La saliva y el salivazo

"Saliva is a watery mucoid secretion kept in the mouth; spittle is the same thing spit out. These common human phenomena epitomize the basis of most ethical judgements: what is inside is ours, is good; what is outside is not ours, is bad."

"La saliva es una secreción acuosa y mucoide que tenemos en la boca; el salivazo es la misma secreción pero arrojada fuera. Estos fenómenos humanos anodinos representan la base de la mayoría de nuestros juicios éticos: lo que está dentro de nosotros y es nuestro, es bueno; lo que está afuera no es nuestro y es malo."

Szasz T. Heresies. 

New York: Doubleday; 1976.

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El alma del médico

"El alma del médico", de Florencio Escardó,
2da. ed. Córdoba: Ed. Assandri; 1957. 

"Me lo has oído mil veces, aborrezco los hombres que hablan como libros, 

y amo los libros que hablan como hombres."

Unamuno.

Habíamos tenido las mentas de este libro por escritos de Carlos Alberto Seguín, eminente psiquiatra peruano, sobrino y adversario intelectual de Honorio Delgado, y ahora él ha llegado a nuestras manos inesperadamente, encontrado en los anaqueles de una librería de viejo, donde estaba oculto y esperando.

Libros como éste, dirigidos no a los conocimientos ni a las habilidades de los médicos, sino a su esencia actitudinal, nos hacen falta. Destilados de la experiencia de un viejo maestro, su discipulado se extiende en la distancia temporal hasta todos sus lectores, como el suscrito, un lector más, aunque tardío, de su condensada sapiencia. Afortunadamente nunca es tarde para aprender de un verdadero maestro, al contrario, siempre son actuales las reflexiones del Dr. Florencio Escardó, como si el papel amarillento conservase más fresca la tinta cuando las palabras son hondamente verdaderas, pues así devienen sempiternas.

Escrito en lenguaje llano pero íntimo, vibrante y emotivo, El Alma del Médico es presidido por el epígrafe elocuente tomado de Hamlet:

POLONIO: Señor, los trataré conforme a sus merecimientos.

HAMLET: ¡Cuerpo de Dios! Mucho mejor, hombre. Dad a cada uno el trato que se merece y ¿quién escapará de una paliza? Tratadlos según vuestro propio honor y dignidad y así cuanto menos lo merezcan, tanto mayor mérito habrá en vuestra largueza.

Todo el élan del libro es penetrado por este párrafo shakespereano. Y su título, cosa inusitada para estas épocas descreídas y desencantadas, habla de nuestra alma. Porque los médicos tenemos una, aunque a veces quede un poco relegada como este bello libro estuvo arrumado entre las telarañas de un anaquel.

 A continuación transcribimos párrafos de El Alma del Médico, del Dr. Florencio Escardó. A la distancia temporal pero en la cercanía espiritual, decimos: ¡Gracias, Maestro!

- Hablar del alma del médico no quiere decir que todos los médicos tengan un alma específica y menos que la tengan por el mero hecho académico de ser médicos: pero sí quiere decir que el médico la tiene, considerando Médico al ente ideal formado por las excelencias parciales del médico encarnado, y éste a partir de las excelencias incompletas y en realización fragmentaria en el espíritu de cada hombre. (...) El alma del médico es un alma en zozobra: inquietud que viene del exterior con el ser humano que lo busca, que le exige, que no perdona su tiempo, su día ni su noche. Zozobra que, sin embargo, también viene de dentro, cuando la duda lo aguijonea o la preocupación lo desfleca. Y siendo un alma en zozobra, el médico debe, a pesar de ello, manifestarse constantemente sereno, ponderado y eficaz. Es por eso que el alma del médico debe ser un alma ecuánime. No tiene derecho a condenar, despreciar ni odiar.  Todo enfermo es un semejante que lo necesita y al que debe darse. Está obligado a la simpatía pero la antipatía le está vedada. Su apoyo, su juicio, su consejo, se da al enfermo como si se tratara de un ángel en un coro de ángeles, porque para él el asesino enfermo es un enfermo, el ladrón enfermo es un enfermo, el canalla enfermo, un enfermo, y nunca un asesino ni un ladrón ni un canalla.

El alma del médico es un alma heroica: el pobre médico sabe muy bien hasta dónde llegan sus posibilidades y lo corto de sus precarias potestades; pero, al mismo tiempo, sabe que tiene que aceptar todos los desafíos, bregar todos los combates y pelear todas las batallas. Por eso necesita un alma de héroe, es decir, una energía moral indomeñable, y de continuo puesta a prueba. Y es un alma heroica porque tiene que tomar decisiones heroicas en momentos heroicos; porque debe tener el valor enorme de no dejarse doblegar por las opiniones interesadas, por los juicios apresurados ni por las malevolentes insinuaciones.  El médico es un héroe que de común no alcanza la historia porque lo consume la cotidianeidad. Pero si el alma del médico es todo esto, es apenas un alma de hombre. La zozobra, la ecuanimidad, el heroísmo, son circunstancias del alma del médico, trances y riesgos en que su alma se desenvuelve, realiza y perfecciona; pero no son dimensiones intrínsecas del caso particular. Ningún médico puede valer más de lo que vale como hombre, realizar más de lo que realiza como hombre, ni significar más de lo que significa como hombre. No se puede ser un gran clínico y ser vanidoso, no se puede ser un gran sabio y ser interesado, no se puede ser un buen médico y ser un servil. Cultivar el alma del médico es cultivar el alma del hombre…

- La mejor definición del enfermo es, sin duda, la de Von Weizsäcker: "Un enfermo es un hombre que reclama un médico". La enfermedad puede no existir, pero el enfermo sí.

- Con frecuencia comprender es la sola forma de curar.

- De las muchas supersticiones de que debe librarse el médico, la más grave es la superstición de la ciencia. 

- La primera obligación del Médico es la ciencia; la primera condición la conciencia; la primera necesidad la paciencia.

- El real peligro de la Medicina no está en lo que no se sabe; está en lo que se sabe a medias.

- No hay en clínica ocupación mental más ociosa que determinar en esquemas laboriosos cómo se presenta la enfermedad. Lo único real, válido y serio es saber cómo se presenta el enfermo o, si se quiere, cómo se presenta la enfermedad en el enfermo.

- La más profunda penetración de la Medicina ha consistido en comprender que puede haber enfermos sin enfermedad; pero es una posición mental absurda la de perseguir a la enfermedad mental sin enfermo.

- Muchos que se llaman médicos son sólo tecnólogos de alguna rama de la medicina.

- Se ha de llegar a especialista por superación, nunca por limitación.

- Si repasamos nuestra formación médica vemos que hemos hallado muchos maestros, pero casi ninguno entre los profesores. La Medicina es la más extraescolar de las escolaridades.

- El diagnóstico es el conocimiento de un instante de la biografía, que exige el de la biografía.

- Las enfermedades tienen causas, motivos y pretextos. Conociendo la causa podemos, a veces, curar la enfermedad, pero sin conocer el motivo y el pretexto difícilmente curaremos al enfermo.

- El concepto del Médico en el público comenzó a decaer el día que el facultativo cayó dentro de la órbita mágica de la propaganda y, procediendo como el público, se redujo a ser intermediario entre éste y la industria farmacéutica.

- Un médico sin carácter y sin personalidad es tanto más charlatán cuanto más erudito es.

- El más sutil y temprano signo de la enfermedad aparece sin excepción en la esfera psíquica; el diagnóstico orgánico más temprano es siempre tardío.

- La salud es tan poderosamente contagiosa como la enfermedad. La Medicina ha estado tan ocupada en reconocer en la enfermedad el acaecer individual y singular de una posibilidad general, que no ha adquirido todavía capacidad para entender que, así como un enfermo es capaz de enfermar a toda su familia, un sano integral es capaz de mantenerla sana e incólume.

- Fórmula de Médico: tener la humildad de su saber y el orgullo de su misión.

- Para el Médico el acto médico es principalmente diagnóstico; para el paciente es principalmente pronóstico, pero, aún a despecho de uno y de otro, es desde el primer contacto un acto terapéutico. Terapéutico que no es lo mismo que medicación. 

- Para el Médico el término curar no puede tener otro sentido que el etimológico de cuidar.

- El mejor médico es aquel en quien el escepticismo no ha destruido la esperanza. Después de la religión, la Medicina es la actividad humana en la que más se usa la palabra fe.

Dr. Florencio Escardó (1904-1992)

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ENLACES:

- Puga TF. Un recuerdo para Florencio Escardó. Arch Argent Pediatr. 2002; 100(4): 273-4. (PDF)

- Florencio Escardó en Wikipedia.

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- Conversaciones con Seguín

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Rapta a su novia y la salva de ir al manicomio

Romeo & Juliet (Funny Pictures)

El texto es de, inevitablemente, Yahoo Noticias, y bajo el título de "Rescata a su prometida del psiquiátrico donde había sido "injustamente" internada", reza así:

"El hospital psiquiátrico moscovita Gannushkin estaba teniendo un día más o menos tranquilo cuando se vio sumido en una escena de película de acción. Los tres hombres que habían ido allí a visitar a Anna Pavlenkova, una paciente de entre 32 y 34 años, de repente se pusieron de pie y empezaron a correr hacia la salida, llevándose a Anna con ellos sin explicaciones. Cuando el personal intentó impedírselo, los tres hombres les rociaron con una especie de gas y dispararon armas que, según la prensa local, no eran letales. Así, pudieron llegar a un Nissan que les esperaba en la puerta y desaparecieron.

 La policía de Moscú confirmó ayer que todavía se desconocía su paradero. Esta impactante viñeta es en realidad el final de una extraña historia de amor: uno de los tres hombres armados, el que coordinó la entrada al hospital y el posterior rescate de la paciente, era Anton Brin, el prometido de la misma. Sostiene el enamorado, de 26 años, que Anna había sido ingresada en contra de su voluntad por su familia. Según su informe médico, su propia madre había solicitado que el hospital se quedara con ella porque tenía tendencia a "comportarse de forma extraña" y a "perderse". Solo con estas pistas, le fue diagnosticada una psicosis y fue internada sin fecha de salida. Lo cual dice mucho de la percepción de la psiquiatría en Rusia. Por un lado es extremadamente difícil que ese país, que reniega de la "psiquiatría punitiva" (los tratamientos psicológicos como castigo para el que sea diferente), pero resulta estremecedoramente fácil que un familiar declare enfermo a otro para que sea institucionalizado en el acto. 

Precisamente por esto y por las vaguedades en el informe psiquiátrico de Anna Pavlenkova, la policía no tiene muy claro si está buscando a un criminal o a un héroe. De momento lo está considerando, de forma provisional, un acto de vandalismo, pero no se cierran a la posibilidad de que los médicos, a quienes consideran víctimas del crimen, sean en realidad los malos de la película. 

"Si la hospitalización de Anna Pavlenkova resultó ser injustificada, serán los médicos quienes carguen con la responsabilidad jurídica", ha alertado Yury Polishcuk, jefe de la unidad clínica del hospital. Si, por otro lado, se considera que Anton Brin es el criminal, podría enfrentarse a siete años de cárcel. 

 La historia tiene tantos tintes literarios y cinematográficos (una novia rusa internada en un centro psiquiátrico porque su cordura se está cuestionando con escasas pruebas, y cuyo prometido rescata a la fuerza) que la prensa rusa se lo está pasando en grande comparándolo a grandes obras de ficciones. Entre sus titulares que se pueden leer sobre el tema: "Alguien voló sobre el nido del hospital Gannushkin" o "Romeo se enfrenta a siete años de cárcel por rescatar a Julieta de un manicomio". 

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No sólo la noticia sino el tenor en que ha sido redactada -incompleta, sucinta, superficial, seguramente por la misma naturaleza de su procedencia- la dotan de un aire rocambolesco, pese a ello es propicia para reflexionar en el procedimiento que utilizamos para los internamientos psiquiátricos en nuestro medio. 

Al igual que en Rusia aparentemente, en el Perú tampoco procedemos al internamiento con la orden de un juez sino solamente con el juicio del médico psiquiatra, supuestamente ceñido a su riguroso criterio científico -no porque la familia lo solicite y menos aún, "lo disponga", vale aclarar-. El punto no se halla solamente en la falibilidad del psiquiatra, humano como cualquiera ciertamente, ni tampoco en la discutible rigurosidad de su método científico pues la psiquiatría no trata de aspectos circunscritos a una verdad escueta y unifacética cual un postulado fisicoquímico: el asunto radica en que el procedimiento en sí compete a si privamos o no de su libertad a un individuo, y en cuánto colisiona esto  con el bienestar o interés de sus seres relacionados o si el individuo se halla en capacidad de salvaguardar sus propios intereses- para no hablar abstractamente de sociedad aquí.

Muy cerca tuvimos oportunidad de ver a un colega nuestro apuntalado con arma blanca por un también novio de una paciente poliadicta y psicopatizada que la llevó a rastras afuera del establecimiento para evitar el internamiento. La liberó. ¿La liberó? Hay puntos de vista muy contrapuestos. Difícilmente uno absoluto. Pero muchas veces también el psiquiatra queda, en su ejercicio, expuesto.

Como se sabe, los más grandes temores de la gente son la muerte y la locura, y el estigma hacia la locura se extiende a aquellos que se dedican a estudiarla y atender a los individuos que la padecen en su circunstancia biológica, social, cultural e histórica.

Pero a fin de cuentas, ¿la libertad de un individuo puede quedar sujeta a criterios solamente médicos, solamente psiquiátricos?

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ENLACE:

- La noticia en Novosti.ru.

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- STRANGERS TO REASON: LIFE Inside a Psychiatric Hospital, 1938

¿Cuál es la marca de un médico?

Aunque una de las acepciones de "marca" en el diccionario es "instrumento para medir la estatura de las personas", seguramente esto no se refiere a ninguna talla moral ni dimensión ética. En general, es más aceptada para el vocablo "marca" la definición siguiente: "señal hecha en una persona, animal o cosa, para distinguirla de otra, o denotar calidad o pertenencia". Si nos atenemos a este segundo significado, podemos interrogarnos: ¿Qué distingue a un médico de otro? Es decir, ¿cuál es la marca de un médico?

Desde luego, puede aducirse como respuesta desde lo más elemental: la respectiva especialidad del médico, por ejemplo, o cualquier cualidad externa como sus grados u honores académicos. Pero si pensamos más en lo esencial, uno pudiera pensar que más bien se trata de un sello personalísimo y sutil, que arraiga mejor en su carácter, su estimativa, su talante individual, su capacidad empática, su dimensión humana... Y seguramente esto debiera ser todo lo que nos distinguiera a unos médicos de otros, y no ninguna otra cosa.

Pero en los tiempos que corren, la adopción de una postura ante la potente intromisión de la propaganda farmacéutica en el trabajo médico, sí permite distinguir a unos médicos de otros. Los hay muy numerosos lamentablemente que han resignado su función a ser meros intermediarios entre la farmacia y el laboratorio farmacéutico y han abdicado de una escala de principios donde lo primero solía ser el interés del paciente. Así, hay médicos cuya "marca" hoy es la que adoptan de un laboratorio o de un producto farmacéutico para auspiciarlo y prescribirlo a diestra y siniestra por los réditos que esto les otorga, marca que bien podrían estamparse en el dorso o en el pecho de la bata médica, como el logo de una cerveza en la camiseta de un futbolista (y no es exagerado, hemos visto mandiles blancos con el logo de un laboratorio enorme luciéndose en la espalda).

Por eso es necesario una iniciativa que, empleando los conceptos y términos antes señalados, se presente directamente así: Médicos sin Marca. Desde Chile pero en la amplitud del ciberespacio, esta iniciativa se orienta a la búsqueda de fomentar un distanciamiento de la profesión médica respecto de las estrategias de promoción de las compañías productoras de tratamientos, con miras a proteger la imparcialidad e independencia del juicio clínico de los efectos distorsionadores del marketing y los conflictos de interés. Bienvenida sea su propuesta.

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Criterios para una buena muerte - Edwin Shneidman

Louis Hersent. La muerte de Bichat (1802)

Recientemente nuestro dilecto amigo el Dr. Brea en su blog ha publicado una entrada denominada El arte de vivir; tras leerla -y reservarla para el sopesamiento necesario- vino a nuestra mente un texto de Edwin Shneidman (1918-2009), padre de la suicidología y tanatólogo, titulado Criteria for a good death (Criterios para una buena muerte)

El tema de la "buena muerte" es un tópico frecuente en la religión cristiana, imágenes del Cristo de la Buena Muerte, templos consagrados a la "Buena Muerte", son usuales de hallar en pueblos y calles de nuestros países respectivos. Por ironía actual, y ante el trajinado boom de la gastronomía peruana, el resultado más notorio en Google ante la búsqueda de los términos "Buena muerte" es el de un restaurante así llamado por ubicarse frente a la tradicional iglesia de la Buena Muerte en el centro de Lima.

Edwin Shneidman, psicólogo norteamericano, hijo de padres judíos rusos, fue un original investigador del suicidio. De hecho, el nombre de Suicidología (el estudio del suicidio y de su prevención) fue acuñado por él y Shneidman la consideraba una rama de la psicología porque concebía al intento de suicidio como una crisis psicológica. Otro concepto valioso por él aportado fue el de "dolor psíquico" (psychache, como análogo del dolor físico) pues para él la esencia del suicidio era el lancinante, terebrante dolor y pesadumbre moral asumidos como inescapables por el sufriente (aunque han sido discutidos y relativizados, Shneidman enunció también  los "Diez Puntos en común del Suicidio" que se pueden leer aquí).

Shneidman fue tanatólogo emérito de la Universidad de Los Ángeles, es decir llevaba una cátedra consagrada al estudio de la muerte y el morir; pero Shneidman era un amante de la vida así que inevitablemente (aún creyendo que no existía un más alla) consideraba a la muerte como epítome cenital e indesligable de la existencia.

Aunque Shneidman reconocía que no hay un tipo único de “buena muerte" pues cada persona tendría una “buena muerte” apropiada -la que cada uno escogería si pudiese escoger- pretendió enunciar los que consideraba globalmente criterios para una buena muerte A continuación intentamos traducirlos (y que no se deben confundir con eutanasia ni mucho menos, asunto de otra y más complicada índole):


DIEZ CRITERIOS PARA UNA BUENA MUERTE 
(Shneidman E. Criteria for a Good death. Suicide Life Threat Behav 2007; 37: 245-247)

1. Que sea natural: 
Una muerte natural es aquella que no resulta como consecuencia de accidente, suicidio u homicidio.

2. A edad madura:
Luego de los 70 años, en condición de lucidez y con experiencia de vida, tras haberla saboreado plenamente.

3. Que sea esperada:
Ni súbita ni inesperada, poseedora aunque sea de mínima posibilidad de advertencia -al menos unas semanas antes-.

4. Que sea honorable:
Que reciba honras finales y sin señalamientos amargos, esto es, con un obituario positivo.

5. Que esté preparada:
Esto es, que los arreglos legales y costes fúnebres queden cubiertos previamente.

6. Que sea aceptada:
Con la aquiescencia que lo inmutable de la naturaleza y el azar exigen.

7. Que sea civilizada:
Con la presencia de al menos algunos de los seres queridos y en un entorno grato para el que se va.

8. Que acabe generativa:
Habiendo entregado quien muere su legado de sabiduría, memoria y experiencia acumulada.

9. Que sea compungida:
De modo que pueda apreciarse el estado emocional propio que es una mezcla agridulce de pesar, añoranza y consideración por el que ha partido, pero sin abatimiento total.  Es mejor si quedan proyectos inconclusos pues nos recuerda que ninguna vida es “completamente completa”.

10. Que sea pacífica:
Que la escena final sea llena de amistad y amor, con el dolor físico controlado si es posible.

Finalmente, Shneidman ponderadamente ofrece lo que él considera "la regla de oro" para una buena muerte, ésta centrada en los supervivientes pero encarecida a quien muere: “apóyate lo menos posible en ellos”.  Esto es, que nuestra muerte, en lo posible, cause la menor cantidad de dolor a los que nos sobrevivan.

Como es evidente, aunque son metas ideales, altamente deseables para el buen momento de la expiración, por circunstancias de diversa laya cada vez seremos menos los que podamos gozar de una "buena muerte" como la que describía Shneidman. A lo más podremos aspirar a la aquiescencia y a la condición generativa del morir como trasmisión de experiencias a quienes nos perpetúan temporalmente -además de un seguro de vida y de pompas fúnebres, en cualquier caso- lo otro, cuántas sondas y tubos nos enganchen o en qué recodo nos asalte con su guadaña la muerte, no cabe ni intuirlo. Por ello al final, más vale revisar los postulados del post del Dr. Brea y vivir del mejor modo posible cumpliendo la obligación de todo hombre: ser justo y ser feliz.

Edwin S. Shneidman

NB: La imagen de La muerte de Bichat la tomamos prestada del blog Medicina y Bellas Artes del colega y amigo Dr. Francisco Doña (ojalá nos prestase un poco también de su versación humanística y feliz meticulosidad).

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ENLACES:

- Chávez-Hernández AM,  Leenars AA. Edwin S Shneidman y la suicidología moderna.Salud Mental 2010; 33: 355-360.

- Leenars AA. Edwin S. Shneidman on Suicide. Suicidology Online 2010; 1:5-18. (PDF)

- American Association of Suicidology, fundada por E. Shneidman.


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STRANGERS TO REASON: LIFE Inside a Psychiatric Hospital, 1938

 "A woman patient in a camisole becomes violent." (Alfred Eisenstaedt—Time/Life Pictures/Getty Images.)

Desde hace algún tiempo la famosa revista norteamericana LIFE ha colocado sus archivos fotográficos en Internet para acceso libre del público. Hay miles de fotografías y crónicas y en medio de los contenidos frívolos de rigor, de interés circunscrito a la ocasión temporal, aparecen reportajes que trasuntan el paso del tiempo y pueden seguir siendo motivo de reflexión para la continuidad de distintos quehaceres humanos y sociales (como la psiquiatría, cuya urdimbre es ineludiblemente su historia).

¿Qué pasaba en 1938? Aún no se desencadenaba la II Guerra Mundial pero el auge de la doctrina nacionalsocialista y fascista era bullente no sólo en países europeos, sino que influía desembozadamente en la política del concierto mundial. Aún no existían los antipsicóticos como la clorpromazina y ese año recién sucedieron las primeras experiencias con la terapia electroconvulsiva (en Italia, por Lucio Bini y Ugo Cerletti).

También se hallaba en boga por aquella época (de hecho en toda la primera mitad del siglo XX) la corriente eugenésica que, si bien no fue un invento propio de los nazis, sí fueron ellos principal exponente de la tendencia más extrema: reclusión, esterilización forzada y aún eutanasia (se calcula que antes del Holocausto judío medio millón de personas con diversos tipos de discapacidad supuestamente hereditaria fueron esterilizadas en la Alemania nazi). En Estados Unidos también hubo, aunque de manera menos desembozada, una política de esterilizaciones hacia personas con discapacidades varias, incluyendo por supuesto las secundarias a trastornos mentales severos.

Alfred Eisenstaedt—Time/Life Pictures -Getty Images. (Not originally published in LIFE.)

La tendencia eugenésica más sosegada pretendía limitarse a brindar consejería y orientaciones a las parejas, por ejemplo en su texto de 1929 "Amor, Conveniencia, Eugenesia", el mismo Gregorio Marañón era apodíctico: "No tendremos, pues, la inocente pretensión de intentar someter la fuerza arbitraria y gigante del instinto de la especie a una ordenanza higiénica. Pero sí podemos decir, escuetamente, que no debe casarse quien no esté suficientemente sano" -el subrayado es de Marañón-. Quién debería ser considerado suficientemente sano aguardaba, desde luego, la opinión de la ciencia médica dependiente a los dictámenes de la coyuntura sociopolítica como cualquier producto social. Inclusive Honorio Delgado en su afamado Curso de Psiquiatría, cuyas últimas ediciones datan de la década de 1960, considera un acápite para la eugenesia psiquiátrica dentro del capítulo sobre Higiene Mental y, aunque advierte que "el facultativo, al dar dictamen eugenésico, no impone principios" sí reconoce que ni siquiera la ley de esterilización forzada de 1933 en la Alemania nazi fue suficiente para aniquilar las psicosis endógenas y añade, admonitivo: "cuando ambos contrayentes pertenecen a familias de esquizofrénicos, el matrimonio no es aconsejable".

Las imágenes de la revista LIFE en su antiguo reportaje no se agotan en la contemplación de las camisas de fuerza y las tinas de hidroterapia como testimonios de tiempos supuestamente o felizmente superados. Cuántos de los hombres y mujeres fotografiados hace 74 años en el Pilgrim Hospital de New York se hallaban esterilizados, no se puede colegir desde estas escuetas imágenes. Pero aunque la Bioética surge recién embrionaria luego de la II Guerra Mundial y actualmente estas prácticas se asumen proscritas, no se puede soslayar que en el entramado político y social de los tiempos que devienen no asegura ninguna certidumbre, ni la postura religiosa aún, sino el ojo avizor individual y la conciencia crítica colectiva. Las fotografías de los pacientes asilados en el Pilgrim Hospital State muda e irónicamente nos replican el título del reportaje: "Strangers to Reason / Ajenos a la Razón": ¿Razón, cuál razón? ¿Y quiénes son los ajenos a ella? ¿Los humanos internados en el manicomio o aquellos de afuera que los castraron?

Alfred Eisenstaedt—Time/Life Pictures -Getty Images. (Not originally published in LIFE.) 

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ENLACES:

- STRANGERS TO REASON: LIFE Inside a Psychiatric Hospital, 1938.

- Capuano CF, Carli AJ. Antonio Vallejo Nagera (1889-1960) y la eugenesia en la España Franquista. Cuando la ciencia fue el argumento para la apropiación de la descendencia. Revista de Bioética y Derecho, núm. 26, septiembre 2012, p. 3-12. (texto completo PDF)

- La magistral bitácora Imágenes de la Psiquiatría, perenne inspiración y referencia autorizada en la blogósfera sobre iconografía de nuestra especialidad.

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Descarrilamientos

Descarrilamiento, escultura de Juan Muñoz.

La bitácora de nuestra amiga Susana Borobio hace pocos días ofreció un bello poema de Carmen Martín Gaite titulado Descarrilamiento. (Demás está decir que leer el blog literario de Susana me suscita serios propósitos de retomar mis antiguas veleidades poéticas -de hecho en Desde el manicomio padecemos debilidad por el desborde lírico y el retruécano, venga o no a cuento-). Pero no iba a eso. Leyendo los versos de Descarrilamiento, que hacen contrapunto entre los momentos previos desbordantes de alegría por la gira y los posteriores de desolación ante el súbito accidente que arroja al tren fuera de la vía férrea -y que a su vez son delicada metáfora de un desencuentro afectivo, de una desilusión intempestiva- hemos recordado que en psicopatología descriptiva el término descarrilamiento tiene también cabida, si bien no precisamente poética.

Aunque el término descarrilamiento, en inglés 'derailment', en alemán 'entgleisen', ya había sido empleado según Berríos por alienistas franceses del siglo XIX, y ciertamente también por Kraepelin y Bleuler; suele adjudicarse al psiquiatra alemán Carl Schneider -en su monografía Psychologie der Schizophrenen (1930)- el uso específico del vocablo para designar a una alteración del curso o flujo del pensamiento consistente en ruptura de las asociaciones tal que se interpolan pensamientos carentes de conexión comprensible con la cadena regular de pensamientos. Jaspers consagró el uso citando a C. Schneider en su Allgemeine Psychopathologie -por cierto, no debe confundirse a Carl con el preclaro Kurt Schneider-. Citamos el ejemplo del texto de Sims: "La carretera está atestada de tráfico. Todos viajan al norte. ¿Por qué las chicas hacen siempre pantomimas de héroes?"

El fenómeno de descarrilamiento era uno más de los que describía C. Schneider en el discurso del paciente esquizofrénico. Fenómenos estos que podían subsumirse en el constructo de 'pensamiento disgregado', que para Honorio Delgado entrañaba una perturbación más profunda que el compromiso del mecanismo de asociación de las ideas para corresponder más bien a una quiebra en la normal aprehensión de las relaciones: es decir, donde los pensamientos se producen sin nexo ni concierto. Otros autores como Scharfetter subsumen los descarrilamientos dentro de las parasintaxis o paragramatismos.

Carl Schneider (1891-1946)

Cuando se enumeran los egregios nombres de psiquiatras alemanes como Kraepelin, Wagner-Jauregg, Alzheimer, Jaspers, uno puede preguntarse cómo en el transcurso de solamente pocos lustros la misma academia que los formó a ellos pudo engendrar la psiquiatría nazi. Miles y miles de individuos en la época de Hitler fueron esterilizados o asesinados para supuestamente evitar la diseminación de las taras genéticas, purificar la raza y además ahorrar recursos al estado alemán para atender a los soldados enviados a la guerra. El pavoroso recuento de cómo se escogió el utópico ideal 'preventivo' en desmedro de la vida de los individuos  desprotegidos es bien reseñado en este artículo de Mary Seeman: Psychiatry in the Nazi Era.

Entre los psiquiatras que en comité autorizaban las ejecuciones, esa especie de macabra 'solución final' para las enfermedades y deficiencias mentales, se hallaban entre otros, Ernest Rüdin, sucesor de Kraepelin en el afamado Instituto de Psiquiatría  de Munich, y Franz Kallmann, pionero de la genética psiquiátrica, además por supuesto de Carl Schneider. Por cierto, cabe recordar que la doctrina de la 'degeneración' como causa de la patología mental era una teoría muy en boga desde la segunda mitad del siglo XIX -el mismo Kraepelin fue uno de sus adeptos- pero su desarrollo hasta la enormidad de la psiquiatría nazi abarca multitud de complejos factores que exceden esta discreta nota.

 En la actualidad, cuando parece tan distante la ordalía nazi, debemos recordar que las falsas concepciones sobre la eugenesia a partir de una mala comprensión de la teoría de Darwin son vigentes: la tentación de la terapia genética en el sentido eugenésico, verbigracia, o la imposición de principios morales como pretendidamente incuestionables por deducirse a partir de hechos biológicos. Esto adunado a la constatación de que hoy los estudios genéticos gozan largamente de mayor predicamento frente a los estudios de causalidad ambiental para los problemas de salud mental, no deben fomentar una visión sesgada e indiferente que torne 'normales' o 'aceptables' tales propuestas, como pasó en aquel entonces en la Alemania nacional socialista: es poco lo que puede costar preparar un 'caldo de cultivo' semejante en nuestra sociedad, y donde se incuben  tales descarrilamientos. (Martin Brüne lo explica magistralmente en su artículo: On human self-domestication, psychiatry, and eugenics).

El considerar que la ética es totalmente relativizable a la  circunstancia histórica o a la cultura,  que el individuo posee únicamente un valor traducible en 'productividad' o cifras monetarias, que la ciencia por sí y ante sí puede establecer límites objetivos entre el bien y el mal o que el psiquiatra posee roles supremos y excluyentes ante otros actores sociales, son tentaciones todas que en germen albergan la proclividad al avasallamiento y el totalitarismo. No se debe olvidar, como lo resalta Strous RD en Psychiatry during the Nazi era: ethical lessons for the modern professional que la ciencia del más alto nivel exige igualmente una ética del más elevado estándar. Y ello es un llamado no sólo para los jerarcas de la profesión médica sino para cada individuo vinculado al cuidado de la salud, quienes no podemos abdicar de la crítica de nuestra realidad ni exculparnos en las responsabilidades colectivas: tal Karl Jaspers y Kurt Schneider, quienes rechazaron las prácticas de la psiquiatría nazi y fueron expulsados de sus cargos asistenciales y académicos por las instancias gubernamentales del momento, pero luego de la guerra fueron justamente reivindicados.

Carl Schneider no. Capturado por los ejércitos aliados y antes de su proceso judicial, se suicidó ahorcándose en prisión.

ENLACE:

- Covington MA, et al. Schizophrenia and the Structure of Language: The Linguist’s View. Schizophrenia Research 2005; 77: 85-98. (Descarga PDF)

'La Nueva Psiquiatría' de Danny Carlat M.D.

Daniel Carlat y la carátula de su libro próximo a ser publicado.

Danny Carlat, psiquiatra y catedrático en la Universidad de Tufts, es uno de los más conspicuos representantes de la especialidad en la blogósfera de habla inglesa, no sólo mantiene su ameno blog personal (The Carlat Psychiatry Blog) sino también una valiosa página dedicada a la actualización psicofarmacológica pero con independencia de cualquier publicidad o auspicio de la empresa farmacéutica: The Carlat Report. Ahora el Dr. Carlat anuncia un nuevo blog suyo, albergado en el portal Psychology Today,  y que ha sido bautizado como The New Psychiatry, ni más ni menos.

El primer post se propone precisamente dilucidar a qué se refiere Carlat con tal término: 'nueva psiquiatría':

"Nueva Psiquiatría significa emplear todas las herramientas a nuestra disposición incluyendo medicamentos, terapia, libros de auto-ayuda, yoga, política, música y todo lo que sea útil. La Nueva Psiquiatría no está constreñida por constructos artificiales como 'campo profesional'. No es mantenida por ninguna industria o comercio tal como la empresa farmacéutica. Tampoco está hipnotizada por el DSM-4 sino que lo aprovecha para aquello que fue diseñado: una lista de criterios diagnósticos útiles pero no una biblia."

"Tal vez uno de Uds. ha tenido la suerte de ser atendido por un 'nuevo psiquiatra'. Estos doctores entienden cómo seleccionar  la medicación apropiada para los síntomas pero también entienden sus limitaciones. No son influídos por la publicidad de los representantes farmacéuticos y quieren que su desempeño vaya más allá de prescribir el medicamento más flamante en el mercado. Estos médicos conocen efectivas técnicas psicoterapéuticas y recurren a ellas cuando es pertinente. En pocas palabras, acomodan el tratamiento para adecuarlo a las necesidades individuales de cada paciente."

Pasma pensar que esto sea 'nuevo'. ¿Está abusando Carlat de la retórica? ¿Carcomidos por el cinismo debemos nosotros leer sus párrafos 'tongue in cheek'? Continúa él mismo:

"La psiquiatría se ha desquiciado a partir de su misión original de ayudar a los pacientes a recuperarse de su enfermedades mentales. En vez de ello, hemos acabado seducidos por las empresas farmacéuticas para creer que los medicamentos son la única respuesta. Estamos abrumados por la idea de que somos 'doctores de verdad' y por tanto superiores a los psicoterapeutas, encargados del trabajo sucio y menudo de comprender la vida de la gente. (...)"

Consterna participar de la impresión de Carlat sobre el estado de las cosas en la asistencia psiquiátrica aunque el texto en general es muy breve y, al parecer, redactado de prisa. Es necesario aclarar que Carlat sabe de qué habla y lo sabe bien pues hace algunos años fue conferencista remunerado de un importante laboratorio farmacéutico. En un artículo del año 2007 en el New York Times Magazine (Dr. Drug Rep), Carlat rememora extensamente aquella época en que recibía jugosas retribuciones por cada cena en que participaba, cómo estaba constreñido a resaltar sólo información favorable para el producto auspiciado en sus charlas y callar o minimizar la información sobre los efectos deletéreos, cómo hipotecó su ética a la mirada aprobatoria del representante de la industria; en sus propias palabras, cómo se convirtió en un propagandista farmacéutico con título de médico.

En ese interesante artículo Carlat narra cómo se vive en las entrañas del monstruo si uno se deja devorar: plácidamente, acallado cada escrúpulo con una prebenda lujosa, sin asombrarse ya de la corrupta miasma circundante sino todo lo contrario: defendiéndola como lo más natural y justiciero en la espuria línea de razonamiento de que si los laboratorios obtienen jugosas ganancias, los médicos que prescriben gozan de legítimo derecho a recibir una buena tajada de la torta.

Precisamente este artículo fue primordio para el libro que Carlat ahora anuncia Unhinged: The trouble with Psychiatry - A Doctor's Revelation about a Profession in Crisis (Fuera de quicio: El problema de la Psiquiatría y las revelaciones de un médico sobre una profesión en crisis).

Pienso en el acostumbrado y mal entendido espíritu de cuerpo que solapa los entuertos que cometemos, que nos adormece con el eufemismo edulcorado para el colega que traiciona la ética, con la mal entendida discreción y la malsana inercia que nos inmoviliza frente a la situación clamorosa, empobrecedora de nuestra práctica tanto en riqueza de conocimientos como en riqueza de valores y que sólo enriquece a los adoradores de Mammon, sean ladinos o ingenuos, y que exige definición y contundencia en su rechazo. No basta el alegarnos inocentes si no propiciamos la denuncia y el cambio. En tal tenor, la palabra de Danny Carlat merece resonancia: seguiremos atentamente su nuevo blog y su libro nuevo.


Enlaces:

- Testimonio de D. Carlat ante Comité especial del Senado norteamericano.

- Entrevista a D. Carlat. Vía Reporting on Health (11.09.2009)

- Otro de los libros de D.Carlat: The Psychiatric Interview (2005), en Google Books.


Otros enlaces relacionados en el blog:

- Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?

Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?

"Los psiquiatras usualmente han enfrentado un déficit de aprobación pública. En la medida en que la confianza de la población en la industria farmacéutica se ha ido a pique, la cercana relación entre los psiquiatras líderes de opinión y la industria farmacéutica, alguna vez prestigioso signo del progreso de la profesión, es ahora vista como muestra de corrupta influencia."

"Las investigaciones derivadas de estos alegatos han producido ya consecuencias importantes: disposiciones para restricción de ingresos monetarios externos, retiro de auspicios dados por el Instituto Nacional de Salud Mental y hasta la renuncia del jefe de un renombrado departamento universitario de psiquiatría. (...) Pero uno de los mayores efectos de estos escándalos ha sido el planteamiento de una difícil y aún no respondida interrogante acerca de la integridad de los psiquiatras. (...)"

"Debido a que el auspicio económico de la industria farmacéutica a departamentos académicos, científicos individuales y psiquiatras líderes de opinión, evaluado en diversas encuestas efectuadas al respecto, es amplio y diverso, no parece sencillo determinar si los psiquiatras reciben más dinero o revelan menos sus conflictos de interés que colegas de otras especialidades, pero lo que queda muy claro es que la cantidad de dinero suministrado por la industria a la psiquiatría académica es notable."

"Como una cuestión final, dejando aparte la magnitud de los aportes económicos revelados o secretos: ¿es la psiquiatría una actividad sesgada por la industria farmacéutica? Ciertamente los tratamientos psiquiátricos han devenido mayoritariamente en psicofarmacológicos, siendo los antipsicóticos y los antidepresivos dos de los cinco grupos farmacológicos más vendidos en los Estados Unidos con ventas de más de 25 billones de dólares entre ambos -datos de 2008-. Aunque diversos estudios a gran escala han demostrado efectividad equivalente de medicamentos menos recientes y ya sin patente (genéricos) entre los antipsicóticos y los antidepresivos, son los medicamentos más recientes y más caros los que señorean las prescripciones y, claro está, las ventas. Mas amén del evidente éxito de marketing de ciertos productos, lo que es tal vez más preocupante es el negligente abandono de intervenciones no farmacológicas efectivas, tales como la terapia cognitivo conductual para problemas de ansiedad y depresión o potentes intervenciones psicosociales para la esquizofrenia. Numerosos estudios han demostrado la efectividad de tales intervenciones y su uso ha sido recomendado en múltiples guías de práctica clínica pero siguen siendo mayoritariamente dejadas de lado."

"El sesgo en las prácticas de prescripción y la abrumadora preferencia por las intervenciones farmacológicas no son privativas de la psiquiatría, desde luego, pero ello no atenúa en ningún modo la gravedad del problema en el campo de la psiquiatría. El énfasis en los conflictos financieros relacionados con nuestra profesión es una oportunidad valiosa para liderar el replanteamiento de estándares nuevos acerca de la relación entre la industria y todas las especialidades médicas. (...) Se impone desarrollar entonces una cultura de la transparencia acerca de las relaciones de la psiquiatría con la industria farmacéutica y una clara delimitación de las actividades académicas y clínicas respecto a las de mero marketing y propaganda."

" (...) La mayor amenaza a una prometedora era en la salud pública donde puedan obtenerse inéditos logros a partir de una relación ética y fructífera entra la academia, la industria y la asistencia, está conformada por la arrogante actitud que quiere aferrarse al statu quo: aquel donde los psiquiatras son vistos como la primordial fuente del problema antes que como líderes en la búsqueda de soluciones a los conflictos monetarios de interés."

Son fragmentos traducidos de Psychiatrists’ Relationships With Pharmaceutical Companies: Part of the Problem or Part of the Solution?, comentario de autoría de Thomas R. Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, y aparecido en el más reciente número del Journal of the American Medical Association (JAMA).

Aunque la referencia es foránea el problema es global. No deja de ser curioso: el centro en el Perú donde laboro tiene un nombre equivalente al National Institute of Mental Health de Norteamérica pero a través de la ventana, al costado del monitor, aprecio las moradas precarias de habitantes en el cono norte de Lima, amontonadas sobre lomas desérticas y arenales sin espejismos. No es un apunte paisajístico: vergonzosamente muchos de estos habitantes cuando acuden por atención psiquiátrica a algunos hospitales públicos de varias zonas pauperizadas de la capital -tan lejos en todo de Estados Unidos- reciben recetas de antipsicóticos y antidepresivos de marca, con nombre original, ni siquiera con el nombre genérico como la ley peruana exige, digamos Seroquel (R), Abilify (R), Cymbalta (R), Zyprexa (R) u otros 'alternativos', y cuyo costo excede incluso a los ingresos mensuales familiares: es decir, gente que tendría que dejar de comer para adquirir tales prescripciones.

Me consta porque trabajo en la emergencia del hospital psiquiátrico que sirve al cono norte de Lima y veo repetidas veces llegar aquí  no atildados señorones atendidos en consultas privadas de barrios pudientes, sino gente humildísima, con recetas de establecimientos públicos como las que describo, y cuyos enfermos han recaído en la depresión o la psicosis porque sólo les pudieron comprar cuatro o cinco tabletas de esas carísimas medicinas, habiendo productos efectivos y a su alcance pero que el psiquiatra no quiso prescribir.

Entonces no es una distante vocecilla en inglés que podríamos desatender la de Thomas Insel cuando habla de sesgos en la prescripción. No nos salva acusar al estado por los leoninos impuestos sobre los fármacos ante los flagrantes  casos que evoco: gente de a pie que empeña o vende sus escasas propiedades para comprar un mes de Seroquel (R) más Zoloft (R) con la yapa de su Valnoc (R), por ejemplo, con la ilusa creencia de que un 'buen fármaco de marca' será mejor para su enfermo, mientras el colega prescriptor calla que no se trata de un antibiótico que recibiría por una semana y punto, sino de un antidepresivo que recibirá por meses o un antipsicótico que recibirá por años, cuando ya el familiar del paciente no pueda empeñar ni vender nada excepto quizás su alma.

El corolario es inelegante pero inevitable: ¿dónde tienen el alma estos colegas?

Y penosísimamente luego nos sorprendemos de la mala imagen de la 'Orden Médica' -ok: justos x pecadores, touché-.

El reto está planteado: somos parte del problema, ¿queremos -podemos- ser parte de la solución?

ENLACE:

- Incluído por Insel en la bibliografía: Cosgrove L, Bursztajn HJ, Krimsky S, Anaya M, Walker J. Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s Clinical Practice Guidelines.Psychother Psychosom. 2009; 78(4): 228-232.

- García-Valdecasas J, Vispe A, Tobías C, Hernández M. De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2009; vol. XXIX, n.º 104, pp. 405-421. (Enjundioso y polémico artículo cuya noticia debemos al amigo psicólogo Jesús Castro, desde Islas Canarias).

- El affaire del jefe de departamento universitario de psiquiatría que debió dejar su cargo y al que alude Insel.

- 'Top US psychiatrist calls for ethics cleanup', En Associated Press (AP).

- Dr. Tom Insel, NIMH Chief, scolds Psychiatry. Comentario desde el Blog de Daniel Carlat.

Kevorkian y la muerte

J. Kevorkian. Very still life.

En una de esas andanzas en busca de libros viejos y antiguos he encontrado un raro ejemplar de un pequeño libro: The Story of Dissection (Philosophical Library, New York, 1959. 80 páginas) de la autoría del  polémico Dr. Jack Kevorkian. Como se recuerda, Kevorkian se hizo famoso en la década de 1990 por su participación en suicidios asistidos de pacientes supuestamente incurables, actividad que lo hizo merecedor del apelativo 'Death's Doctor' (Doctor Muerte).

Kevorkian solía presentarse y ser presentado como un abanderado de la libertad de decisión de personas sufrientes y para quienes la vida era un lastre intolerable, como el temerario lider de una corriente tal vez políticamente incorrecta pero humanamente compasiva y auténtica. Sin duda muchas personas simpatizantes de la eutanasia vieron en él a un hombre decidido a luchar por el alivio de los desahuciados.

El hallazgo de este librito me ha volcado a la red: allí se encuentran múltiples páginas dedicadas a alabar o denostar a Kevorkian. Atisbar en la enorme cantidad de enlaces sería  extenuante labor. Mejor parece ser escuchar al mismo Kevorkian. Por supuesto The story of dissection no es sino un breve boceto, a veces soslayado en su bibliografía, pero donde se atisba soterradamente una peculiar fascinación por la muerte y prácticas hoy desterradas como la vivisección. ¿Se hallaría ya entonces Jack Kevorkian maquinando sus nefastos inventos Thanatrón y Mercitrón?

El año 1986 Kevorkian propuso la creación de una nueva especialidad: Bioethiatrics. Este feo vocablo era la conjunción de bioética y la raíz 'iatros', que significa actividad médica: se trataria entonces de una especialidad médica con la suprema capacidad de resolver los dilemas éticos que por derecho le concernirían sólo a la profesión médica, según Kevorkian. Un arrogante artículo de cuatro páginas recogió su propuesta: no un grupo de expertos en leyes, biología, filosofía, religión, psicología pues tales comités son innecesarios y burocráticos para Kevorkian, un sólo hombre iluminado se bastaría: seguramente pensaba en él.

En el año 1985 Kevorkian ofreció otra pieza sobre la historia de la experimentación en seres humanos condenados a muerte y aquellos ya ejecutados. Allí hacía un llamado por el replanteamiento de la noción de la dignidad pues la convergencia de la pena de muerte en los Estados Unidos y la necesidad de experimentos riesgosos en humanos, así lo exigían, según él. En una carta de 1987 propiciaba además la disposición de órganos de los ejecutados de tal modo que pudiesen ser transplantados, pero lo que llamaba la atención es una frase de la misiva: así como Kevorkian consideraba que cada médico era libre y autónomo de escoger si deseaba efectuar inyecciones letales, alegaba que era inmoral que otros médicos se opusieran a la voluntad y decisión de otro colega que sí desease efectuar semejantes procedimientos. (!)

En una entrevista a la revista Time del año 1993, Kevorkian despliega sus convicciones absolutistas y dogmáticas sobre la indiscutible nobleza de su propósito tanático.

- Entrevistador: ¿Cuáles son sus credenciales para juzgar a quién debiera y a quién no ayudar a suicidarse?

- Kevorkian: Ser médico. (...)

- Entrevistador: ¿No debiera Ud. tener siquiera una relación médico - paciente algo duradera con aquellos a los que asiste?

- Kevorkian: ¿Cuál es la importancia de eso? (...)

En una de las páginas donde se prodigan sahumerios a Kevorkian se muestran algunas supuestas obras pictóricas del Doctor Muerte. Más que un comentario piadoso al respecto, es revelador leer las descripciones que hace el autor sobre sus pinturas, por ejemplo Nearer My God to Thee.

Kevorkian escribe: 'Esta imagen muestra cómo se siente la mayoría de humanos ante la muerte -al menos su propia muerte-.A pesar del alivio de la religiosidad hipócrita y su seductora promesa de una vida después la muerte pletórica de bienaventuranzas celestiales, la mayoría de nosotros luchará para demorar la inevitable victoria de la muerte biológica. La contemplamos con cerval terror, con pánico, con horror. Sin escatimar ningún sacrificio, cualquiera sea su índole, adocenando desesperadas plegarias, imprecando las maravillas de la medicina moderna. ¡Cómo nos priva aquel espantoso abismo! ¡Cuán zigzagueante el grito que puede escapar del escabroso hoyo! ¡Desoladora es la caída! Mientras por debajo las osamentas de los que ya se han ido, que han hecho la transición y se preguntan por qué tanto escándalo afuera. A fin de cuentas ¿cuán insoportable la nada puede ser?'

No se trata pues de la 'santidad de la vida' a rajatabla o de imponer al prójimo interminables sufrimientos en aras de un precepto confesional. Pero sin duda la situación es más compleja que como el Dr. Kevorkian la veía. Mucho más compleja que la disección de un cadáver, sin duda alguna.

Kevorkian con su Thanatrón.

Enlace:

- Una manera distinta de fascinación con la muerte: Morbid Anatomy.