Un esquizofrénico es un ser humano

Otto Dix, "Wounded veteran", 1922.

Aunque pueda parecer una anécdota narrada con sesgo dramático y exagerado, no es tal: un colega residente me cuenta que hace algunas noches debió transportar en ambulancia a un paciente que se hallaba internado en nuestro hospital psiquiátrico y que se complicó con un aparente abdomen agudo, es decir un intenso dolor abdominal en el que ameritaba considerarse una posible intervención quirúrgica.

En el hospital público más cercano se esgrimió carencia de camas para recibirlo, en otra clínica privada cercana el médico de emergencia fue más burdo: "¿cómo voy a tener a un esquizofrénico en mi sala de observación?" -espetó-. En un segundo establecimiento, mientras el sufrimiento del paciente se prolongaba y la indignación de mi colega y de la familia crecía, el médico de emergencia también se negó a priori a recibirlo, inclusive otros pacientes y sus familiares que estaban cerca asintieron concordando con el rechazo al paciente por tener esquizofrenia, cual si por esto deviniese inapelablemente en un apestado, un potencial homicida, una bestia infernal. Finalmente asomó el cirujano general, quien apelando a una reserva de "frónesis" que cada vez menos médicos poseemos, bregó y consiguió la atención médica debida para este paciente nuestro planteando, no la respuesta, sino la pregunta correcta: "¿Qué, acaso un esquizofrénico no es un ser humano?"

La psiquiatría se debate en ensimismadas polémicas bizantinas, autocomplacientes y sectarias pero situaciones urgentes como ésta, escandalosas como ésta, inhumanas como ésta, no se hallan en el candelero del mainstream de nuestra especialidad. Hemos olvidado aquello que señalaba el viejo Leon Eisenberg: "La esencia de la actividad médica es poner el bienestar del paciente en primer orden. Sólo como un pálido ejemplo de cuánto la medicina se ha desviado de este principio valoremos este sencillo y estremecedor dato:  “Los pacientes con trastornos mentales graves mueren 25 años antes en promedio que el resto de la población general.” Estas gentes mueren por negligencia psiquiátrica, médica y social. Y el problema empeora cada vez más. Esta es negligencia que lleva a enfermedades respiratorias y cardiovasculares, a diabetes y sus complicaciones, a enfermedades infecciosas incluyendo el SIDA, a abuso de sustancias y otras enfermedades que afligen a los mal alimentados, a los sin hogar, a los indigentes. El cuidado de las personas severamente enfermas debiera haber sido el centro de atención de nuestras carreras profesionales, la defensa de los derechos de estas gentes debiese haber sido nuestro rol como ciudadanos. Pero en vez de ello nos hemos enfrascado en debates solipsistas acerca de cerebro versus mente, psicoterapia versus fármacos o genes versus medio ambiente. Preocupados por nuestras teorías y por nosotros mismos, hemos abandonado a nuestros pacientes más desamparados."

Escueta y reiteradamente, repetimos, sin embargo: ¿un esquizofrénico es un ser humano?

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Kurt Schneider en torno al concepto de enfermedad en Psiquiatría

"Debemos, por tanto, precisar más de cerca nuestro concepto de enfermedad, (...) El concepto de enfermedad es para nosotros precisamente en Psiquiatría, estrictamente médico. Enfermedad propiamente dicha no existe sino en lo somático, y denominamos "morboso" a lo psíquicamente anormal cuando es susceptible de ser referido a procesos orgánicos morbosos. Designar, sin este fundamento, como morbosos a rasgos psíquicos o sociales que se salen de lo corriente, no posee sino el significado de una imagen y por tanto carece de valor respecto al conocimiento. El concepto "enfermedad" abarca en Medicina, además de las alteraciones orgánicas, el criterio de la falta de bienestar, y por último, la amenaza vital. Aquélla trabaja, pues, no tanto con un concepto puro de ser -lo que la enfermedad es- como con un concepto médico de valor. Sin embargo, estos criterios no se pueden aplicar en Psiquiatría; muchos psicóticos no se encuentran subjetivamente mal, algunos incluso se encuentran especialmente bien y en la esencia de la mayoría de aquellas enfermedades sobre las que se erigen las psicosis no reside ninguna fundamental amenaza para la vida. Así, para nosotros, el concepto de enfermedad en Psiquiatría debe reducirse a la pura definición de lo que la enfermedad es."

Patopsicología clínica

(6ta. ed. 1962)

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'Hallucinations', de Oliver Sacks

Sacks O. Hallucinations. Knopf: New York; 2012. p. 288.

“Any consuming passion or threat may lead to hallucinations…”

O.S.

Seguramente Oliver Sacks es en la actualidad el más querido y conocido de los neurólogos a nivel mundial y no porque publique eruditos artículos científicos o pergeñe sofisticadas investigaciones basadas en tecnología de punta.  Sacks, catedrático de la escuela de medicina de la Universidad de Nueva York, se ha hecho un nombre como narrador de sorprendentes historias de pacientes neuro-psiquiátricos -baste rememorar a The man who mistook his wife for a hat (1) o Awakenings (2)- en las que hace un despliegue de intuición sabia y sensibilidad depurada, y donde a través de su lenguaje llano nos permite abismarnos con deleite en el siempre aún misterioso funcionamiento de la mente y cerebro del ser humano. Una de las gracias de este benéfico periplo es que pareciera que lo efectuamos llevados de la mano de un viejo y sereno maestro a través del laboratorio de un gabinete escolar, tal es la claridad de la perspectiva que Sacks nos ofrece pero sin desmedro de la fina descripción semiológica  -su bagaje clínico es muy vasto-  y la cumplida explicación de los mecanismos neurobiológicos subyacentes a cada cuadro que nos presenta.

La sociedad en general ha estado, señala Sacks, acostumbrada a pensar axiomáticamente que “escuchar voces” es sinónimo casi indefectible de “locura” y que ello nunca ocurre sino en el contexto de severas alteraciones mentales. A partir de esta constatación, y a modo de refutación frondosa, Sacks compila y expone diversas y peculiares manifestaciones de alucinaciones provenientes de distintos territorios sensoriales y que se asocian a cuadros y situaciones tan disímiles como la epilepsia, el consumo de drogas, el delirium, la narcolepsia, la privación sensorial, la enfermedad de Parkinson, la migraña, los estados de duelo, el síndrome de Charles Bonnet, y varios otros -el mismo autor reseña algunas experiencias personales pues a causa de la migraña y el consumo experimental de sustancias psicoactivas, llegó a tener diversos fenómenos alucinatorios-. Sacks nos recuerda que no fue sino hasta mediados del siglo XIX que se estableció el significado actual del término alucinación pues antes designaba simplemente a una mentalidad fantasiosa o divagante mientras que el fenómeno en sí solía nombrarse con los términos venerables de “aparición” o “visión” e inclusive constituía parte de la entonces normalidad pedestre y cotidiana.

Tal vez sorprenda constatar que pese a la tantas veces repetida definición esquiroleana sobre la alucinación como una percepción sin objeto, no exista hoy una definición realmente acabalada y de consenso que distinga taxativamente la alucinación de otros fenómenos psicosensoriales. Probablemente esto es reflejo de que el rubro de las alucinaciones ha sido frecuentemente descuidado en la psiquiatría por la dificultad de su disección psicopatológica -evóquese si aparte del monumental Traité des Hallucinations de H. Ey existe alguna otra obra de tal envergadura sobre el tema, sino hasta el recientísimo Hallucinations - Research and practice (3)-. Es ciertamente arduo el intento de comprender psicológicamente una alucinación si uno no la ha padecido. Esto, se ha demostrado, influye en el distanciamiento que el médico en ciernes y el médico no psiquiatra adoptan hacia los pacientes psiquiátricos y podría paliarse con ingeniosos recursos educativos que permitan simular la vivencia alucinatoria y así romper tal lamentable barrera (4). Sin duda, la lectura de libros sugerentes y seductores como Hallucinations, también sería de fructuoso beneficio para este propósito.

Otro aspecto que ha entorpecido la mejor comprensión de los fenómenos alucinatorios por el público lego y hasta el especializado ha sido la errónea identificación de la percepción como un mecanismo de captura objetiva y fidedigna de la realidad (a la manera de una cámara fotográfica que capta automáticamente una imagen) cuando en realidad la percepción es un proceso intrincadamente complejo. Sin la actitud empática que nos permita representarnos al individuo alucinado como secuestrado en la profunda soledad de sus pseudopercepciones, imposibles de ser validadas o compartidas por el resto, continuaremos estableciendo un muro invisible e indestructible entre ellos y nosotros, y que asociaciones civiles como Intervoice - The International Community for Hearing Voices (5) pretenden derribar. 

El libro de Sacks, aunque etiquetable bajo el rubro “de divulgación”, sería de notable utilidad inclusive para psiquiatras y otros trabajadores de la salud mental por cuanto es una apretada e ilustrativa síntesis de la literatura sobre el milenario pero aún desconcertante fenómeno de las alucinaciones, a las que ciertamente, bajo ciertas circunstancias, todos podríamos hallarnos susceptibles. Que Sacks ponga en el centro de su preocupación no a las neuronas o sus neurotransmisores sino al ser humano que alucina y lo represente vívidamente en uno de los padecimientos más solitarios y terribles de la experiencia humana, es el principal mérito de este libro.

REFERENCIAS

1. Sacks O. The man who mistook his wife for a hat. New York: Summit Books: 1985.
2. Sacks O. Awakenings. New York: Gerald Duckworth & Company; 1973.
3. Blom JD, Sommer IEC. Hallucinations - Research and practice. New York: Springer; 2012.
4. Bunn W, Terpstra J. Cultivating empathy for the mentally ill using simulated auditory hallucinations. Acad Psychiatry. 2009; 33: 457-460. (Archivo PDF)
5. http://www.intervoiceonline.org/

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Remedio fácil para la locura

Gaceta oficial del Asilo de Enajenados de Venezuela donde
aparecen los retratos de los enfermos curados en torno
 a su "alienista" Telmo Romero (UCV.ve)

"Bañarse á menudo con cocimiento de rosa, y malvas; y en todo lo que bebiere echar polvos de cuervo asado, y tostado en horno. Si es manía, ó melancolía,  purgarlos con la infusión del pepinillo de san Gregorio. Ponerles en la cabeza excremento humano. Darles á beber leche de puerca. El licor del manojito florido de tamohilan rociado en la cabeza. Si es de melancolía, se cura como la hipocondriaca; si es manía (que son furiosos) como el frenesí; salvo, que después de las sangrías caben purgas; y poner en la frente defensivos de cangrejos vivos majados, y mudados cuando se secan."

Remedios fáciles para diferentes enfermedades 

apuntados por el P. Pablo Clain

Manila, Imp. del Colegio de P.P. Dominicos

 de Sto. Tomás, 1857.

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ENLACES:

- Copia facsimilar del ejemplar de "Remedios fáciles..." en Biblioteca Digital Hispánica.

- La peculiarísima historia de Telmo Romero y la imagen que encabeza la entrada en Vitae - Universidad Central de Venezuela.

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Rapta a su novia y la salva de ir al manicomio

Romeo & Juliet (Funny Pictures)

El texto es de, inevitablemente, Yahoo Noticias, y bajo el título de "Rescata a su prometida del psiquiátrico donde había sido "injustamente" internada", reza así:

"El hospital psiquiátrico moscovita Gannushkin estaba teniendo un día más o menos tranquilo cuando se vio sumido en una escena de película de acción. Los tres hombres que habían ido allí a visitar a Anna Pavlenkova, una paciente de entre 32 y 34 años, de repente se pusieron de pie y empezaron a correr hacia la salida, llevándose a Anna con ellos sin explicaciones. Cuando el personal intentó impedírselo, los tres hombres les rociaron con una especie de gas y dispararon armas que, según la prensa local, no eran letales. Así, pudieron llegar a un Nissan que les esperaba en la puerta y desaparecieron.

 La policía de Moscú confirmó ayer que todavía se desconocía su paradero. Esta impactante viñeta es en realidad el final de una extraña historia de amor: uno de los tres hombres armados, el que coordinó la entrada al hospital y el posterior rescate de la paciente, era Anton Brin, el prometido de la misma. Sostiene el enamorado, de 26 años, que Anna había sido ingresada en contra de su voluntad por su familia. Según su informe médico, su propia madre había solicitado que el hospital se quedara con ella porque tenía tendencia a "comportarse de forma extraña" y a "perderse". Solo con estas pistas, le fue diagnosticada una psicosis y fue internada sin fecha de salida. Lo cual dice mucho de la percepción de la psiquiatría en Rusia. Por un lado es extremadamente difícil que ese país, que reniega de la "psiquiatría punitiva" (los tratamientos psicológicos como castigo para el que sea diferente), pero resulta estremecedoramente fácil que un familiar declare enfermo a otro para que sea institucionalizado en el acto. 

Precisamente por esto y por las vaguedades en el informe psiquiátrico de Anna Pavlenkova, la policía no tiene muy claro si está buscando a un criminal o a un héroe. De momento lo está considerando, de forma provisional, un acto de vandalismo, pero no se cierran a la posibilidad de que los médicos, a quienes consideran víctimas del crimen, sean en realidad los malos de la película. 

"Si la hospitalización de Anna Pavlenkova resultó ser injustificada, serán los médicos quienes carguen con la responsabilidad jurídica", ha alertado Yury Polishcuk, jefe de la unidad clínica del hospital. Si, por otro lado, se considera que Anton Brin es el criminal, podría enfrentarse a siete años de cárcel. 

 La historia tiene tantos tintes literarios y cinematográficos (una novia rusa internada en un centro psiquiátrico porque su cordura se está cuestionando con escasas pruebas, y cuyo prometido rescata a la fuerza) que la prensa rusa se lo está pasando en grande comparándolo a grandes obras de ficciones. Entre sus titulares que se pueden leer sobre el tema: "Alguien voló sobre el nido del hospital Gannushkin" o "Romeo se enfrenta a siete años de cárcel por rescatar a Julieta de un manicomio". 

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No sólo la noticia sino el tenor en que ha sido redactada -incompleta, sucinta, superficial, seguramente por la misma naturaleza de su procedencia- la dotan de un aire rocambolesco, pese a ello es propicia para reflexionar en el procedimiento que utilizamos para los internamientos psiquiátricos en nuestro medio. 

Al igual que en Rusia aparentemente, en el Perú tampoco procedemos al internamiento con la orden de un juez sino solamente con el juicio del médico psiquiatra, supuestamente ceñido a su riguroso criterio científico -no porque la familia lo solicite y menos aún, "lo disponga", vale aclarar-. El punto no se halla solamente en la falibilidad del psiquiatra, humano como cualquiera ciertamente, ni tampoco en la discutible rigurosidad de su método científico pues la psiquiatría no trata de aspectos circunscritos a una verdad escueta y unifacética cual un postulado fisicoquímico: el asunto radica en que el procedimiento en sí compete a si privamos o no de su libertad a un individuo, y en cuánto colisiona esto  con el bienestar o interés de sus seres relacionados o si el individuo se halla en capacidad de salvaguardar sus propios intereses- para no hablar abstractamente de sociedad aquí.

Muy cerca tuvimos oportunidad de ver a un colega nuestro apuntalado con arma blanca por un también novio de una paciente poliadicta y psicopatizada que la llevó a rastras afuera del establecimiento para evitar el internamiento. La liberó. ¿La liberó? Hay puntos de vista muy contrapuestos. Difícilmente uno absoluto. Pero muchas veces también el psiquiatra queda, en su ejercicio, expuesto.

Como se sabe, los más grandes temores de la gente son la muerte y la locura, y el estigma hacia la locura se extiende a aquellos que se dedican a estudiarla y atender a los individuos que la padecen en su circunstancia biológica, social, cultural e histórica.

Pero a fin de cuentas, ¿la libertad de un individuo puede quedar sujeta a criterios solamente médicos, solamente psiquiátricos?

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ENLACE:

- La noticia en Novosti.ru.

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"Todas mis pastillas..."

Se repite con frecuencia creciente que la entrevista médica se inicia con el paciente presuroso y angustiado que desata bolsa plástica y vierte sobre el escritorio el contenido abigarrado de blísters, frasquitos y enrevesadas recetas. Pareciese que ahí empezara la historia de su vida: en las pastillas que sus médicos le han prescrito sucesivamente y sin éxito sino portadoras mas bien todas de distintos efectos secundarios y terciarios. No en sus pesares y desencuentros humanos, no, ahora nuestros pacientes abren la antología de sus pesadumbres con su historia psicofarmacológica.

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Una de las expresiones más empleadas en nuestro medio por nosotros los psiquiatras, dentro de la terminología psicopatológica cotidiana, es la de alucinaciones “comandatorias”: esto es, alucinaciones auditivas que dan órdenes a los pacientes que las sufren. Tan consuetudinario es el empleo de esta expresión que nunca hemos reparado en si su construcción gramatical es correcta y acorde a los preceptos de nuestro idioma.

Si escudriñamos en los textos de psicopatología y psiquiatría más empleados por nosotros y escritos en lengua castellana, quizá nos sorprenda verificar que la expresión “alucinación comandatoria” no se recoge en ninguno de ellos, verbigracia: no figura en el Curso de Psiquiatría de Honorio Delgado, o en el Tratado de Psiquiatría de Vallejo-Nágera, así como tampoco en las clásicas traducciones de la Psicopatología General de Jaspers ni en los textos de Schneider, Ey, Fish, Bash, Sims, Weitbrecht o Scharfetter.

En el diccionario de la Real Academia Española la palabra “comando” designa al “mando militar, pequeño grupo de tropas de choque o grupo armado de terroristas”, mientras que el verbo “comandar” específicamente se refiere a “mandar un ejército, una plaza, un destacamento, una flota” pero no se registra el adjetivo “comandatorio”. Aparentemente, pues, este adjetivo provendría del campo militar hacia la psicopatología.

Así, asumiendo la naturaleza impositiva, atrabiliaria pero incorrecta de estas alucinaciones "comandatorias", darían ganas de repetir el experimento de Rosenhan....



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El sueño

La noche nos impone su tarea

mágica. Destejer el universo,

las ramificaciones infinitas

de efectos y de causas, que se pierden

en ese vértigo sin fondo, el tiempo.

La noche quiere que esta noche olvides

tu nombre, tus mayores y tu sangre,

cada palabra humana y cada lágrima,

lo que pudo enseñarte la vigilia,

el ilusorio punto de los geómetras, 

la línea, el plano, el cubo, la pirámide,

el cilindro, la esfera, el mar, las olas,

tu mejilla en la almohada, la frescura

de la sábana nueva, los jardines,

los imperios, los Césares y Shakespeare

y lo que es más difícil, lo que amas.

Curiosamente, una pastilla puede

borrar el cosmos y erigir el caos.

Jorge Luis Borges

La cifra  (1981)

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Hace poco llegó una señora abatidísima a la consulta: aquejada de pertinaz insomnio, había acudido a colega de renombre y narrado entre lágrimas su prolongado desencuentro con Morfeo. El colega manifestóle que nada mejor para el fino diagnóstico de su cuita que someterse, sin pérdida de tiempo, a un estudio polisomnográfico. Así, la dama continuó su peregrinaje y finalmente llegó a nosotros, más abrumada aún tras haber averiguado el costo mayúsculo del recomendado pero inalcanzable estudio. Lo que, adunado a su depresión de base, responsable en buena cuenta de su falta de reparador sueño, la traía más desesperanzada y al borde del colapso de su sistema nervioso. 

No es nuevo que en esta época signada por el tráfago de la novedad nos hayamos vuelto tan proclives a la novelería: sin más trámite de anamnesis meticulosa y examen acucioso, al examen auxiliar lo hemos despojado de su adjetivo definitorio para entronizarlo como "examen principal". Ergo, ahora somos "médicos auxiliares" sometidos al vasallaje de los "exámenes principales". 

Y no se diga nada de nuestro muy liberal empleo de la farmacopea de medicamentos hipnóticos (alguna vez un estudiante nos hizo reparar en que hemos llegado a prescribir benzodiazepinas como quien obsequia inofensivos caramelos), descuidando en primer término la correcta valoración de la higiene del sueño: ¿abusa de estimulantes el paciente? ¿no posee rutinas saludables para conciliar el sueño?, ¿por ventura, lo ha invertido?, ¿posee hábitos perniciosos y que alejan a Morfeo? 

Y si a esto añadimos el desencuentro entre nuestra expresión con la del paciente, en desmedro del entendimiento mutuo (como mencionamos en un post previo y donde otra experiencia simple y breve nos llamó la atención), en un abrir y cerrar de ojos tendremos al paciente marchándose de la consulta con una extensa orden de "exámenes principales" y una vistosa receta donde habremos prescrito numerosos psicofármacos. 

Un pequeño ejemplo penoso es la anécdota que referimos, y los versos finales resignados del poema borgeano nos exhortan a no abandonar sin más trámite la maravilla del sueño a un aparato o a una tableta. Nuestra madura dama mejoró, previsiblemente, con el abordaje conveniente de su cuadro depresivo. Y así volvió, superadas las rencillas y malentendidos, plácidamente a entregarse a los hercúleos brazos de Morfeo.

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NB: La primera imagen es el registro computarizado de todos los datos que recoge el examen polisomnográfico; la segunda, aparatosa, no es un dispositivo de polisomnografía, vale aclararlo, sino que alegoriza al médico de hoy quien, a manera del verso vallejiano, tiene más confianza en el anteojo que en el ojo. 

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Discurso sobre el origen español de la psiquiatría moderna, por Honorio Delgado

"El padre Jofré defendiendo a un loco" - Joaquín Sorolla (1883)

Este es un breve texto de Honorio Delgado, en presentación de una conferencia dedicada a "La personalidad y el carácter en la obra de Cervantes", por Carlos Gutiérrez-Noriega, y ofrecida en el seno de la Sociedad de Neuro-psiquiatría y Medicina Legal en Lima, 1947, con motivo del IV centenario del nacimiento de Don Miguel de Cervantes Saavedra.

Sorprende -qué lamentable tener que usar este verbo en desmedro del hoy- la vigorosa actividad y riqueza de actividades de nuestra psiquiatría en aquella época, cuando sendas sesiones se dedicaban a temas humanísticos y culturales y tan diversos dones e intereses se conjuntaban para mayor enriquecimiento de los cultores de la medicina psicológica, así, Carlos Gutiérrez Noriega, quien lamentablemente falleció muy joven, fue un  muy destacado psicofarmacólogo a la vez que un  dotado y versátil estudioso de la antropología, la psicología y la historia. Sus aportes en el campo de la exégesis cervantina son ahora difícilmente accesibles pues la Revista de Neuropsiquiatría de Lima no cuenta con su colección subida al ciberespacio sino arrumada en alguna oscura hemeroteca. Sobre Gutiérrez Noriega sólo se encuentran en internet dos breves reseñas biográficas que aportan cumplida idea de su efervescente actividad en más de un campo de la actividad científica y cultural. Para la próxima subiremos a la red alguno de sus valiosos, pero ignorados hoy, estudios cervantinos.

Cuánta razón tiene Fernando Colina en el prólogo a La invención de las enfermedades mentales de José María Álvarez, cuando afirma que "si la psiquiatría es hija de la cultura a la que pertenece, podemos sostener con la misma firmeza que la psiquiatría presente es radicalmente inculta, si nos referimos ahora a la relación con el conjunto de conocimientos de su tiempo." 

Si Don Honorio nos viese...

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