Mirar a los ojos

Mujer iraní

Un paciente varón de 38 años viene desde una lejana provincia por su conducta disruptiva y a veces violenta, le acompaña desde hace seis años la etiqueta de tener "esquizofrenia", el "símbolo sagrado de la psiquiatría" como la llamaba Thomas Szasz. Y como tiene esquizofrenia, viene para que "Ud., doctor, lo interne".

En el Perú todas las provincias son lejanas. Y en todas partes, en el Perú y todas las provincias del mundo, el diagnóstico de esquizofrenia aleja aún más. Y si el paciente es esquizofrénico y está por años sin tratamiento y si es violento, no hay mucho que decir: va para adentro.

El hombre portando aquel símbolo sagrado se sentó frente a nosotros rodeado de sus hermanas, nos miraba y lo miramos, se ensimismó, cabizbajo, y seguimos mirándolo y vimos...

Hace más de un siglo Charles Darwin, en su soslayada obra The Expression of the Emotions in Man and Animals, describió así una característica expresión facial en individuos deprimidos y melancólicos: "The eyebrows not rarely are rendered oblique, which is due to their inner ends being raised. This produces peculiarly-formed wrinkles on the forehead, which are very different from those of a simple frown..." Darwin apuntó esta contracción de los músculos corrugadores superciliares y los llamó inclusive "grief muscles". Posteriormente a esta contractura de la frente entre ambas cejas se le llamó "signo de Omega" (por la forma de la letra griega) y en 1911 Otto Veraguth, neuropsiquiatra suizo, añadió la observación de unos pliegues ascendentes desde los párpados superiores y las cejas en dirección a la "omega".

Músculo corrugador superciliar ("grief muscle")

La imagen muestra el rostro de una paciente con el signo de Omega al centro y los pliegues de Veraguth a ambos lados.

Aunque obviamente no son signos patognomónicos los de Omega y Veraguth, algo aparentemente tan simple como mirar a los ojos a nuestro paciente nos permitió sospechar y luego detectar su depresión psicótica (él iba desesperado por las calles embargado por sus delirios de culpa, suplicando perdón a los transeúntes, y al ser ignorado se descontrolaba tornándose violento), en el contexto no de una esquizofrenia pues tal no era el diagnóstico adecuado, sino de una psicosis maniaco-depresiva. 

Szasz escribió en una de sus "Herejías": "La tragedia de la medicina moderna "científica" es que los médicos han ganado en competencia tanto como han perdido en compasión. Antes los médicos podían curar poco y por tanto debían consolar más... Hoy los médicos pueden curar algo más y por ende confortan menos. El problema es que tenemos médicos colmados de competencia pero pobres en compasión.... En la medida en que médicos y pacientes persistan en confundir las dos principales justificaciones del tratamiento médico, es decir, la existencia de la enfermedad y la expectativa de curación, la provisión del tratamiento médico aún del tipo técnicamente más sofisticado seguirá resultando personalmente insatisfactoria tanto para médicos como para pacientes."

Ahora nuestro paciente está mejor y ha vuelto a su provincia. 

Y yo tengo una entrada nueva para el blog narrando esta "obviedad", (pero es que las cosas demasiado obvias lamentablemente son muy susceptibles de "obviarse").

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Hace tiempo alguien me recordó que debo mirar a los ojos y esta entrada constituye memoria y gratitud.

ENLACE:

- Shorter E. Darwin's contribution to psychiatry. BJP 2009; 195: 473-474. (Texto completo).


Otras entradas relacionadas en el blog:

- Sonrisa de la depresión.

¿Es el Movimiento SALUD MENTAL GLOBAL una cortina de humo ante los males de nuestra sociedad?

Ciudad de Lima.

El reconocido psicólogo Vaughan Bell, animador del imprescindible blog Mind Hacks, ha publicado recientemente un amplio post sobre el Movimiento SALUD MENTAL GLOBAL que por su importancia nos permitimos glosar aquí (en nuestro medio ha habido cierta difusión y entusiasmo por esta perspectiva e incluso Vikram Patel ha ofrecido conferencias en auditorios locales).

Vaughan Bell comienza reseñando una entrada del blog Somatosphere, a la que define como “esencial para el debate, acerca de los debates que sacuden el mundo de la “Salud Mental Global”, un campo incipiente y que tiene como objetivo hacer de la salud mental una prioridad mundial.

Obviamente, anota Bell, la idea en sí es buena en el sentido general, pero todavía hay un gran intercambio de argumentos sobre lo que significa promover la salud mental y mucha discusión sobre si el Movimiento SALUD MENTAL GLOBAL es sólo un medio de exportar las ideas occidentales y los diagnósticos en una especie de globalización del siglo XXI para la mente.

Vaughan Bell se muestra sorprendido por el hecho de que el movimiento de la "salud mental global" parezca sobre todo concentrarse en Asia y África en desmedro de la participación de profesionales latinoamericanos de la salud mental. (Aquí anotamos que Vaughan Bell conoce de cerca la realidad latinoamericana y ha sido conferencista en diversos países de nuestro continente, sobre todo en Colombia, donde ha sido distinguido como profesor visitante en numerosas ocasiones).

Bell plantea una interesante analogía para alegorizar la perspectiva latinoamericana sobre la salud mental mediante esta interrogante: “¿Cómo reaccionaría usted si en lugar de apoyar el movimiento americano de derechos civiles en la década de 1960, se le dijera que el problema principal de la población era que estaban siendo afectados por una enfermedad mental llamada  Trastorno De Estrés Post-Discriminación (TEPD)?”.

“Estoy seguro de que sería posible llegar a un válido y fiable diagnóstico de "TEPD", que podría ser objeto de consenso y que inclusive podría predecir dificultades conductuales y psicológicas y hasta  discapacidad – se sabe que la experiencia del racismo predice problemas de salud mental futura y la discriminación en la época de la lucha por los derechos civiles era extrema” -apostilla Bell y añade-: “Argumentar a favor de más recursos para estudiar y tratar un supuesto Trastorno de estrés post-discriminación (TEPD) cuando el movimiento de derechos civiles estaba en un momento crucial en las décadas de 1940 y 1950, habría sido pasible de la acusación de "poner una cortina de humo" y "causar  una distracción" cuando lo que urgía era un cambio social, no un intento de patologizar a la gente de raza negra”.

“La pregunta que ahora uno puede plantearse y muchos psicólogos latinoamericanos han puesto en el candelero es si acaso no sería mejor enfocarse en el combate contra la desigualdad y la violencia como estrategias realmente radicales para mejorar la salud mental” -continúa V. Bell, y señala-: “El enfoque occidental sobre los trastornos mentales, se argumenta legítimamente, puede distraer y cegarnos ante los problemas reales de la sociedad. En lugar de la prevención y lucha contra la opresión, lo que el enfoque occidental hace es meramente patologizar a las víctimas de la opresión.”

En este punto V. Bell hace una interesante disquisición sobre la llamada Psicología de la Liberación y su iniciador, el sacerdote Ignacio Martín-Baró, quien fue asesinado por un escuadrón de la muerte de la dictadura salvadoreña.

Bell continúa analizando el diagnóstico actualmente establecido del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT): “La comprensión de Occidente de las víctimas de la guerra, la tortura y el desplazamiento en términos de Trastorno de Estrés Postraumático y otras etiquetas diagnósticas es en gran parte debido a la experiencia de tratamiento de los refugiados que han huido de estas terribles situaciones.”

“En este contexto, el Trastorno de Estrés postraumático (TEPT)  tiene sentido en la cultura Occidental, ya que posee el supuesto implícito de que la persona que lo sufre ahora está a salvo (después de todo, es “post-traumático”) y que las experiencias y reacciones que se describen en el diagnóstico, por lo tanto, son ya inadecuadas para su nuevo contexto.”

“Sin embargo, si una persona sigue viviendo en una zona de guerra, los pensamientos intrusivos, la sensación de hallarse al límite y el intento de evitar los reminiscencias de peligro y amenaza, podrían comprensiblemente ser considerados un reacción del todo razonable a la experiencia constante, persistente de la muerte y la violencia.”

Vaughan Bell insiste lúcidamente: “Y esto se verifica cuando te encuentras con gente que vive en zonas de guerra, pues aunque claramente cumplen los criterios para Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), sin embargo rara vez se quejan de su estado mental. Más bien se hallan generalmente más preocupadas por los peligros reales y cotidianos de su entorno. Esto es, están preocupados por la tortura, no por pensamientos intrusivos acerca de ser torturados; están preocupados por la amenaza real de la violación, no por una mera ansiedad sin objeto concreto.”

Y continúa: “Por lo tanto, la pregunta difícil es: ¿estamos realmente ayudando a esta gente mediante el envío de profesionales y brindándoles entrenamiento para reconocer y tratar a las personas con, por ejemplo, Trastorno de Estrés Postraumático?”

“Y aquí es donde Martín-Baró se inspiró –sigue Vaughan Bell-: pues la forma de entender y tratar los problemas de salud mental, según él, es siempre política. No hay neutralidad absoluta en la forma en que entendemos el sufrimiento y la angustia; y aquellos que piensan que lo son, por lo general resultan simplemente ciegos a sus propios prejuicios.”

“Y este hecho es uno de los nudos gordianos que el Movimiento SALUD MENTAL GLOBAL está afrontando en la actualidad. Y ni qué decirlo, existe una enorme cantidad de prejuicios y sesgos que reconocer y superar.”

Prosigue nuestro amigo Bell: “Así, Big Pharma propicia teorías neurocientíficas con tanto entusiasmo como la publicidad de sus productos farmacéuticos. Entonces los profesionales de salud mental del entorno occidental pueden verse a sí mismos como sanadores de personas que no necesariamente necesitan sanación.”

“Los investigadores de los países pudientes ven una mina de oro sin explotar de los datos de la realidad en los países en desarrollo y los científicos locales ven una salida a lo que parece una limitación de la vida académica tan poco glamorosa lejos de las luces brillantes de la sofisticada ciencia del Hemisferio Norte.”

Bell concluye reflexionando: “Así que cuando hablamos de capacitación y formación en salud mental ¿estamos hablando de educación o de propaganda? No es una pregunta fácil de responder, o, para muchos, incluso de pensar.”

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ENLACES:

- Is mental health a smoke screen for society ill's? en Mind Hacks.

- Global Mental Health and its discontents en Somatosphere.

- Movement for Global Mental Health.

Otras entradas relacionadas en el blog:

- 'Psiquiatría sin psiquiatras' y el Dr. Vikram Patel.

- ¡MOFFATT!

- Ser psiquiatra en América Latina: ¿Vale la pena?

Acerca de un caso de síndrome referencial olfatorio

Desde luego, no habrá profesional de la salud mental que no haya atendido o visto un caso de Trastorno delirante somático en la variedad de Síndrome Referencial Olfatorio: este trastorno es definido por el juicio falso que el individuo afectado defiende respecto a la emisión de un olor fétido proveniente de su propio organismo y que los demás pueden advertir. Hay desacuerdo acerca de si existe siempre la alucinación olfativa correspondiente.

El individuo delirante cree que el olor desagradable es propio y de origen natural (olores axilares, perineales, de pies, halitosis, flatos, etc.) y usualmente existe un prominente correlato de vergüenza que redunda en aislamiento y depresión. 

Es interesante revisar a propósito del caso la definición de delirio cuyo núcleo conceptual la psiquiatría norteamericana ha circunscrito a la mera conviccionalidad, además de reflexionar sobre la hipocondriasis, no el mero trastorno somatomorfo, sino como categoría de actitud patológica hacia el "sí mismo". 

Jaspers afirmaba que el criterio esencial que distingue las formas diferentes de creencia radica no en su convicción y certeza, tampoco en su incorregibilidad o la imposibilidad de su contenido sino en sus orígenes en el seno de la experiencia del paciente: así, nuestro cuerpo es la única parte del mundo que sentimos por dentro y, en su superficie, además podemos percibir. Ello adjudica insoslayables cualidades a los delirios somáticos y los dota de valores heurísticos en psicopatología, algunos de los cuales se pretende subrayar.

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ENLACE:

- Cruzado L, Cáceres-Taco E, Calizaya JR. Acerca de un caso de síndrome referencial olfatorio. Act Esp Psiquiatr 2012; 40(4): 234-8.

Bronceosis: enfermedad especulativa por depósito de bronce

Al fin tenemos la respuesta acerca de porqué no menudean los maestros de la psiquiatría en nuestro medio. Cuando buscábamos explicaciones sesudas a tal intríngulis, escudriñando estérilmente en arcanos socioantropológicos y psicoculturales o hasta económico-dialécticos, el asunto se circunscribe a una enfermedad genética, ah, es que la neurociencia alberga el secreto de todo: ¡malhaya nuestra tosudez! La bronceosis lo explica todo... ¡TODO!

Y si se ha dicho que un maestro se mide no por el número de los que le siguen sino por el número de los que lo superan (desde ese tramposo punto de vista ni Honorio Delgado ni Carlos Alberto Seguín habrían sido maestros de la Psiquiatría Peruana), ahora hay una respuesta basada en evidencias, sí, pues todo lo demás es ñanga y chancay de a medio. Al fin vislumbramos la verdadera y científica luz...

Qué tranquilidad de alma: ¡bienvenida, bronceosis! Humildemente aspiramos a reportar los casos locales con todo su folklorismo y ridícula solemnidad: aunque ¿deberíamos "aplicar" a Transcultural Psychiatry o a Social Psychiatry and Epidemiological Psychiatry o a Acta Psychiatrica Scandinavica -esperanzados en el interés que estos journals brindan a tribus no contactadas como la nuestra-?



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ENLACE:

- Young P. Bronceosis: enfermedad especulativa por depósito de bronce. Rev Med Chile 2012; 140: 824-825. (Texto completo PDF)

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Ay maldita sea me gustaría estar

muerta –absolutamente no existente-

ausente de aquí – de

todas partes pero cómo lo haría

Siempre hay puentes – el puente de Brooklyn

Pero me encanta ese puente (todo se ve hermoso desde su altura

y el aire es tan limpio) al caminar parece
tranquilo a pesar de tantísimos
coches que van como locos por la parte de abajo. Así que
tendrá que ser algún otro puente
uno feo y sin vistas - salvo que
me gustan especialmente todos los puentes - tienen
algo y además
nunca he visto un puente feo.


* * *


Tras un año de análisis

Socorro, socorro.
Socorro.
Siento que la vida se me acerca
cuando lo único que quiero
es morir.


* * *


Sobre las batas de hospital

Mi trasero
desnudo
queda expuesto
al aire
en cuanto me distraigo
atenta
varios
conciertos de Häendel
conciertos de Vivaldi
Benny Goodman

(Textos de Marilyn Monroe. Fragmentos. 

Seix Barral, 2010. Trad. R. Buenaventura)

***

Hoy desperté a las 6 am. absolutamente convencido de que era lunes y apurándome ya para una nueva pero repetida jornada laboral. A los pocos segundos sin embargo advertí con alborozado asombro que acababa de ganar un día en mi vida: era domingo en realidad cuando yo habíame resignado ya al lunes.

Fausto ha sido este minúsculo estupor mío para empezar el día: al punto que me ha decidido a dar el paso y volver. 

Vuelvo por una mujer. Y en este caso, por una que murió hace 50 años y cuyos versos transcribimos arriba. A ella se podrían aplicar estas frases de C. Lispector: "Escribir: salva el alma presa, salva a la persona que se siente inútil, salva el día que se vive y que nunca se entiende a menos que se escriba. Escribir es buscar entender, es buscar reproducir lo irreproducible, y sentir hasta las últimas consecuencias el sentimiento que permanecería vago y sofocante. Escribir es también bendecir una vida que no fue bendecida."

He procrastinado en este tiempo. Se procrastina porque se posterga o porque nos consuela creer que postergamos algo para lo que tal vez ya no haya capacidad ni ganas. Así que mejor procrastinar aquí, ¿no?

Además, si durante la ausencia el blog sigue siendo visitado y suman los seguidores: ¡qué ganas de volver, qué ganas!

Por supuesto -no podría ser de otro modo- habrá más de lo mismo: humor involuntario, redescubrimiento semanal de la pólvora, aspaviento, disfuerzo, matracazo y pocas nueces, eso sí, muy pocas.

Entonces, como decíamos ayer...


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Imagen: Se afirma que la imagen tomada por C. Beaton en 1956 era la fotografía preferida por M.M.

Otras entradas relacionadas en el blog:

- Marilyn Monroe desde el manicomio

- El 'troncho' de Marilyn o a propósito de la marihuana

- 3 poemas de Marilyn Monroe

Psiquiatría centrada en la persona

Campesino gigante de Paruro (Martín Chambi, 1932)

En el último número del Canadian  Journal of Psychiatry aparece un interesante artículo de Juan Mezzich y cols.: Person-centred Integrative Diagnosis: Conceptual Bases and Structural Model, y además un editorial ad hoc del mismo autor.

Mezzich, quien fuera presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría hasta hace poco tiempo, plantea una revisión al escueto diagnóstico centrado solamente en la enfermedad, como usualmente se estila, y propone ampliar el marco de comprensión hacia una más amplia perspectiva del individuo. El adagio repetido hasta el hartazgo: "No hay enfermedades sino enfermos", se plantea aquí, aunque pudiese parecer utópico e iluso, como una propuesta que pretende ser factible.

Es interesante afrontar la pragmática pregunta, aunque pueda parecer muy obvia: ¿para qué sirve un diagnóstico? Tradicionalmente la utilidad del diagnóstico en medicina clínica radicaba en revelar la naturaleza de la enfermedad y en poder distinguirla de otros padecimientos, además de guiar con precisión la escogencia terapéutica. Como sabemos, en psiquiatría no se conoce cabalmente la etiología de sus padeceres, no se puede distinguir con meridiana certidumbre entre todos sus trastornos ('comorbilidad' llamamos a este fenómeno) y la selección de tratamientos, en lo referente a psicofármacos, es sintomática, sindrómica a lo más. Dada esta contingencia, resulta imposible no advertir la insuficiencia del diagnóstico psiquiátrico desnudo y como tal. Los cinco ejes de la DSM se quedan como ejes de desvencijada carreta.

La medicina además, como actividad curativa tradicional, se ha dedicado a conocer y explorar fundamentalmente la patología, los aspectos enfermos de los individuos. Tal enfoque, aún sostenible en determinadas áreas, flaquea, hace agua, se desmorona, cuando se trata de abordar la psiquis y sus males y cuitas: no conocer -ni reconocer- las partes sanas, no tener en cuenta los recursos y potenciales del ser humano, de su entorno, su familia y su cultura, lleva a un abordaje sesgado, a una incomprensión lamentable, al consabido etiquetaje mendicante. Este es uno de los puntos de más descrédito de la psiquiatría hoy -basta ver cómo nos formamos, con mucho seminario de psicopatología y mucho de psicofarmacología, alguito de psicoterapia y nada de psicología, verbigracia como si bastase el prefijo psico y luego lo de iatros: y de frente a prescribir comprimidos, oiga, que la vida -y la consulta- es breve, y la persona se nos va frente a nuestras narices y no la vemos, no podemos verla.

Aún con las pequeñas potenciales desventajas que los autores señalan (además de todas las dificultades privativas a cualquier intento de clasificación en tanto proceso lógico-filosófico), como por ejemplo el tiempo adicional que supuestamente demandaría analizar más integralmente al individuo doliente que a nosotros viene; el mero hecho de tener en cuenta las innovaciones que se pretenden, abarcando en adición al diagnóstico escueto de enfermedad la experiencia de la enfermedad por su padeciente, los elementos de la salud positiva y los factores contributorios tanto a la enfermedad como a la recuperación y asimilando adicionalmente la perspectiva dimensional y narrativa junto con la categórica, será muy valioso y, sobre todo, justiciero.

Vale la pena revisar también el artículo del Dr. Michael First, editor que fue de la cuarta versión del DSM, en el mismo número del Canadian Journal of Psychiatry: Paradigm Shifts and the Development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Past Experiences and Future Aspirations. Luego de revisar la trajinada historia de las clasificaciones psiquiátricas norteamericas, First concluye enfatizando que en el nuevo DSM-V, no habrá mayor ni menor cambio de paradigma: será la misma descripción 'ateórica' de síndromes -esa 'fenomenología esquelética' como la llamaba nuestro recordado Grover Mori- con el intento de introducir por añadidura algún enfoque dimensional. No hay aún otra posibilidad, suponiendo que exista, por supuesto.

Por tanto, más importancia aún reviste el Diagnóstico centrado en la Persona, que ojalá se desarrolle y se implemente en la mejor amplitud. La Psiquiatría necesita de estas 'perogrulladas' geniales pues lo otro es un escándalo. Psiquiatría centrada en la persona pero en el diagnóstico de la totalidad de la persona; por la persona (con los mismos médicos abriendo su perspectiva humana);  para la persona (propiciando su desarrollo y logro en salud y proyectos vitales) y con la persona (respetando su idiosincrasia y empoderándola). Eso es, claro que sí.

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ENLACES:

- Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 55, No. 11, 2010. 

- Mezzich J. Psychiatry for the Person: articulating medicine's science and humanism. World Psychiatry 2007; 6(2): 65–67.

- Algo muy importante, para la reflexión en el caso de esquizofrenia y la persona, nos viene desde el blog amigo Saltando Muros.

- Y la muy interesante movida acerca de la eliminación, de un plumazo, de varios diagnósticos de trastorno de personalidad en el DSM-V -sobre todo el tipo narcisista-: el artículo en el New York Times, comentarios en World of Psychology,  y el siempre saludablemente irreverente The Last Psychiatrist.

Otras entradas relacionadas en el blog:

- Nosologomanía: el trastorno que trastorna al DSM

- Breve aporte a la clasificación de las enfermedades mentales, por Borges