwin había notado que existían, sin embargo, una serie de otros sentimientos, prevalentes en la especie humana y que no son exactamente aquellos antes enumerados. Son emociones que podríamos conceptualizar como aquellas que emergen ante la conciencia de uno mismo y, más precisamente, ante la evaluación que hacemos de nosostros mismos. Estaríamos hablando, por ejemplo, de la vergüenza, de la culpa, del orgullo, del bochorno.

Aunque para Darwin estas emociones uniformemente desencadenaban el rubor facial, tal parece que ello es predominante en relación a la vergüenza y el bochorno o embarazo, y no así tal vez en caso de la culpa. Asimismo existen variaciones étnicas e individuales que matizan el aserto. Otra interesante diferencia de estas emociones con las cuatro básicas enumeradas al principio, es que sus desencadenantes son más individualizados e idiosincraticos, más específicos para cada persona. Adicionalmente,  estas emociones, más que expresarse con la sola gestualidad facial, involucran un más amplio repertorio del lenguaje corporal.

Claro está, si hablamos de emociones suscitadas ante la evaluación de uno mismo, se debe presumir la existencia de un conglomerado de normas, metas y presupuestos con los que efectuar la comparación. Este grupo de normas, aunque determinado por la cultura imperante y el entorno social, tiene un matiz personal insoslayable y trascendente (de otro modo, todos los participantes de una misma cultura o hasta de un mismo grupo familiar tendríamos exactamente el mismo conjunto de preceptos). Su incorporación y procesamiento empiezan ya a edad temprana pues primordios de las emociones del ser-consciente-de-sí-mismo pueden columbrarse en pequeñuelos de 2 a 3 años de edad (recuérdese la teoría psicoanalítica de la culpa y la vergüenza en relación al control de esfínteres y la sexualidad incipiente).

La autoevaluación respecto al cumplimiento de las normas y metas prefijadas lleva a una dicotomía: ¿las satisfacemos o no? A su vez, la menor o mayor proclividad para considerar alcanzado el logro o asumirlo como fracasado, tiene correlación con factores distintos en los que interactúan las predisposiciones individuales y el entorno facilitador o entorpecedor de aprendizajes. Esto tiene que ver también con la atribución posterior: si no satisfice mi meta, ¿atribuyo esto a mí mismo o a un factor externo que influyó sobre mí? Y si yo mismo me considero el responsable, ¿me centro en mi conducta específica considerada fallida o en la totalidad de mi persona como fracasada y deficiente?

Del hipotético cruce de estas variables encontramos como resultado emociones placenteras tal el orgullo y su extremo, la arrogancia; y por otro lado, se establecen la culpa y la vergüenza. Queremos considerar en este breve apunte fundamentalmente a la vergüenza.

La vergüenza es un estado displacentero, causante de gran incomodidad psíquica y que toma a la persona por asalto: paraliza su actividad mental, dificulta el habla, congela el movimiento. Se puede observar a la persona avergonzada como tratando de hundirse en sí misma, a guisa de querer esfumarse, desaparecer (¡trágame, tierra!). El bochorno o embarazo, estrechamente relacionado a la vergüenza, guarda diferencias básicamente cuantitativas con ella: no se evidencia como estrictamente displacentero, no paraliza ni aturde a quien lo experimenta e incluso la postura corporal no denuncia el intento de hundirse y desvanecerse -como la vergüenza- sino que existe una postura más bien ambivalente entre el interés y la retirada, una mirada de soslayo a los otros y una sonrisa nerviosa en los labios. Resulta muy llamativo que situaciones como el recibir cumplidos en público o notar que una persona del sexo opuesto nos mira con interés, pueden suscitar el bochorno. A diferencia de la vergüenza, usualmente pública pero no en la totalidad de las veces, el bochorno siempre lo es.

Mucho debate ha suscitado el constructo de la fobia social, llamada ahora trastorno de ansiedad social,  y la medicalización de la timidez como una enfermedad (léase, por ejemplo, a David Healy: Have Drug Companies Hyped Social Anxiety Disorder to Increase Sales?; o a S. Wessely: How shyness became social phobia.) Hasta aquí hemos considerado someramente a la vergüenza, al bochorno, pero ¿y la timidez?

Lamentablemente, como en lo hasta aquí enunciado, las definiciones sobre todo son negativas, más basadas en la carencia de- que en la existencia de-. Así, la timidez se concibe como la tendencia a la incomodidad en situaciones sociales, como una peculiar e inefable oscilación entre la evitación y el acercamiento, entre el temor y el interés. Ahora bien, aparentemente la timidez vendría a ser un factor idiosincrático, no relacionado con la autoevaluación, digámoslo así: simplemente lo opuesto a la sociabilidad.

Aún a riesgo de resultar maniquea y simplista la hipótesis, pongámoslo de esta manera: si la estructura sociocultural valora en demasía la sociabilidad y deplora y posterga la timidez, apreciaremos que desde edad temprana se hará señalamiento y escarnio del niño tímido (por aquí los llamamos "chunchos" y "chupados", claro está "cariñosamente"). En este proceso, la timidez, de no ser ni valorada ni valorativa, adoptará rápidamente estándares fijos y será evaluada posteriormente como demérito y prenda por demás vergonzosa. Cabría aquí el complejo discernimiento con la realidad de otras sociedades, algunas orientales, donde la timidez es valorada de un modo distinto.

Pero, y si hablamos de un espectro entre sociabilidad y timidez, estaríamos ante el esbozo de rasgos de personalidad, y aquí la consideración nosológica es mucho más amplia pues se describe una personalidad evitativa como máximo grado de severidad de la ansiedad social (en el primer caso hablamos de un tipo de personalidad; en el segundo, de un supuesto desorden psiquiátrico).

Inclusive el endofenotipo de Inhibición comportamental descrito por Kagan, consistente en conductas de retraimiento, búsqueda del regazo materno y supresión de conductas habituales en niños pequeños ante la presencia de personas o eventos desconocidos, aunque asociado a posterior existencia de fobia social, lo es sólo en un 30% de casos: el 70% restante de niños con inhibición comportamental no poseerá trastorno de ansiedad alguno.

En el año 1903, el eminente psicólogo galo Pierre Janet, describió la 'phobie des situations sociales', enfocando su concepto sobre todo en el temor exagerado e irracional ante el desempeño de deteminados actos bajo el escrutinio público, ante la tormentosa mirada ajena -fobia que, de hecho, posee muy buena respuesta a procedimientos psicoterápicos-. De allí al desarrollo trepidante del constructo de 'trastorno de ansiedad social generalizada' que existe hace no más de cinco lustros y que hasta ha sido descrito como insospechado y enorme 'problema de salud pública', sin duda que media bastante. Da la impresión que en ese tráfago podríamos haber extraviado alguna vez la brújula.




C. Hanlon. Shame (2009)



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Con saludos cordiales para Rodrigo Peña, futuro colega nuestro que nos distinguió acompañándonos en una rotación electiva,  y de cuyo fino obsequio: Handbook of emotions, hemos glosado algunos de estos apuntes.

martes, 3 de agosto de 2010

Esquizofrenia no, hebefrenia sí






Karl Kahlbaum (1828-1899), soslayado descriptor de la hebefrenia.



Reciente entrada ('The mystical path of scientific understanding') en el óptimo blog Neuroskeptic nos detalla, con derroche de hilaridad y perspicacia, los niveles de comprensión de un texto científico por parte de sus eventuales lectores. Descriptivamente las interjecciones suscitadas, a partir del nivel más bisoño al más sofisticado de comprensión, evolucionan desde el incipiente '¿ahh?', progresan al ya mejorcito: '¡Oh!', ascienden decididamente al 'Hmmm...' y finalmente coronan con el asertivo '¡Ajá!' la cúspide del caletre y cacumen ante las novedades de la avasalladora bibliografía científica.

Nos resistimos, por modesto decoro, a comentar las interjecciones nuestras ante el reciente e inusualmente dilatado editorial aparecido en Acta Psychiatrica Scandinavica. Sus autores: Michael Alan Taylor, Edward Shorter, Nutan Atre Vaidya y Max Fink prodigan en el texto una revisión crítica de la formación del concepto de esquizofrenia y de cómo, al haberse subsumido la hebefrenia en el grupo de las esquizofrenias a iniciativa de Kraepelin, se desperdició una concepción nosográfica más consistente que la tan llevada y traída 'dementia praecox'. A partir de las seminales nociones de Kahlbaum, los autores trazan un claro panorama del modo en que, a lo largo de la breve historia transcurrida, los extravíos y malandanzas psicopatológicas y nosológicas se han perpetuado hasta los actuales manuales diagnósticos, pese a los diversos y saludables propósitos de enmienda y contricción.

Desde luego, el análisis va más allá del escueto apunte histórico y no se limita tampoco al veleidoso plano de la terminología -120 referencias bibliográficas que van desde 1862 hasta el año corriente dan plena fe de ello-. Además del prestigio de las plumas involucradas, es resaltante la contundencia de los asertos y el propósito saludablemente polémico que se grafica plenamente en las frases que rematan el editorial reseñado: "Resurrecting hebephrenia as a subtype of schizophrenia will not suffice. Hebephrenia is not a subtype of schizophrenia. It is schizophrenia. Its characteristics are well defined and warrant its replacing the construct of schizophrenia."

(Acogeremos gratamente las respectivas interjecciones de nuestros amabilísimos lectores en la sección comentarios.)





Otras entradas relacionadas en el blog:

-  Primer y último centenario de la esquizofrenia