Psicosis inducida por fármacos antituberculosos: un caso asociado a cicloserina

Estructura tridimensional del receptor NMDA de glutamato. 

En países como el nuestro (tercermundista, en vías de desarrollo, latinoamericano y subdesarrollado) la tuberculosis es un problema de palpitante actualidad. Pero en países primermundistas, desarrollados y europeos y norteamericanos, la tuberculosis ha vuelto a ser un problema de palpitante actualidad, dado el avance de infecciones como aquellas asociadas al Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. En tal entorno, hermanado por estas adversas y lamentables circunstancias, conocer el manejo de posibles efectos adversos neuropsiquiátricos de los esquemas diseñados para el combate de la tuberculosis es un imperativo que puede asomarnos a las hipotéticas bases neurobiológicas de algunos fenómenos psicóticos, aún cuando todas sean hipótesis más o menos certeras y probables vislumbres.

Adicionalmente, adaptar los esquemas estipulados de manejo a las circunstancias tan particulares de nuestro quehacer, donde eliminar un antituberculoso de segunda línea no siempre será lo más conveniente y beneficioso, es una pauta imprescindible y a tener en cuenta en casos como el que pretendemos rescatar en este breve reporte de nuestra práctica diaria.

Estructura plana de la molécula de cicloserina.

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ENLACE:


- Arias-Gutiérrez M,  Cabrejos-Novoa C, Núñez-Moscoso P, Valera-Guerrero V, Cruzado L. Psicosis inducida por fármacos antituberculosos: un caso asociado a cicloserina. Rev Neuropsiquiatr. 2014. 77 (3); 179-183.

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Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína

Recientemente hemos reportado una observación clínica que podría ser de interés, sobre todo ahora en que el mercado de bebidas ofertadas como "energizantes" crece sin tregua y sin cautela,  poniendo a disposición del consumidor desavisado altas concentraciones de cafeína que no son carentes de efectos psicoactivos potencialmente patológicos.

Dada la extensión del consumo de cafeína en diferentes presentaciones por la población general, debiéramos asumir una previsora vigilancia en la detección del consumo sin tasa de estos productos, principalmente por personas que se presentan con diferentes molestias psicopatológicas a la consulta médica o psiquiátrica, o en personas con diagnósticos previamente establecidos pero cuya evolución no es la esperada con el tratamiento instaurado.

A partir del caso de una paciente, sin antecedente de episodios afectivos, y quien desarrolló dos episodios de manía asociados al consumo de altas dosis de cafeína, revisamos la bibliografía pertinente y apuntamos a los posibles mecanismos neurobiológicos subyacentes, así como a algunas perspectivas en el estudio de estos fenómenos a partir de las vías de neurotransmisión implicadas. Recuérdese que Kraepelin fue también pionero de la psicoofarmacología ejecutando estudios acerca del efecto de sustancias consuetudinarias, como la cafeína y el alcohol, en el desempeño de sujetos experimentales: bien podría ser que a partir de la polifacética molécula de cafeína llegasen a asomar interesantes vislumbres sobre la fisiopatología de la psicosis y la manía.

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ENLACE:

- Cruzado L, Sánchez-Fernández M, Cortez-Vergara C, Rojas-Rojas G. Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína. Act Esp Psiquiatr. 2014; 42 (5): 259-66.

Sobre el uso irracional de antipsicóticos de depósito y anticolinérgicos parenterales.

Aunque no existen estadísticas al respecto, en nuestro medio puede verificarse con cierta frecuencia la administración concomitante de antipsicóticos de depósito (por ejemplo, decanoato de flufenazina o decanoato de haloperidol) junto a un fármaco anticolinérgico como el biperideno, ambos por vía intramuscular como tratamiento de mantenimiento en pacientes psicóticos crónicos. Supuestamente la finalidad de esta mixtura es prevenir la eventual presentación de síntomas extrapiramidales, sobre todo distonías agudas, en los pacientes a quienes se prescribe dichos neurolépticos.

Queremos discutir brevemente la racionalidad farmacológica de esta combinación: sabido es que casi el 95% de los casos de distonía aguda -el más precoz de los efectos extrapiramidales secundarios a antipsicóticos- suele presentarse antes de las 96 horas luego de la aplicación del neuroléptico (1). Asimismo, aunque la profilaxis de la distonía aguda es asunto donde no hay unicidad de criterios, pues algunos autores sugieren prescribir el anticolinérgico solamente a pacientes con alto riesgo mientras otros prefieren condicionar su uso a la presencia del efecto secundario, el punto aquí es que, al oscilar la vida media del biperideno parenteral entre 18 a 24 horas (2), difícilmente se podría argüir que su administración intramuscular eliminará suficientemente el riesgo de distonía aguda en una persona a quien se inyecta decanoato de flufenazina o de haloperidol. Adicionalmente, aunque se ha descrito un pico de concentración plasmática en las primeras horas luego de la inyección del neuroléptico de depósito (3), no se ha encontrado correlación clínica de tal acmé con los efectos extrapiramidales -sobre todo parkinsonismo-, sino que éstos suceden recién tres a diez días luego de la administración del neuroléptico de depósito, es decir, cuando el biperideno inyectado se ha desvanecido ya del organismo (4).

Hemos tenido oportunidad de atender pacientes a quienes se habían prescrito “las dos ampollas juntas cada mes” –antipsicótico de depósito y biperideno– y prescindían del primero en su creencia de que bastaba el anticolinérgico, suscitándose el consiguiente deterioro de su condición clínica. Siendo conocidos los potenciales efectos adversos del uso de anticolinérgicos: desde la mayor predisposición a discinesias tardías, las molestias por sus efectos autonómicos y centrales, además del riesgo adictivo de estos medicamentos –

entre otros resultados deletéreos– es imperativo racionalizar su empleo: en el caso de neurolépticos de depósito, sería suficiente prescribir anticolinérgicos orales sólo a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar efectos extrapiramidales y por el tiempo mínimo posible (5).

Existe una errónea percepción de que los antipsicóticos de depósito causan mayores efectos extrapiramidales que los antipsicóticos orales y ello suele acarrear una polifarmacia irracional (6) como la que acabamos de mencionar y que debiera abandonarse, sobre todo en un medio como el nuestro donde el uso de antipsicóticos de depósito sigue siendo de primera elección en un amplio grupo de nuestros pacientes (7).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ. 1999; 319: 623-6.

2. Brocks DR. Anticholinergic drugs used in Parkinson’s disease: An overlooked class of drugs from a pharmacokinetic perspective. J PharmPharmaceut Sci. 1999; 2: 39-46.

3. Wiles DH, Gelder MG. Plasma fluphenazine levels by radioimmunoassay in schizophrenic patients treated with depot injections of fluphenazine decanoate. Br J Clin Pharmac. 1979; 8: 565-570.

4. McClelland HA, Blessed G, Bhate S, Ali N, Clarke PA. The abrupt withdrawal of antiparkinsonian drugs in schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1974; 124: 151-159.

5. World Health Organization (WHO). Prophylactic use of anticholinergics in patients on long-term neuroleptic treatment. A consensus statement. Br J Psychiatry. 1990; 156: 412.

6. Patel MX, Taylor M, David AS. Antipsychotic long acting injections: mind the gap. Br J Psychiatry. 2009;195: S1-S4.

7. Sagástegui A. Neurolépticos de depósito. Rev Neuropsiquiatr. 1997; 60 (S1): S50-S61.

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"Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..."

Cada vez hay más evidencias de que espetar a la persona que padece esquizofrenia y a su familia el ucase tan acostumbrado: "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida", no es tan cierto, para no hablar de la necesidad o pertinencia de semejante aserto, así de fatídico . 

Y repetimos tanto y repetimos siempre:  "Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..." sin haber revisado exhaustivamente la alegada evidencia sobre la necesidad de que todas las personas con diagnóstico de esquizofrenia deban recibir antipsicóticos eternamente, pero, por si fuera poco, ni siquiera nos hemos preguntado cuán útil puede resultar una frase que suena así de desesperanzadora y cruda para el propósito que deseamos, es decir, para que nuestro paciente cumpla adecuadamente la prescripción.

Y es igualmente frecuente que luego de espetar la antedicha frase, la acompañemos con el supuesto consuelo de que así deben hacer también los diabéticos y los hipertensos... como si cupiese pie de comparación plena entre dichos problemas de salud (lo primero que pudiera pensarse es que muchos diabéticos y muchos hipertensos se cuidan solamente con dieta y sin medicamentos, con la lógica interrogante consecuente: "y para la esquizofrenia, ¿sólo pastillas?").

A mis colegas residentes cuando les escucho dar semejante consejo "psicoeducativo", les comento que a priori, dicho aserto es falso pues implica que uno puede vaticinar lo que sucederá en el futuro: pero es obvio que no podemos hacerlo, a lo mejor en unos años se diseñará un fármaco que "curará" la esquizofrenia (cosa que no parece ser sencillo ni interesar demasiado a la industria farmacéutica, por ahora), pero, vamos... por solamente esa posibilidad, ya sería falsa ahora su afirmación, y desde luego la esquizofrenia no depende sólo de neurotrasmisores y por tanto tampoco su tratamiento. Mas adicionalmente aquella frase, tan reveladora de un omnisciente supuesto poder psiquiátrico capaz de determinar el futuro de una persona, es ciega en su arrogancia pues ignora la capacidad de recuperación, la parte más favorable de los cursos diversos de las personas con esquizofrenia y la creciente evidencia actual que tiene en cuenta, cada vez más, los factores de buen pronóstico para la persona (como el ajuste y adaptación premórbida, el grado de resiliencia, las capacidades neurocognitivas, la tolerancia al estrés, el soporte familair), y no solamente de pronóstico para la enfermedad (además de balancear ello contra los efectos adversos del uso permanente de diversos antipsicóticos).

Y debe resaltarse que la mayoría de referencias bibliográficas que empleamos proviene de estudios implementados en países desarrollados mientras que la esquizofrenia presenta claramente un mejor pronóstico en quienes la padecen en países en vías de desarrollo y con amplia población rural, como nuestro Perú, sin embargo, nosotros seguimos repitiendo a rajatabla aquello de "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida, toooooda la vida..."

Un reciente editorial del British Journal of Psychiatry incluso introduce una perspectiva que puede parecernos sorprendente y traída de los cabellos para quienes estamos acostumbrados a traer y llevar de los cabellos ajenos sin ser cuestionados: "It may be time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the first line of treatment for people with psychosis;" (Va a ser tiempo de replantear el paradigma de que los antipsicóticos deben ser siempre la primera línea de tratamiento para las personas con psicosis). 

¿Quiénes son las personas con esquizofrenia que habitualmente vemos los médicos en los hospitales, en las emergencias, en los pabellones de internamiento? Usualmente aquellos que recaen "por no cumplir" con su tratamiento. Pero los psiquiatras usualmente no comparamos a este grupo con aquellos que recaen pese a ser "cumplidores" de su prescripción o que, aún siguiéndola, se mantienen psicóticos crónicamente. Y más importante todavía: en nuestro diario quehacer los psiquiatras no llegamos a tener contacto con aquellas personas que que se han recuperado de su esquizofrenia sin medicación y sin psiquiatras, por pocos o muchos que puedan ser.

Entonces, ¿cómo podemos ir por ahí conjurando a las personas que diagnosticamos y atendemos por problemas relacionados a la esquizofrenia con esa frase ominosa y aplastante pronunciada desde lo más alto de nuestro frío pedestal?

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ENLACES:

- Harrow M, Jobe TH. Does Long-term treatment of Schizophrenia With Antipsychotic Medications Facilitate Recovery? Schizophr Bull. 2013; first published online March 19, 2013 doi:10.1093/schbul/sbt034

- Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological Medicine. 2012; 42:  2145–2155.

- Morrison AP, Hutton P, Shiers D, Turkington D. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Br J Psychiatry. 2012; 201: 83–84.

- Harrow M, Jobe TH. Factors Involved in Outcome and Recovery in Schizophrenia Patients Not on Antipsychotic Medications: A 15-Year Multifollow-Up Study.  J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 406 – 414.

- Anti-Authoritarians and Schizophrenia: Do Rebels Who Defy Treatment Do Better? en el blog de Bruce Levine 

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Y ya vienen las ferinas

En esta bitácora aspiramos siempre a mantenernos actualizados con lo último de la psicofarmacología, y no es vana nuestra expectativa pues en los últimos 40 años aparte de "me-too-drugs", no han habido reales y contundentes novedades en este campo. 

Por ello, es excitante saber que la industria farmacéutica trae en ciernes un flamante antidepresivo que promete renovar dos grandes esperanzas en cuanto a mayor rapidez de acción y mecanismo diferenciado de efecto farmacológico. Se trata de un misterioso grupo de moléculas denominadas "ferinas", de las que no se prodigan mayores detalles, excepto que actúan en receptores quimiosensoriales a lo largo del nervio olfatorio, a través del cual llegan a activar áreas como el lóbulo límbico, hipotálamo, amígdala, córtex prefrontal e hipocampo. Una de las ventajas es que el efecto de estas sustancias será directo hacia estas zonas, no habrá necesidad de absorción sistémica pues se administrarán mediante un aerosol intranasal, y para ello serán requeridas dosis minúsculas, del rango de los nanogramos.

La fuente cita diferencias en los puntajes de la escala de Hamilton más bien discretos, comparando la molécula supuestamente activa con un placebo, pero no ahorra epítetos bombásticos para la eficacia de la molécula en estudio. Es laudable saber que otras moléculas de la misma familia de "ferinas", van exhibiendo indicios de eficacia en padecimientos complejos y de enorme severidad e impacto en la salud mental como el trastorno disfórico premenstrual, la fobia social y los bochornos de la menopausia.

El consultor que brindó estas declaraciones es el Dr. Leibowitz quien, previa declaración de sus conflictos de interés, fue enfático en afirmar que no tendría razón para hablar bien y de balde sobre Pherin Pharmaceuticals y sus "ferinas", pues ha recibido además dinero de otras 20 empresas farmacéuticas: solvente prueba de su objetividad y neutralidad acrisolada.

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ENLACE:

- Novel intranasal antidepressant shows results after 1 week, por Bruce Jancin, en Clinical Psychiatry News.

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Priapismo y psicofármacos: a propósito de un caso

En la mitología antigua, Príapo era un diosecillo menor representado con un miembro viril de grotescas proporciones, alegorizando así la anhelada fertilidad de la naturaleza, los sembríos y los rebaños. De su nombre se deriva el término médico "priapismo", con que se denomina a una erección prolongada, dolorosa, que no cede con la actividad sexual y que resulta de un desequilibrio entre los factores que regulan la erección y la detumescencia del pene. Incluso, si el caso de priapismo es severo, puede acabar siendo la última erección del individuo que la sufre pues acarrea daños irreversibles al mecanismo fisiológico responsable de la capacidad eréctil.

Diversos medicamentos se han asociado a la posibilidad de ocurrencia del priapismo, entre ellos los antipsicóticos. Aunque es un fenómeno sumamente infrecuente (1-2 casos en 100 000 personas de sexo masculino), conocer y prevenir la concurrencia de otros factores que pudiesen incrementar su riesgo, es necesario. 

Encontramos un caso de priapismo asociado a risperidona y preparamos un breve reporte al respecto que aquí adjuntamos.

Antiguo óbolo romano con representación priápica. 

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ENLACES:

- Cruzado L, Vallejos C. Priapismo secundario a antipsicóticos: a propósito de un caso asociado a risperidona. Rev Med Chile 2012; 140: 1445-1448.

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Bodas de diamante de la clorpromazina

Una añorada forma de presentación de Clorpromazina: los supositorios (Science Museum, London).

Conmovedor es recordar que la clorpromazina cumple ya 60 años y lo hace convertida en toda una respetable matrona.

Y no sólo es notable la efeméride por lo que pudo haber significado positiva y simbólicamente esta molécula antipsicótica en la historia de la psicofarmacología y la psiquiatría, sino porque permite rememorar el contexto en que dio sus primeros pasos.

Hojeo un Compendio de Psicofarmacoterapia de Walter Pöldinger, editado por el Servicio Científico Roche en 1968. Pöldinger era jefe de psicofarmacología clínica en la clínica psiquiatrica de la universidad de Basilea. Uno podría presumir, a la actual usanza, un grueso conflicto de intereses y que el Dr. Pöldinger en su manual, editado contimás por laboratorio farmacéutico, reventaría ensordecedoras bombardas a las moléculas psicotropas.

Pero no, con austeridad germana Pöldinger apuntaba: "Lejos de oponerse, la farmacoterapia y la psicoterapia deben combinarse de manera adecuada. (...) Éstas se completan en las indicaciones oportunas, debiendo constitutir siempre la psicoterapia, y sobre todo la toma de conciencia de la conducta errónea  inconsciente y el estímulo de las relaciones sociales, la clave fundamental de todo tratamiento psiquiátrico." 

Luego Pöldinger enriquece su expresión con el siguiente gráfico donde compara los planes de tratamiento psiquiátrico antes y después de los medicamentos psicotropos, (atención al detalle pues en ambos esquemas un mismo vértice se privilegia):

Y enternece rememorar en el mismo manual la clasificación de entonces de los medicamentos psicotropos: categorizados en neurolépticos, timolépticos, timeréticos, estimulantes y psicolíticos, según sus actividades diferenciales sobre la mente. Por supuesto, enternece no porque se haya hoy modificado hasta la obsolescencia dicha clasificación, al contrario, sigue sin mayor cambio en cuanto a dispar y, de hecho, es hasta menos sofisticada en algún aspecto. (En una entrada previa comentábamos precisamente sobre un "nuevo antidepresivo" y cómo en los últimos 30 años o más no se han diseñado realmente nuevos psicofármacos).  

Este otro gráfico en forma de colorido disco da puntual cuenta del traslapamiento de los efectos de varios de los fármacos reseñados (y da cabida a la nostalgia de aquellos psicodélicos años 1960):

Séanos excusado este largo introito para recomendar el artículo del Dr. Juan Medrano recientemente aparecido en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y cuyo título tomamos a préstamo para la entrada: Las bodas de diamante de la clorpromazina. El Dr. Medrano, autor de aquella memorable página electrónica denominada Psiquiatría Insólita (durante los años que cursamos la especialidad, a la par que instruirnos, nos demostraba que la psiquiatría no tiene porqué ser ampulosa ni acartonada y que una sonrisa suele ser más inteligente y constructiva que un rictus destemplado), no sólo revisa la historia del fármaco sino que lo ubica en la perspectiva temporal del hoy, sesenta años luego, con la vieja "Clorpro" rodeada de nietos legítimos y bastarduelos y parientes distanciados. Tras tanta revolución farmacológica posterior donde supuestamente los antipsicóticos aparecidos en épocas recientes desbancaban del todo a los clásicos, Medrano apostilla que una clasificación más honesta de estos fármacos sería no en "típicos y atípicos" ni en "de primera y segunda generación" sino simplemente en "antipsicóticos baratos y antipsicóticos caros." Hay que leerlo.

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ENLACES:

- Medrano J. Las bodas de diamante de la clorpromazina. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2012; 32 (116): 851-866.

- Del admirado blog postPsiquiatría, recomendamos varias enjundiosas entradas referidas al tema de los antipsicóticos y los gatos por las liebres:

El curioso (y costoso) asunto de la atipicidad

Bibliografía inquietante que ningún visitador comercial te pondrá delante...

Diez ¿buenas? razones para prescribir paliperidona en vez de risperidona

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Un "nuevo antidepresivo"

"Es un nuevo antidepresivo: en vez de tomar las píldoras se las arroja a cualquiera a su alrededor que parezca que la está pasando mejor que Ud."

 

 

 

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ENLACE:

- Fibiger HC. Psychiatry, the pharmaceutical industry, and the road to better therapeutics. Schizophrenia Bull 2012; 38: 649-650.

 

 

 

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¡Y nos llegó el PRISTIQ!

Hace pocos días una simpática dama representante de laboratorio farmacéutico nos entregó una sospechosa cajita:

Goloso como soy pensé, ajá, unos kekitos o unos sanguchitos cortesía de "Big Pharma"... Más aún si en la tapa se leía "Creado para ayudarlos a completar su obra maestra" bajo la foto de alguien tocándose el vientre -y quienes me conocen saben que una de mis obras maestras es precisamente mi abdomen-. Pero no, oh, sorpresa:

Eran muestras médicas del flamante antidepresivo (flamante para el Perú): succinato de desvenlafaxina,  PRISTIQ para los amigos.

Suspicazmente se puede pensar que estoy colgándome del PRISTIQ pues una gran porción del más de medio millón de visitas a este blog son de personas que caen desde Google hacia una antigua entrada de este blog escrita precisamente acerca de PRISTIQ. Los comentarios a aquella nota fueron de muy distinta índole: desde los que testimoniaban con el corazón en la mano su agradecimiento a la molécula a aquellos que despotricaban de ella. Fue sorprendente recibir también desde países extranjeros dudas e inquietudes sobre el tratamiento iniciado con PRISTIQ (como si no hubiese sido un psiquiatra el prescriptor o éste fuese inaccesible o, por desventura, afásico). Por supuesto, la tónica general de la entrada era que PRISTIQ no era un mal medicamento pero tampoco la panacea y que los prescriptores debían ser prudentes en su indicación pues a fin de cuentas se trataba sencillamente de un metabolito de la venlafaxina original y advertíamos contra los cantos de sirena de "Big Pharma" pues los tímpanos de algunos colegas son muy tiernos y vulnerables a ellos.

Claro, en el 2009 no se avizoraba aún su arribo por estas distantes tierras, ahora esta entrada es precisamente para saludar embelesados y entusiastas la llegada de PRISTIQ.

Un metanálisis reciente de Coleman y cols. aparecido en la prestigiosa revista CNS Spectrums informa que desvenlafaxina, como era previsible, presenta similar eficacia que venlafaxina y en cuestión de efectos secundarios su ventaja radica solamente en que presenta menor incidencia de náuseas.

Sin embargo en el editorial de la misma revista T. Schwartz rompe lanzas por la desvenlafaxina, revelando, acucioso, aquellos casos (una minoría de pacientes, en sus propias palabras) en los que sería de suma utilidad la desvenlafaxina por encima de venlafaxina:

1. En aquellos pacientes que sufren muchas náuseas con venlafaxina (y cita al inserto del producto, donde se menciona que son hasta el 8% de quienes la consumen).
2. Aquellos que se detectan mediante un análisis genético que son pobres metabolizadores a través de enzimas hepáticas 2D6, esto es, tienen pocas enzimas para convertir la venlafaxina en su metabolito activo: desvenlafaxina, y por tanto debieran recibir de frente la desvenlafaxina. Estas personas serían hasta el 10% de las personas de raza caucásica.
3. En un alarde de erudición farmacológica, Schwartz enarbola un dato de investigaciones in vitro: venlafaxina induce la expresión de una proteína trasportadora (el doble respecto a desvenlafaxina) que dificultaría de algún modo la llegada o permanencia de venlafaxina en el órgano blanco. Schwarz menciona que, hipotéticamente, hasta un 40% de caucásicos tendrían este rasgo, pero no ofrece datos sobre la supuesta significación clínica de este dato.

No cabe duda que sólo en base a estos criterios estrictos los colegas locales prescribirán al nuevo PRISTIQ. Sobre todo porque entre nosotros los caucásicos son un montón y las pruebas para tipificación de genes de citocromo son análisis de rutina.  ¿Y qué hago yo entonces con esta cajita de PRISTIQ?

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ENLACES:

- Coleman KA, Xavier VY, Palmer TL, Meaney JV, Radalj LM, Canny LM. An indirect comparison of the efficacy and safety of desvenlafaxine and venlafaxine using placebo as the common comparator. CNS Spectr. 2012 Aug 13:1-11. 

- Schwartz TL. Metabolites: novel therapeutics or ‘‘me-too’’ drugs? Using desvenlafaxine as an example. CNS Spectr. 2012 Aug 2:1-4. [Epub ahead of print]. (Hay acceso libre al texto completo)

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Dos instantáneas & Callahan CM, Berrios GE: Reinventing Depression.



Instantánea UNO:

http://www.good.is/post/transparency-the-most-prescribed-psychiatric-drugs/

Instantánea DOS:

El libro:

Callahan CM, Berrios GE: Reinventing Depression: a History of the Treatment of Depression in Primary Care, 1940-2004. Oxford University Press, 2004.

"To inform future research, treatment, and policy decisions, this book traces the scientific and social developments that shaped the current treatment model for depression in primary care over the past half century. While new strategies for diagnosing and treating depression have improved millions of people's lives, there is little evidence that the overall societal burden of depression has decreased. Most experts point to a gap between what psychiatrists know and what primary care doctors do to explain untreated depression. Callahan and Berrios argue, however, that the problem stems mainly from lack of a public health perspective, that prevailing etiologic models underestimate the roles of society and culture in causing depression and over-emphasize biological factors.

The current conceptual model for depression is a scientific and social invention of the last quarter century. Such models are important because they shape how society views people with emotional symptoms, defines who is sick, and determines who should get care. Most parents who seek treatment for depression receive antidepressant medications in primary care. The authors show that although depressed patients' help-seeking behavior and primary care doctors' clinical approach have changed little over the past half century, the field of primary care medicine has changed dramatically. They describe how the specific diagnoses and treatments developed by psychiatrists in the past 50 years have often collided with the non-specific approaches that dominate primary care practice. In examining the research seeking to close the gap between psychiatry and primary care, Callahan and Berrios offer public health models to explain the ongoing societal burden of depression. By exploring the history of depression in primary care, they open a pathway for improvements in the care of people with depression, where primary care physicians should play a greater leadership role in the future. "

(De la contratapa del libro, el subrayado es nuestro).

ENLACES:

- Psychiatric Times: One Nation under Xanax.

- El libro de Callahan & Berrios (en Uploading.com)

Los aretes que le sobran a 'Big Pharma'...

...los hemos visto en el mercado del barrio y su costo no alcanza ni a $ 0,20 el par. Semejan graciosas capsulitas y los hay en muy distintas combinaciones de colores -unos son idénticos al Prozac original- aunque obviamente no contienen fármaco alguno. Hemos adquirido varios pares a fin de obsequiar a las amigas psiquiatras y residentes fanáticas de la psicofarmacología, como un detalle coqueto que permitirá proclamar de gracioso modo la adhesión al principio rector: 'A pill for every ill' -o, en este caso: 'a capsule for every ear'-.

En fin, es de ver cómo el  ingenio popular se nutre de la circundante realidad, medicalizada a más no poder y también cómo nos alborota semejante frivolidad.  El título de la entrada inspirado es en el recordado bolero de José Dolores Quiñones -y cuya letra quisiéramos adaptar aunque 'Big Pharma' no rima con nada-. Entre las muchas versiones del tema aquí una he, nada menos que la de Vicentico Valdés:

ENLACES:

- Los aretes que le faltan a la luna, en Juventud Rebelde, de Cuba.

- Los aretes que le faltan a la luna, en El Diario de Hoy, de El Salvador.

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Memoria de Leon Eisenberg

Leon Eisenberg (1922-2009)

El 15 de setiembre se cumplirá el primer año de la muerte de Leon Eisenberg, prominente psiquiatra norteamericano que se consagró a la psiquiatría infantil y la psiquiatría social y cuyo interés por una concepción integral y amplia de la labor psiquiátrica fue proverbial.

En el reciente mes de julio fue publicado en Acta Psychiatrica Scandinavica un artículo póstumo del Maestro, dedicado a evocar sus recuerdos e hilvanar sus reflexiones sobre los cambios que le tocó presenciar en la teoría y praxis psiquiátrica a lo largo de los setenta años que abarcó su fructífera carrera profesional. El texto, titulado 'Were we all asleep at the switch? A personal reminiscence of psychiatry from 1940 to 2010' es de acceso libre en su versión pdf y ofrece una visión sabia y crítica de los avatares de la especialidad y sus periplos pendulares.

No podemos resumir los aportes y vislumbres de la vasta obra de Leon Eisenberg. Pero queremos rescatar breves textos suyos sumamente valiosos para la reflexión en un mundo y en una labor donde tantas veces campea el extravío:

"La psiquiatría es en todo biológica y a la vez en todo social. No hay función mental sin un cerebro y sin un contexto social. Preguntarse cuánto de la mente es biológico y cuánto es social es tan carente de sentido como preguntarse cuánto del área del rectángulo se debe a su base y cuánto a su altura."

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"La esencia de la actividad médica es poner el bienestar del paciente en primer orden. Sólo como un pálido ejemplo de cuánto la medicina se ha desviado de este principio valoremos este sencillo y estremecedor dato:  “Los pacientes con trastornos mentales graves mueren 25 años antes en promedio que el resto de la población general.” Estas gentes mueren por negligencia psiquiátrica, médica y social. Y el problema empeora cada vez más. Esta es negligencia que lleva a enfermedades respiratorias y cardiovasculares, a diabetes y sus complicaciones, a enfermedades infecciosas incluyendo el SIDA, a abuso de sustancias y otras enfermedades que afligen a los mal alimentados, a los sin hogar, a los indigentes. El cuidado de las personas severamente enfermas debiera haber sido el centro de atención de nuestras carreras profesionales, la defensa de los derechos de estas gentes debiese haber sido nuestro rol como ciudadanos. Pero en vez de ello nos hemos enfrascado en debates solipsistas acerca de cerebro versus mente, psicoterapia versus fármacos o genes versus medio ambiente. Preocupados por nuestras teorías y por nosotros mismos, hemos abandonado a nuestros pacientes más desamparados."

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"Las empresas farmacéuticas dirigen su enorme poder económico para manipular las formas de la práctica médica. No debe sorprender que la investigación auspiciada por la industria favorezca usualmente al fármaco que la auspicia en comparación con la investigación independiente. En una investigación reciente se halló que 37 estudios de un total de 38 con resultados positivos, fueron publicados; mientras que de 36 estudios con resultados desfavorables, 33 o no fueron publicados o lo fueron con un hábil sesgo para que dieran la impresión de ser positivos para el fármaco."

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"El más poderoso de los medicamentos deviene inútil si no es ingerido. Un determinante fundamental acerca de si se cumple o no con la prescripción es la relación del médico con su paciente. Es probable que el efecto de esta buena relación impacte en el resultado de la actividad de la molécula. Los pacientes necesitan ser escuchados y atendidos, requieren tener la oportunidad de decir su historia, y tener también la posibilidad de revisar sus opciones terapéuticas. Borrar la 'psique' de la psico-fárma-coterapia es deshonesto para el paciente, quizá más que borrar  lo correspondiente a 'farma.'"

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ENLACES:
 

- Six Quotes from Leon Eisenberg, (versión pdf en la página de la Organización Mundial de la Salud).

- Eisenberg L. Social psychiatry and the human genome: contextualising heritability. (Editorial) British Journal of Psychiatry. 2004; 184: 101-103.

- Palacios L. Leon Eisenberg (1922-2009): padecimiento y enfermedad. Contribuciones desde el estudio del autismo y la hiperactividad a la construcción social del cerebro humano. Salud Mental 2010;33:293-295. (pdf)

Otras entradas relacionadas en el blog:

- 'Prescriptions for the mind - A critical view of contemporary psychiatry', un libro de Joel Paris

- From psychobabble to biobabble

'Pharmed-Out' y una invitación a jugar bingo

Por supuesto, nadie ignora el turbio asunto aquel de hace pocos años en relación a Neurontin y Pfizer, cuando la compañía farmacéutica Warner Lambert, subsidiaria de Pfizer, fue multada con la millonaria suma de 430 millones de dólares en los Estados Unidos bajo el cargo de 'off-label promotion'. Esto es, la gabapentina -nombre genérico de Neurontin- había sido promocionada irregularmente por su laboratorio fabricante para algias diversas, esclerosis lateral amiotrófica, trastorno bipolar, migraña, déficit de atención con hiperactividad, abstinencia alcohólica y monoterapia de primera elección contra la epilepsia, pese a que varios de estos usos no habían sido sometidos a consideración ni aprobados por la autoridad reguladora del país del norte o, en el peor de los casos -específicamente en lo que respecta a trastorno bipolar y monoterapia de la epilepsia- ya se había demostrado clara y fundadamente su ineficacia. Es decir, la compañía farmacéutica había desarrollado publicidad fraudulenta e ilegal, poniendo en riesgo la salud de los usuarios en beneficio de sus ganancias económicas. Ni más ni menos.

Una parte de aquella suma, mediante  acuerdo con la Fiscalía General de los Estados Unidos, fue destinada a financiar un interesante proyecto orientado a fomentar la identificación y denuncia de prácticas inadecuadas de publicidad farmacéutica. Mediante la provisión de informaciones basadas en evidencia objetiva, recursos educativos y enlaces cibernéticos, PharmedOut -que así se llama la iniciativa dirigida por la Dra. Adriane Fugh-Berman (de Georgetown University)- se propone servir, de manera neutra y equilibrada, como contrapeso de la atosigante publicidad farmacéutica y sus mil y una dádivas.

Aparte de los varios enlaces a artículos completos y bibliografía que no se circunscribe, claro está, a los fármacos psiquiátricos, se revisan reportes diversos sobre la penetración de la publicidad en los entornos médicos y la sociedad en su conjunto, los conflictos éticos, los malos manejos en la publicación de artículos científicos y otras situaciones complejas y cuestionables; asimismo se adjuntan enlaces a diversas entidades y bases de datos que participan en proyectos relacionados y se brinda un panorama global de la situación actual en lo concerniente a Big Pharma y sus relaciones con los usuarios.

Por cierto, y salta a la vista, la página de PharmedOut es sencilla, franciscana y huérfana de las imágenes conmovedoras, las frases rimbombantes y el atractivo diseño de la página de Pfizer. Pero no contaban con el Drug Ad Bingo (pdf), divertido juego que permite entrenar a los médicos bisoños sobre cómo detectar las tretas publicitarias en la propaganda farmacéutica -y a no caer en ellas, por supuesto-.

Los colegas residentes interesados en jugar,  vayan apuntándose.


ENLACE:

- ¿Y dónde me enteré de PharmedOut? En el infalible Carlat Psychiatry Blog, que sigue ventilando el Nemeroff Affaire.

Chamico & Floripondio & Burundanga

"Songo le dio a borondongo

borondongo le dio a bernabé

bernabé le pegó a muchilanga le echó a burundanga

les hinchan los pies."

'Burundanga', tema de Celia Cruz.

Inflorescencia y hojas de Datura sp. ('Chamico')

Inflorescencia y hojas de Brugmansia sp. ('Floripondio')

Vaughan Bell, desde Colombia, nos hace nuevamente recordar un elemento de nuestra cotidianeidad, en este caso de nuestra medicina popular: el 'chamico' y el 'floripondio'; especies ambas que forman parte de la flora de varias zonas de la costa y sierra del Perú.

Suele afirmarse en nuestra patria que la infusión de estas plantas se usa  para doblegar la voluntad de las personas, sobre todo de los maridos cerriles y chúcaros: al menos eso escuchaba decir de un tío mío quien supuestamente habría recibido los beneficios -o maleficios- de tales brebajes por parte de su sufrida consorte. He preferido, sabiamente, no intentar el reporte de dicho caso.

El chamico (Datura sp.) y el floripondio (Brugmansia sp.)  son especies relacionadas, siendo la segunda más elevada y frondosa, casi un arbolillo, mientras que la primera es un arbusto silvestre y achaparrado. Ambas flores son de forma acampanada ('trompeta del diablo') pero mientras que las del floripondio son colgantes como campánulas, las del chamico no. Éste último tiene un fruto leñoso y cubierto de espinas también llamado 'manzana del diablo' que el floripondio no ostenta.

El principal componente psicoactivo que se halla en los preparados de estas plantas es la escopolamina, una molécula con actividad anticolinérgica prominente, que sería responsable de alteraciones de la memoria y del estado de conciencia, principalmente. De hecho, a las dosis convenientes, la escopolamina tiene usos médicos como antiespamódico y midriático.

No se sabe con certeza cómo vino a llamarse 'burundanga' a uno de los preparados herbales con esta actividad anticolinérgica. Periódicamente aparecen en nuestra prensa noticias sobre personas asaltadas merced al uso de este brebaje -incluso llegó a decirse que la droga era arrojada al rostro para que fuese inhalada lo que, por una cuestión de concentraciones efectivas parece improbable-: como resultado de ello la víctima supuestamente no recordaría luego nada o sólo borrosamente el episodio aunque  la más llamativa alteración es que la voluntad del intoxicado quedaría abolida al punto de obedecer los dictados de su victimario sin ofrecer ninguna resistencia. Vaughan Bell cita una interesante comunicación breve colombiana en que se reportan casos de esta peculiar intoxicación y se elucubra el posible correlato neurobiológico.

Una rápida búsqueda bibiliográfica revela que en nuestro medio la investigación científica respecto al floripondio y el chamico es  exigua, sino inexistente. Desde aquí expresamos nuestro vivo deseo de que podamos reparar tal desaguisado y revaloremos este recurso nativo. Y si se trata de autoexperimentación, pasen nomás la voz. Mientras tanto nos quedamos con la enorme Celia Cruz: ¡Burundangaaaaaa...!

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ENLACE:

- The tree of drunkenness, por Vaughan Bell, en Mind Hacks.

Otras entradas relacionadas en este blog:

- Vaughan Bell: tan cerca, tan lejos.

- 'Desde el manicomio' en 'Mind hacks'.