martes, 9 de junio de 2009

La "MacDonaldización" de la Psiquiatría







Chocante imagen de Don Honorio Delgado, Maestro de la Psiquiatría Peruana, personificando a Ronald McDonald.


El conocimiento psiquiátrico no es el equivalente de la comida rápida.

Por Ronald Pies



"Era apenas un adolescente en 1964 pero recuerdo aquella época con toda claridad. El país aún no salía de su conmoción por el asesinato de John F. Kennedy y Vietnam estaba ya asomándose al horizonte de los acontecimientos nacionales. Simon & Garfunkel habían recién escrito aquel himno de la angustia: "Sonidos del Silencio", y el país pronto sería estremecido por protestas estudiantiles como el Movimiento por la Libertad de Expresión de Berkeley. Algo más distante, en el interín de estos acontecimientos, un joven psiquiatra llamado Melvin Gray publicó un artículo en Archives of General Psychiatry llamado "Principles of the Comprehensive Examination" (1). Hoy, en la medida que nuestra especialidad, la psiquiatría, confronta numerosos y diversos desafíos, el artículo del Dr. Gray debería ser leído o releído por todos aquellos interesados en la supervivencia de la psiquiatría como especialidad médica. Según Wikipedia, "McDonaldización... es un término usado por el sociólogo Georges Ritzer en su libro The McDonaldization of Society (1995). Él describe este proceso como aquél por el cual la sociedad adquiere las características de un restaurante de comida rápida." Las cuatro principales características de la Macdonaldización, según Ritzer, son: eficiencia, calculabilidad, predecibilidad y control. Quiero aclarar que no tengo nada contra el consumo ocasional de comida rápida, incluso confesaré mi debilidad por las hamburguesas con queso. Pero la MacDonaldización de la psiquiatría muy difícilmente será el modelo diagnóstico y terapéutico que debiéramos abrazar. Sin embargo, muchos podrían argüir que, de hecho, esto es lo que estamos apreciando: el diagnóstico psiquiátrico reducido a cotejar y codificar signos y síntomas observables de una lista tipo menú; la consulta de 50 minutos reducida a un chequeo veloz de 15 minutos; el caudaloso bagaje psicoterapéutico reducido a unas cuantas rotaciones de a mes en la residencia. En honor a la verdad, hay honrosas excepciones a este malsano derrotero dentro de nuestra especialidad, voces elocuentes que han clamado su descontento e insatisfacción (2-5). En cuanto estamos yendo desbocados hacia el DSM-V, podemos afirmar que nuestra especialidad está ahora luchando por su vida.

Notemos que el reduccionismo en psiquiatría no está circunscrito a los abanderados de los DSM's y sus categorías diagnósticas o a aquellos que se atrincheran en los enfoques biológicos excluyentes como base de la comprensión psicopatológica. El Dr. Glenn Gabbard (miembro del Cuerpo Editorial de Psychiatric Times) ha señalado: "Los psicoanalistas y sus pacientes, secretamente están constreñidos dentro de formulaciones simples que soslayan la complejidad." (3) El reduccionismo, en pocas palabras, es un estado de "pobres oportunidades" para todos. El abarcador artículo del Dr. Mel Gray -vaticinador en muchos puntos, vistos los problemas de la psiquiatría de hoy- es meramente la sabia y duradera prescripción de un médico, aunque la fecha sea 1964. Y aunque aparezca en Archives of General Psychiatry, el fin es destinado a "cualquier médico joven... cualesquiera sea su campo médico." Para aquellos que nos hemos acostumbrado a una hora como mínimo para la evaluación diagnóstica inicial, el Dr. Gray dice lo siguiente: "La evaluación integral requiere un mínimo de 4 a 6 horas. En cuanto tres a cinco días de exámenes, observación y pruebas psicométricas son usuales en clínicas de los Estados Unidos, el tiempo aquí sugerido es relativamente breve." Y la canción sigue... "Tiempos aquellos, mi amigo." La evaluación integral del Dr. Gray incluye no sólo la tradicional "molestia principal" y la historia de la enfermedad actual, sino también una biografía "hereditaria" y "ontogenésica" -la primera relacionada a las patologias psiquiátricas familiares, y la segunda, con los "cambios normales y patológicos del individuo desde el momento de la concepción hasta el presente.-" El Dr. Gray incide en la atención que debe brindarse a la determinación de la causa o causas precipitantes de la molestia del paciente, pero es escéptico respecto a los fáciles relatos causales. Escribe:

"La posibilidad de inexactitudes se incrementa en la medida en que uno dependa sólo de las observaciones y explicaciones del paciente. Aunque es aceptable un grado de especulación, no debiera adjudicársele un valor irrestricto. Mientras más nos basemos en únicamente lo presente, más especulativa se volverá la explicación y más grande el riesgo de asumir una falsa causalidad."

Esta perspectiva discuerda con en el actual recurso a los precipitantes contextuales o únicos para el ánimo depresivo de un paciente o, en todo caso, para la trillada y fácil explicación basada en los "disbalances químicos" u otras causas biológicas. Más aún, Gray insiste en que debiésemos evaluar a la persona total, es decir, en todos los niveles de organización: cultural, sociológica, biográfica, biológica, psicológica y conductual. (1) En un tiempo en que preocupaciones psicoanalíticas sobre "violaciones de límites" podían desincentivar a los psiquiatras de realizar el examen físico, (6) Gray resaltó el examen físico como un elemento fundamental de la evaluación médica-psiquiátrica integral. La descripción sinóptica de lo que los psiquiatras y los médicos en general debemos recordar, me hace evocar la maravillosa historia del escritor ruso-judío, Isaac Babel (1894-1940): "Tú debes saberlo todo". (7) Se trata de un tema distinto, sin duda, pero refleja el hecho de que la psiquiatría no sobrevivirá, mucho menos crecerá, si estrecha su visión y minimiza su misión. (8,9) El conocimiento psiquiátrico no es el equivalente de la comida rápida; todo lo contrario, es un ágape que debe ser cuidadosamente preparado, amorosamente degustado y pausadamente digerido."


Referencias:
1. Gray M. Principles of the comprehensive examination. Arch Gen Psychiatry. 1964;10:370-381.
2. Ghaemi SN. Existence and pluralism: the rediscovery of Karl Jaspers. Psychopathology. 2007;40:75-82.
3. Gabbard GO. “Bound in a nutshell”: thoughts on complexity, reductionism, and “infinite space.” Int J Psychoanal. 2007;88(Pt 3):559-574.
4. Geppert CMA. Why psychiatrists should read the humanities. Psychiatric Times. 24;2:February 1, 2008.
5. Genova P. The Thaw. Hillsdale NJ, The Analytic Press, 2002.
6. Kick SD. Medical training in psychiatry residency: a proposed curriculum. Gen Hosp Psychiatry. 1997;19:259-266.
7. Babel I. You Must Know Everything, Stories 1915-1937. Translated from Russian by Max Hayward. Edited, and with notes by Nathalie Babel, Farrar Straus and Giroux, New York, 1966.
8. Pies R. Why psychiatry and neurology cannot simply merge. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005; 17:304-309.
9. Pies R, Geppert CMA. Beyond clinical neuroscience: encephiatrics. (letter) Academic Medicine. (in press).

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Ronald Pies, MD. es profesor de psiquiatría y conferencista en bioética y humanidades en la Universidad de Syracuse en New York, además de profesor de psiquiatría en la Universidad de Tufts en Boston.



Nota de Redacción:

Traducimos el interesante post aparecido en la bitácora de Psychiatric Times a cargo del Dr. Ronald Pies (no es el alter ego de Ronald McDonald, porsiaca). No es la primera ni la única señal de alarma ante esta abusiva "MacDonaldización" de la psiquiatría ni mucho menos, pero merece leerse para dar la bienvenida a este recomendable blog.

De nosotros depende evitar que el legado de Honorio acabe sumido en tan triste disfraz.

2 comentarios:

CCA dijo...

Gracias por el "tip" del blog de Psychiatric Times.

un saludo.

Lizardo dijo...

Gracias, Maestro. Accedí al Lancet y la colección de artículos psiquiátricos, gracias por el dato.
Pero el de la empatía me fue inaccesible.