sábado, 31 de agosto de 2013

Frases de la consulta psiquiátrica






El padre de familia que espeta, tras enterarse de que su hijo adolescente consume drogas: "¡Pero a mi hijo nunca le ha faltado nada!"

El padre de familia que espeta, tras enterarse de que su hija adolescente ha tenido un aborto clandestino:  "¡Pero a mi hija nunca le ha faltado nada!"

Por supuesto que les ha faltado, aunque no lo decimos con violencia, pero les ha faltado un padre. Cosas materiales no les faltó desde luego: buen colegio, vacaciones en el extranjero, todos los dispositivos electrónicos y cibernéticos y el carro y la casa y el club... Pero ese hijo o hija es un huérfano y el más terrible de todos: es un huérfano de padres vivos...

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El familiar que beligerantemente reclama que el usuario o paciente "no pone de su parte"... 

Pero quien más puede poner de su parte es el que no ha enfermado -le decimos-, nadie escoge enfermar o estar sano... Pero el que queda "sano" sí puede escoger cuánto  "pone de su parte"...

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Cuando el usuario refiere que no cuenta sus cosas a nadie - mientras la evidencia sanciona que tener amigos de confianza es antidepresógeno- le decimos: "pero mira, acabas de contarle tus cosas a un extraño, ¿no?"

Contar las cosas no porque te arreglen tus problemas tus amigos o porque tengas que confesarlo todo, pero convertir pensamiento en palabra... es muy útil, de ser protagonista a ser testigo, catarsis y anagnórisis...

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Nunca olvidamos felicitar al usuario por acudir al psiquiatra: vencer tanto estigma y prejuicio es un paso enormemente valiente, preñado de riesgos, sin duda, y que ya de por sí muestra que el usuario ha decidido recobrar un sentimiento de autoeficacia... Por supuesto, si quiere hablar de sus pastillas o sus pruebas lo detenemos velozmente porque: "lo más importante no son sus pastillas, no, lo más importante es hablar de Usted..."


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domingo, 25 de agosto de 2013

La enseñanza de la clínica psiquiátrica en la formación del residente de la especialidad





Javier Mariátegui Chiappe (1928-2008)


Del baúl de los recuerdos de la Revista de Neuro-Psiquiatría, la revista médica más antigua de nuestro país y de Sudamérica en su respectivo género, que actualmente cumple el aniversario jubilar de sus 75 años de fundación, traemos este artículo del Dr. Javier Mariátegui, intitulado "La enseñanza de la clínica psiquiátrica en la formación del residente de la especialidad" y que fue publicado hace exactamente dos décadas.

Don Javier Mariátegui, director fundador del Instituto Nacional de Salud Mental y Amauta en el sentido pleno de la palabra, de nuestra psiquiatría, estuvo siempre preocupado por la docencia y la formación de nuevas generaciones de médicos en nuestra especialidad. El artículo de marras debe ser leído como un cotejo de aquellas perspectivas que él auguró y por desidia de sus sucesores aún no se han cumplido (como la implementación de determinadas tecnologías y enfoques) pero a la vez como confirmación de la vigencia de una visión integral que él avizoró, donde se conjuguen el conocimiento actualizado que importa la modernidad pero a la vez el rescate y ahondamiento en la tradición de nuestra sociedad y nuestra historia. No podría de otra manera lograrse el camino de la psiquiatría en nuestra patria que indefectiblemente debe pasar por la ruta de lo social.

Javier Mariátegui no necesita presentación ni adicional abundamiento. Basta con repetir los párrafos finales de su texto y que deben recordarnos la actitud alerta, autocrítica y nada complaciente que debemos tener en y hacia nuestra propia profesión: "Mientras se carezca de una definición precisa de su identidad, la psiquiatría corre el riesgo de ser desmembrada por la biología, la psicología y la sociología, e incluso en definitiva, como lo ha escrito John Romano, de cesar de existir. En el transcurso de su historia, que apenas cuenta con dos siglos de duración, la psiquiatría ha reivindicado un campo de acción cada vez más vasto y se ha visto a su vez confrontada con las reivindicaciones de otros especialistas, médicos y no médicos, que consideran poseer mayor competencia y mejores armas para resolver los problemas planteados. Es necesario que los psiquiatras sean conscientes de una situación que sólo podrá ser resuelta por la reflexión de todos y cada uno."




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miércoles, 21 de agosto de 2013

Despersonalización: más que síntoma, un síndrome.





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La despersonalización es un cuadro frecuente en la práctica psiquiátrica y neurológica sin embargo una gran proporción de individuos normales puede experimentarla en situaciones ordinarias de agotamiento físico o emocional, estrés o privación de sueño (1). La despersonalización ha sido definida como una alteración de la conciencia del yo, de índole tal que el individuo despersonalizado se siente a sí mismo como extraño y distante, mero observador de sus procesos mentales y su ámbito corporal; es frecuente enfatizar en las definiciones usuales la sensación de irrealidad que el paciente experimenta y la comparación que hace de sus experiencias usando la expresión “como si”, por la dificultad inherente a la descripción de ellas, y que además denota la claridad que el sujeto despersonalizado mantiene sobre la naturaleza anormal de su estado (2). 

Se atribuye a Dugas en 1894 el empleo del vocablo “despersonalización” para nominar al fenómeno; desde entonces, y pese a los diferentes enfoques teóricos acerca de ella, la fenomenología de la despersonalización se ha mantenido relativamente estable (3). 

Jaspers expresaba: “Es experimentada en toda vida psíquica una actividad originaria, incomparable. Si lo psíquico, sea como percepción, sensación del cuerpo, recuerdo, representación, pensamiento, sentimiento, recibe ese tono especial de la acción “mía”, del “yo”, “personal”, se llama personalización. Cuando esos elementos psíquicos aparecen realizados con la conciencia de no pertenecerme, de ser extraños a mí, de ser automáticos, de surgir desde otra parte, se les llama fenómenos de despersonalización” (4). Honorio Delgado apuntaló esta definición subrayando: “La falta o la mengua de la cualidad de la conciencia del yo experimentada como sentimiento de plenitud presente vivida constituye la despersonalización. Es un estado en el que el sujeto tiene la impresión de su vida anímica como si no fuera propia sin ser ajena, impresión negativa, de vacío” (5).

Motivados por recientes avances en el esclarecimiento psicopatológico y neurobiológico de la despersonalización, hemos seleccionado algunos casos para ilustrar la diversa presentación del fenómeno y presentar un resumen actualizado de la literatura.


CASO CLÍNICO 1

Mujer de 28 años, con antecedente de asma bronquial que amainó en la adolescencia. Desde los 20 años de edad presentó crisis de pánico donde predominaban síntomas cardiacos: opresión precordial, taquicardia y sensación ominosa de palpitaciones, el cuadro cedió tras dos años de tratamiento con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y benzodiazepinas. A los 25 años de edad experimentó recaída de sus crisis de  pánico pero esta vez fueron a predominio de molestias respiratorias: sensación de atragantamiento, asfixia, sequedad de mucosas orofaríngeas e impresión de desvanecimiento y muerte inminente.  Pese a la reinstauración de su tratamiento, su evolución fue discreta y fueron instalándose en ella síntomas de despersonalización y desrealización: sensación de no ser ella misma, de sentirse como un robot, de no reconocerse en su propia actividad mental y, adicionalmente, inmenso temor a perder la razón. A medida que predominaban estos síntomas, fueron presentándose incluso en ausencia de las crisis de pánico y se apropiaron del cuadro clínico: atemorizada por creer que estaba enloqueciendo acudía a consulta pero no se atrevía a mencionar su vivencia, la que además no sabía expresar bien; esto retardó la intervención apropiada. No presentaba síntoma alguno de índole psicótica y no hubo anomalías en sus exámenes auxiliares; dado que cumplía criterios de trastorno de despersonalización, se le inició tratamiento con antidepresivos (sertralina)  y su evolución fue paulatinamente favorable, no obstante luego de unos meses desertó del seguimiento.


CASO CLÍNICO 2

Mujer de 21 años, soltera, instrucción superior técnica, desde niña fue tímida, nerviosa y colérica, se arañaba el rostro si las cosas no salían según su deseo, era muy perfeccionista; no tenía antecedentes familiares o personales de importancia. Hace un año sucedió el fallecimiento de un familiar cercano y desde entonces empezó a sentirse rara, no se reconocía a sí misma por momentos: afirmaba que era como si su cuerpo pesara 200 kilos y no fuese suyo o como si se tocara con guantes a sí misma. Decía no tener noción del tiempo, como si nada existiera en el pasado, como si su cabeza estuviera vacía y a la vez sentía enorme angustia. Llegaba a preguntarse: “¿realmente existo? No sé si estoy muerta.” Progresivamente fue experimentando profunda pesadumbre, abulia, hiporexia, sueño no reparador, ideas suicidas sin plan, se sentía indigna de afecto, prefería estar en cama dormitando y entonces le parecía escuchar la voz de su abuela muerta diciéndole: “ya falta poco” y también le parecía ver “sombras”. En su examen mental no se hallaron ideas delusivas ni alteraciones del pensamiento de tipo esquizofrénico, tampoco antecedentes de manía. Todos sus exámenes auxiliares resultaron normales. Fue diagnosticada como depresión mayor severa (a descartar depresión bipolar en el seguimiento) y se inició tratamiento con un antidepresivo, un antipsicótico atípico y una benzodiazepina, la evolución fue favorable tanto del ánimo como de los síntomas de despersonalización.


CASO CLÍNICO 3

Varón de 20 años, estudiante universitario, posee un tío esquizofrénico por la rama materna. Hace cuatro años consumió hachís y experimentó una intensa crisis de pánico, por lo que no volvió a emplearlo. Refiere que desde esa fecha él quedó “distinto en sus sentimientos, como si no sintiese el control de sus propios pensamientos aunque él sabía que sí los controlaba”.  No acudió a consulta por el temor de no ser comprendido y la aprensión de que pudiese confirmársele que se estaba volviendo loco. Puntualiza: “desde entonces he sentido extrañeza ante mis propias emociones, incluso no puedo sentir familiaridad con mis pensamientos más íntimos; cuando recién me pasó, sentía con desesperación como si yo mismo no fuese quien escogía las propias palabras que pronunciaba”. Tras dos años de padecimiento continuo llegó a experimentar ánimo deprimido e ideas tanáticas, se preguntaba a sí mismo sin hallar respuesta satisfactoria: “¿qué es lo que estoy sintiendo?” y muchas veces sentía que si no monitorizaba su mente permanentemente, ésta “se ponía en blanco”, asimismo sentía incertidumbre, desánimo, desesperanza y afirmaba: “pienso que ya nunca voy a ser el mismo de antes”. Pese a esto, el paciente podía seguir sus estudios universitarios y sus relaciones interpersonales con pareja y amigos.

Se le diagnosticó trastorno de despersonalización y depresión; se le brindó amplia psicoeducación sobre su trastorno y se le prescribió sertralina y clonazepam, lográndose mejoría progresiva de sus síntomas depresivos y ansiosos, a la vez que sus episodios de despersonalización se fueron tornando más leves e infrecuentes.


CASO CLÍNICO 4

Adolescente de 17 años, con instrucción secundaria, sin antecedentes de importancia. Hace tres años, luego de un accidente casero de la madre y que no revistió mayor severidad, se quedó sobresaltada y ansiosa, en sus propias palabras: “se quedó asustada”, no podía evadir la sensación de inseguridad y temor, sentía “como si no estuviera en el lugar donde estaba, como si nada fuese real o estuviese en medio de un sueño”.  Los primeros meses estas vivencias de despersonalización fueron autónomas, se repetían casi a diario y duraban varias horas, pero progresivamente fue abatiéndose su ánimo, tornándose hipobúlica y pesimista, presentaba ideas de minusvalía y lloraba con frecuencia, se quejaba: “todo lo que me pasa me parece extraño, me confunde, veo la hora y parece que esa no fuera realmente la hora, siento que el tiempo no se mueve, que estamos como inmóviles aunque sé que no es así.” En esas situaciones se sentía desesperada y se infería cortes superficiales en el antebrazo o se golpeaba la cabeza para “sentir el dolor real y poder darse cuenta que no era solamente su imaginación”, así su angustia se calmaba parcialmente. Se le diagnosticó trastorno de despersonalización y depresión mayor e inició tratamiento con antidepresivos pero defeccionó de la consulta.



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DISCUSIÓN

Aunque se ha señalado que, luego de la ansiedad y la depresión, la despersonalización es el síndrome más frecuente en la psiquiatría clínica y asimismo que la despersonalización constituye uno de los problemas nucleares de la psicología y la psicopatología (2), usualmente no se la detecta, discurre largo tiempo hasta su adecuado diagnóstico y se la concibe trivialmente como mero síntoma secundario en el seno de otros síndromes. 

Si bien ya se intuía la naturaleza sindrómica y compleja de la despersonalización, estudios recientes definen cuatro dimensiones subyacentes a la psicopatología de la despersonalización (2,6): a) experiencias corporales anómalas, b) anestesia emocional, c) experiencias anormales del recordar, y d) desrealización. 

El rubro de experiencias corporales anómalas abarca fenómenos diversos y el primero es la falta de sentimientos de pertenencia del propio cuerpo que vivencia el individuo despersonalizado. La sensación de pérdida de agencia, por su parte, es no experimentar a la conducta y los distintos procesos mentales como propios del yo del sujeto (y se diferencia de las experiencias de pasividad esquizofrénica pues en esta anomalía no se hace atribución de agencia a fuerzas externas y el juicio de realidad permanece indemne).  Jaspers hablaba de alteración de la conciencia de ejecución, dentro de las anomalías de la actividad del yo, y ello es equivalente a la sensación de pérdida de agencia.  Las sensaciones de descorporización aluden a la inefable vivencia de no sentirse presente uno en su propio cuerpo (y se asocian al afán de autoobservación incrementada, característico de la despersonalización) aunque la autoscopía es rara. Finalmente en este acápite destacan las distorsiones somatosensoriales (vivencias de cambio en el tamaño o forma de partes del cuerpo o del peso corporal), pero estos síntomas no son específicos de la despersonalización (y plantean el diagnóstico diferencial con epilepsia, migraña y esquizofrenia, donde son relativamente frecuentes).  Estos cambios en la imagen corporal tampoco son acompañados por alteraciones en el esquema corporal.

El entumecimiento o anestesia emocional, síntoma frecuentísimo entre aquellos que sufren despersonalización, es la atenuación de la vivencia emocional subjetiva (7); pero más que únicamente una incapacidad para sentir amor, miedo, placer, rabia, o todo el rango afectivo, es la imposibilidad de infundir un trasfondo emocional basal a los objetos percibidos o las circunstancias de la experiencia, asimismo involucra una mengua de la reactividad emocional: así  las emociones parecen carecer de espontaneidad y validez subjetiva. Es necesario destacar que a diferencia del afecto plano de la esquizofrenia, los pacientes con despersonalización poseen intacta su expresión afectiva (en resumen, este fenómeno es análogo al “sentimiento de anafectividad” de Honorio Delgado) (5). Asimismo, se ha verificado incremento en el umbral al dolor en pacientes despersonalizados. 

Las experiencias anómalas del recordar (aunque de hecho estas experiencias abarcan otros territorios cognitivos), consisten en las quejas del paciente despersonalizado de no poder tener acceso subjetivo a contenidos como pensamientos, recuerdos e imágenes, aunque paradójicamente su desempeño cognitivo en pruebas neuropsicológicas es siempre normal; es decir, los eventos individuales parecen carecer de significado personal para el mismo sujeto. A esto se asocian cambios prominentes en la vivencia del tiempo anímico y desasosegantes sensaciones de vacío mental. 

El término desrealización fue acuñado en 1935 por Mapother (8) (la despersonalización solía diferenciarse en autopsíquica, somatopsíquica y alopsíquica, esta última coincidía con la desrealización) (5). Se la ha descrito como la sensación de desvinculación o alienación del observador respecto a su entorno, cual si las cosas en rededor no fueran reales. Para la mayoría de autores no hay distinción conceptual y clínica evidente entre despersonalización y desrealización, la presentación de esta última aislada es rarísima y, como ya advirtió Dugas, la diferencia entre una y otra radicaría en el ángulo que adopta quien describe el fenómeno: “En la despersonalización, el individuo se siente un extraño entre las cosas o, si uno prefiere, las cosas resultan extrañas para él” (9). 


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El síndrome de despersonalización puede coexistir con cualquier patología psiquiátrica, sobre todo con trastornos de ansiedad (68%) y depresión (52%), además de esquizofrenia y distintas psicosis, aunque no se ha descrito en la manía (10). Las personalidades anancástica, evitativa y limítrofe son las más asociadas al diagnóstico. En otras especialidades médicas se la halla asociada a epilepsia (preferentemente del lóbulo temporal), traumatismos encéfalo-craneanos y migraña, además de disturbios del aparato vestibular (1,2). El síndrome de despersonalización asimismo puede ser causado por consumo de marihuana, LSD, éxtasis y ketamina (2,6). Sin embargo, si los síntomas de despersonalización ocurren de manera independiente y espontánea, se establece el diagnóstico de trastorno de despersonalización  que se clasifica entre los trastornos disociativos en el DSM-IV, -lo que resulta discutible pues disociación y despersonalización son experiencias distintas y la despersonalización se asocia más a ansiedad y depresión que a cuadros disociativos-. El trastorno de despersonalización no es una patología rara pues su prevalencia oscila entre 0,8 y 2% de la población, no hay diferente prevalencia entre sexos, su curso usual es crónico y se inicia entre el final de la adolescencia y el inicio de la juventud. Hay datos que señalan como antecedente del síndrome de despersonalización a las experiencias de abuso emocional infantil (2,6,8).

A nivel neurobiológico, se postula que la despersonalización sería una respuesta cerebral inespecífica y preformada, análoga al delirium o las convulsiones. Ha llamado la atención que los pacientes con despersonalización presenten una respuesta autonómica aminorada; las neuroimágenes muestran hipoactividad de las estructuras ligadas a los fenómenos emocionales (amígdala e ínsula) secundaria a un mecanismo inhibitorio fronto-límbico. En base a esto se asume que la despersonalización sería una respuesta vestigial del sistema nervioso que se desarrolló a fin de preservar conductas adaptativas ante situaciones de estrés intenso: en semejantes situaciones la despersonalización produciría la inhibición de respuestas emocionales sin valor funcional pero conservando un estado elevado de alerta. Patológicamente, esta respuesta vestigial podría volverse persistente y disfuncional (1,2). 

Otro hallazgo de gran valor pues refleja la interacción entre naturaleza y cultura es que los problemas de despersonalización son más frecuentes en sociedades occidentales, caracterizadas por su individualismo,  en comparación con sociedades menos industrializadas y más colectivistas (Asia y Latinoamérica). Es factible pues que las influencias culturales moldeadoras del concepto y vivencia de uno mismo operen directamente sobre esta vulnerabilidad psicopatológica (6,8).

En cuanto al tratamiento del síndrome de despersonalización, dado que hay evidencia de implicación serotoninérgica, glutamatérgica y de opioides endógenos en su neurobiología, se han ensayado antidepresivos, lamotrigina y antagonistas de opioides, con resultados dispares: al parecer los antidepresivos tienen efectividad sobre todo en aquellos cuadros de despersonalización con correlato importante de ansiedad o depresión. Los antagonistas de endocannabinoides asoman prometedores pero a la distancia aún (11). En cuanto a abordajes psicoterapéuticos, el psicodinámico y técnicas abreactivas (centrados en el manejo de las vivencias disociativas, de pérdida de control y de amenaza al self) además del cognitivo-conductual (enfocado en las cogniciones ansiogénicas); no son mutuamente incompatibles y plantean una línea abierta de investigación (2,12).

En los casos presentados apreciamos que el primero constituye un típico trastorno de pánico donde progresivamente la despersonalización se emancipó hasta devenir en lo predominante de los síntomas: recuérdese que el paciente usualmente rehúsa hablar de su despersonalización por lo inefable de sus experiencias y el temor de estar “volviéndose loco”, y ello dificulta su oportuno manejo, como en la viñeta que aludimos. Sims recomienda (13): “siempre que la descripción de los síntomas por parte del paciente se vea interrumpida por su desconcierto e indecisión, se le debería preguntar por probables síntomas de despersonalización”. La viñeta 2 representa un cuadro depresivo severo con síntomas de despersonalización que erróneamente llevaron a un diagnóstico inicial de psicosis por la inadecuada comprensión de las expresiones de la paciente y lo peculiar de sus experiencias corporales anómalas. La viñeta 3 es un caso paradigmático de despersonalización que fue inducida por marihuana (hachís) y luego progresó a trastorno independiente, no hubo indicio alguno de psicosis y por el tiempo de seguimiento la probabilidad de que sea un trema se desvanece. En este caso, como en la viñeta 4 se aprecia lo descrito acerca de que  varios fenómenos de despersonalización principian con un episodio de ansiedad pero luego la misma despersonalización constituye un estímulo ansiogénico y se establece así un círculo vicioso que va generando mayor ansiedad progresivamente (6). Aquí se impone igualmente lo apuntado por Sims: “el alivio que siente el paciente al encontrar a alguien dispuesto a escucharle, y quizás incluso a comprenderle es, a menudo, enorme” (13).

En el ámbito de la investigación básica, la despersonalización, como síndrome o trastorno, provee campo para el estudio de la naturaleza de las vivencias emocionales y de la conciencia del yo, a la vez  que abre una perspectiva para la más amplia comprensión de la condición humana (2,8). En el área de la praxis psiquiátrica,  la detección y abordaje adecuados de la despersonalización son trascendentes pues este síndrome constituye un marcador de severidad y pobre pronóstico y no detectar su presencia abona a una pobre relación médico-paciente e incumplimiento de tratamiento (2) además de que, tal como lo sugieren nuestros casos, ello propende al empeoramiento del cuadro clínico, con eventual desarrollo de cuadros depresivos y riesgo autolesivo. El subdiagnóstico se ha registrado en diversas latitudes pero en nuestro medio se desconoce su frecuencia. Es posible que detrás de la elevada prevalencia en nuestro país del síndrome sociocultural del “susto” existan también síntomas semejantes a los de la despersonalización; la debida investigación psicopatológica transcultural se halla pendiente (14, 15).

En conclusión, la despersonalización no es un cuadro infrecuente en la praxis médica y en virtud de su compleja estructura cabe hablar de un síndrome más que de un síntoma. Reconocerla tiene connotaciones diagnósticas y terapéuticas de primer orden y escudriñar su existencia en los ámbitos epidemiológicos y clínicos de latitudes como la latinoamericana es una tarea que se avizora fructífera.


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. Simeon D, Abugel J. Feeling unreal. Depersonalization disorder and the loss of the self. New York: Oxford University Press; 2006.
2. Sierra M. Depersonalization: a new look at a neglected syndrome. New York: Cambridge University Press; 2009.
3. Sierra M, Berrios GE. Depersonalization: a conceptual history. Hist Psychiatry. 1997; 8: 213-229.
4.  Jaspers K. Psicopatología general. México: Fondo de Cultura Económica; 2001. 
5. Delgado H. Curso de Psiquiatría. 6ta. ed. Lima: UPCH; 1993.
6.  Sierra-Siegert M. La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos. Rev Colomb Psiquiat. 2008; 37: 40-55.
7. Medford N. Emotion and the unreal self: depersonalization disorder and de-affectualization. Emot Rev. 2012; 4: 139-144.
8. Sierra-Siegert M. Despersonalización: aspectos psicopatológicos. En: Luque R, Villagrán JM (eds.) Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta; 2000. pp. 249-263.
9. Dugas L, Sierra M, Berrios GE. A case of depersonalization. Hist Psychiatry. 1996; 7: 455- 461.
10. Gonzales-Torres MA, Inchausti L, Aristegui M, Ibañez B, Diez L, Fernandez-Rivas A, Bustamante S, Haidar K, Rodriguez Zabaleta M, Mingo A. Depersonalization in patients with schizophrenia spectrum disorders, first-degree relatives and normal controls. Psychopathology. 2010; 43: 141-149.
11. Sierra M. Depersonalization disorder: pharmacological approaches. Expert Rev Neurother. 2008; 8: 19-26.
12. Mendoza L, Navinés R, Crippa JA, Fagundo AB, Gutierrez F, Nardi AE, Bulbena A, Valdés M, Martín -Santos R.  Depersonalization and personality in panic disorder. Compr Psychiatry. 2011; 52: 413-419.
13. Sims A. Síntomas mentales. Madrid: Triacastela; 2008.
14. Bernal-García E. Síndromes folklóricos en cuatro ciudades de la sierra del Perú: prevalencia de vida, asociación con tres síndromes psiquiátricos y sistemas de atención. Anales de Salud Mental. 2010; 26: 39-48. 
15. Bernal-García E. Estudio epidemiológico y síndromes folklóricos en cinco ciudades de la selva peruana: prevalencia de vida, asociación con tres síndromes psiquiátricos.  Anales de Salud Mental. 2010; 26: 49-57. 



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NB: El presente reporte ha sido publicado en la Revista de Neuro-Psiquiatría (Lima) con la autoría de Patricia Núñez, Galia Rojas y el suscrito. (Enlace)



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viernes, 9 de agosto de 2013

Maltrato a nuestros estudiantes de medicina








El diccionario de la Real Academia explica escuetamente al verbo "maltratar" como "tratar mal a alguien de palabra u obra", sin embargo, su segunda acepción es reveladora del tema que queremos abordar, esto es, el maltrato y abuso hacia los estudiantes de medicina. Maltratar significa igualmente: "menoscabar, echar a perder". Y partimos de esta acepción para adelantar que el maltrato a los estudiantes de medicina menoscaba y echa a perder a muchos futuros profesionales de la medicina desde su época de formación.

Durante el entrenamiento en la carrera universitaria los estudiantes de medicina están sometidos a diversos factores generadores de estrés que podrían llegar a ser adversos para su salud mental; muchos son inherentes a lo exigente y sacrificado de la misma formación pero otros son potencialmente modificables por provenir de compañeros y sobre todo de profesores como parte de la interacción social ante figuras representativas de autoridad. (1)

Cualquier médico puede evocar situaciones vividas en carne propia o atestiguadas de cerca en que, durante sus años formativos, fue ridiculizado ante los demás miembros del equipo clínico de modo humillante, o fue exigido más allá de lo humanamente tolerable, o fue postergado en razón de su género -estudiantes de sexo femenino a las que se apostrofaba como solo dignas de la cocina o la crianza de infantes- o fueron "castigados" con obligaciones improductivas para su formación -como evolucionar a todos los pacientes un pabellón ajeno-, o incluso fueron golpeados, jaloneados, zarandeados, mientras eran cubiertos de vituperios....

Recién a inicios de la década de 1980 se llamó la atención sobre el hecho de que muchos estudiantes de medicina, novatos y llenos de ilusiones, motivaciones y entusiasmo, iban gradualmente, a lo largo de la carrera, convirtiéndose en personas cínicas, resentidas y frustradas, y se empezó a delinear como una de las causas de este fenómeno a las vivencias de maltrato y abuso que los estudiantes experimentaban a lo largo de su formación médica y en su cotidiano desempeño e interacción con médicos asistentes y residentes supervisores durante las actividades hospitalarias. (2)

Una conducta, para considerarse maltrato, debe darse en un contexto de desequilibrio de poder. La percepción de maltrato es un hecho subjetivo debido a que es el individuo maltratado quien lo percibe así y le adjudica tal calidad, pudiendo entonces diferentes circunstancias ser percibidas como maltrato por diferentes sujetos. Por ende, no existe una definición plenamente objetiva de maltrato aunque se ha intentado establecerla así: “maltrato viene a ser el tratamiento innecesariamente ofensivo o dañino que una persona, en uso de su poder, ejerce sobre otra subordinada a él.” El maltrato puede darse en diferentes formas tanto físicas como verbales, en forma de humillación, amenazas, acoso sexual, agresión física, discriminación, sobrecarga laboral innecesaria, entre otras más, siendo sumamente frecuente en el ámbito de la formación universitaria en medicina -al punto que muchos veces se lo asume como connatural al proceso educativo, inalienable a él y hasta beneficioso-. (1,2)

H. Silver, el pionero de los estudios sobre este tópico, encontró en 1990 que 80,6% de los estudiantes de medicina que reportaban algún tipo de maltrato, consideraban que estos episodios habían sido “muy perturbadores” y 16,2% referían que “siempre se iban a sentir afectados por ello”. Otro estudio realizado en Estados Unidos de Norteamérica en el año 1988 en diez facultades de medicina encontró que la forma más frecuente de maltrato fue la humillación en público (86,7%), y los médicos residentes y asistentes de los hospitales fueron identificados como aquellos que en su mayoría propinaban el maltrato a los estudiantes de pregrado. Un estudio realizado en Chile entre los años 2001 y 2002 encontró que durante la carrera de medicina apenas el 9,1% de los estudiantes no percibieron situaciones de maltrato; el 4,8% refirieron haber percibido sólo un incidente de maltrato y 86,1% reportaron haber sufrido dos o más incidentes de maltrato. En la actualidad, existen estudios que han detectado y reportado experiencias de maltrato hacia los estudiantes de medicina en escuelas y universidades de diferentes latitudes del mundo, sin embargo en el Perú no se han efectuado aún estudios al respecto -siendo la bibliografía a nivel mundial diversa y copiosa-. (2,3)

Entre las consecuencias nocivas que el maltrato acarrea sobre los estudiantes de medicina se hallan los problemas de salud mental como la depresión, el síndrome de estrés postraumático, el “síndrome de burn-out” y secuelas derivadas de los antedichos problemas como mayor abuso de sustancias y suicidio; sin embargo no pueden soslayarse otros efectos también deletéreos, aunque de otra índole, más soterrados e insidiosos, sobre la formación de los futuros médicos:  principalmente debe mencionarse a la menor calidad global lograda en su profesionalismo pues el maltrato incorpora inconscientemente en los futuros médicos actitudes abusivas, insensibles, cínicas, punitivas y carentes de empatía en su desenvolvimiento interpersonal en todas las instancias de su labor. (1,3)

Adicionalmente, se asume que percibir situaciones abusivas durante el entrenamiento médico contribuye a perpetuar el ciclo del maltrato, pues dado que los estudiantes ven a sus docentes como modelos a seguir, si resultan siendo víctimas de maltrato, lamentablemente los esudiantes aprenderán de ellos no solamente los conocimientos y habilidades que se les imparten sino sobre todo las actitudes que observan y padecen -está demostrada la perpetuación del ciclo de la violencia donde el maltratado puede a su vez llegar a convertirse en maltratador-. Esta sería una de las causas de la repetición constante de este fenómeno, sobreviviente de una época en que el énfasis de la educación médica era sobre la erudición libresca y se dejaba de lado -o se asumían como innatas- habilidades y actitudes humanísticas imprescindibles para el ejercicio profesional. (4)

Pero a la vez debe condenarse la equivocada creencia de que, por haber existido consuetudinariamente el maltrato como componente de los sistemas educativos a lo largo del tiempo, estas formas de trato despectivo, prepotente, descalificador o humillante, habrían llegado a constituir parte inalienable e indispensable de los mismos -el antiquísimo adagio “la letra con sangre entra” como erróneo axioma-.

Ha habido posturas relativistas y conformistas que tienden a minimizar las vivencias de maltrato, afirmando que estas experiencias son totalmente inevitables en la formación médica, o que se trata de malentendidos en el proceso de comunicación e interacción entre estudiantes y el sistema educativo e inclusive que podrían ser útiles y productivas para el aprendizaje. Aquí cabe señalar, a priori, que lo que en un tiempo pareció apropiado o “parte del sistema” -hablamos del maltrato al estudiante de medicina-, no necesariamente seguirá siendo rescatable o apropiado ahora.

Abordando específicamente a las evidencias, existe copiosa y creciente bibliografía acerca de las nefastas consecuencias del maltrato hacia el estudiante de medicina.(1,2,3,4) De hecho, más que un asunto de evidencias se trata de una cuestión de principios: uno de los pasos más importantes en el afronte de las situaciones abusivas es reconocer que existen y son un problema, por tanto se impone sensibilizar a la comunidad educativa médica ante esta realidad y sacarla de su marasmo indiferente o resignado.

Finalmente, aunque en los diferentes estudios sobre el tema de maltrato hacia el estudiante de medicina se ha llamado la atención sobre lo subjetivo de las escalas o la potencial magnificación de las vivencias por parte de las víctimas, esto debe valorarse en concordancia con los valores que se estipula deben primar en la enseñanza médica. Es decir ¿cuál será la consecuencia de sentirse abusados y maltratados para estudiantes que se supone estamos formando con el fin de que sean personas caritativas, compasivas y empáticas? (5)








REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Maida A, HerskovicV, Pereira A, Salinas-Fernández L, Esquivel C. Percepción de conductas abusivas en estudiantes de medicina. Rev Med Chile.2006; 134: 1516-1523.

2. Silver HK, Glicken AD. Medical student abuse:incidence, severity, and significance. JAMA.1990; 263:527-532.

3. Arja R, Sunnari V, Nuutinen M, Laitala M. Mistreatment of university students most common during medical studies. BMC Med Educ. 2005; 5:36.

4. Richman JA, Flaherty JA, Rospenda KM, Chistensen ML. Mental health consequences and correlates of reported medical student abuse. JAMA.1992; 267: 692-694.

5. Maida AM, Vásquez A, Herskovic V, Calderón JL, Jacard M, Pereira A, Widdel L. A report on student abuse during medical training.Medical Teacher.2003; 25: 497-501.


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NB: Con un saludo al colega Miguel Sánchez F. con quien hemos elaborado el primer protocolo para estudio del maltrato hacia estudiantes de medicina en nuestro medio.


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martes, 6 de agosto de 2013

Loquerías, manicomios y hospitales psiquiátricos de Lima - un libro de S.Stucchi







“La biología es historia condensada, concentrada, enormemente acelerada.
 La historia es biología “al ralentí”, enormemente lentificada.”(1)
Bartolomé Llopis


La primera clase inaugural de un curso universitario de psiquiatría formalmente dictado en el Perú, fue dedicada justamente a la historia de la psiquiatría y llevó por título: “Los factores etiológicos de la alienación mental a través de la historia”. La conferencia fue dictada en 1917 por el catedrático responsable, el Dr. Hermilio Valdizán, quien además de ser considerado padre de la psiquiatría en el Perú, fue uno de los cultores primeros y más descollantes de la historia de la medicina en nuestra patria. En el momento cenital de su magisterio, Valdizán expresó como anhelante legado suyo: "Y ahora quiero poner una invitación más a los jóvenes; quiero estimular nuevamente la curiosidad de ellos y su generosa laboriosidad, para que ellos nos digan acerca de las obras de los viejos y de los olvidados; para que ellos aborden el estudio de los problemas nacionales, de aquellos que, de continuar en nuestra apatía y en nuestra indolencia, nos vendrán estudiados algún día, de fuera, como lección y como reproche" (2).

Santiago Stucchi es quizás el único psiquiatra de las nuevas generaciones que mantiene encendida la llama votiva como albacea de la voluntad valdizaniana. A sus investigaciones dedicadas a la psicopatología depresiva de José María Arguedas, y a su “Breve historia de los tratamientos biológicos en la Psiquiatría”, primer libro suyo en el derrotero de la historiografía psiquiátrica y aparecido en el año 2009, le sigue ahora un trabajo de mayor vuelo y que el autor ha decidido dedicar a un tema nuestro y cercano: de cómo las loquerías primitivas de la época virreinal devinieron en manicomios y finalmente en los hospitales psiquiátricos de hoy en la ciudad capital -Stucchi aquí hace alarde de puntillosa prolijidad pues los manicomios del Perú han sido los del Lima, y tal centralismo mucho dista de ser solamente historia-. 

Stucchi ha pesquisado y revisado pacientemente documentos y publicaciones difícilmente accesibles hoy para confeccionar un apretado resumen de casi cinco siglos con la historia de las instituciones que antecedieron a los actuales Hospital Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizán e Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi: con buída prosa, no exenta de pertinente gracejo,  pasa revista a la evolución histórica que abarca desde las loquerías de San Andrés  y Santa Ana (siglo XVI), el Manicomio del Cercado (también llamado Hospital de la Misericordia, del siglo XIX) y luego el Asilo-Colonia de Magdalena (fundado en 1918). A su vez, el contexto y perspectiva sociocultural de cada época con su concepción de la locura y la enfermedad mental, de donde emergieron las respectivas instituciones reclusoria o manicomial u hospitalaria, son cumplidamente reseñados y comentados por el autor. Este requisito es indispensable al propósito de la obra pues en la historia de la psiquiatría simplemente divulgativa se pretende el enjuiciamiento de un hecho histórico aislado del contexto donde fue engendrado. Así, un concepto nuclear es el que nos adelanta el autor en el prólogo pues en la época del esplendor manicomial, la máquina de curación era el hospital per se, es decir, el encierro no era un camino hacia la terapia sino la terapia misma. Allí tuvo su origen la psiquiatría tal como la conocemos actualmente,  en la praxis de las personas encargadas de asistir y controlar a las personas recluidas en los asilos.

Una conocida ironía de Mark Twain nos advierte que, si bien la historia no se repite, muchas veces sí rima. Una constatación de ello podemos obtenerla en los párrafos correspondientes a la fundación del Manicomio del Cercado en 1859 pues, a los pocos meses de ello, se apreciaba ya la insuficiencia de la apresurada adaptación de que fue objeto el recinto previo. Desde luego que la fundación fue un progreso en sí, pero en opinión de Muñiz, citado en la obra: “O se tiene un buen manicomio o no se da tal nombre a un edificio, a un local que no se lo merece.” En ese mismo tenor, la inclusión por el autor de los textos completos de los reglamentos de funcionamiento del Manicomio del Cercado y del Asilo Colonia de Magdalena, contrastados en otras páginas con el real acontecer cotidiano y su devenir decadente, nos recuerdan la creencia vigente hasta hoy en nuestro país de que la escritura en los papeles de por sí instituye la realidad.

Llama la atención que Stucchi haya dedicado tan exiguo espacio a los hospitales psiquiátricos más recientes, el Hospital Valdizán, y sobre todo, a su propio centro laboral, el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Puede alegarse que la historia de ellos, del último sobre todo, es breve y no existe la adecuada perspectiva que brinda el tiempo sin embargo la labor del analista de la historia, como puntualiza otro historiador médico de fuste, Uriel García Cáceres, también implica, justamente, criticar aquellos “hechos cubiertos de una falsa pátina de virtud y grandezas, que dificulta el análisis objetivo” (3). 

Por tanto, reconforta recibir este nuevo y sazonado fruto de la inquietud histórica de Santiago Stucchi precisamente porque nos autoriza a esperar una incursión más amplia y ambiciosa del autor en la senda iniciada. Esta obra, que debiera ser de la distribución más extensa, aguarda asimismo un mayor tiraje y que los psiquiatras jóvenes, comprensiblemente atraídos por vertientes más novedosas o prestigiadas dentro de la psiquiatría actual, puedan acceder a la historia y a la crítica de nuestro quehacer y de nuestra idiosincrasia, pues la enfermedad mental no es un hecho alienable de su raigambre sociocultural, y menos aún la actividad médica que se consagra al estudio de los trastornos psíquicos. El epígrafe de Llopis al inicio nos desafía a compendiar ambas perspectivas: la biológica y la histórico-social y el libro de Santiago Stucchi es una ineludible invitación a ello.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Llopis B. Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid: Morata; 1970.
2. Valdizán H. Paleopsiquiatría del antiguo Perú. Lima: UPCH; 1990.
3. García-Cáceres U. Juan del Valle y Caviedes: cronista de la medicina. Lima: UPCH - BCRP; 1999.


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sábado, 3 de agosto de 2013

¿El café puede causar psicosis?






A simple vista parece un exagerado despropósito afirmar que una bebida tan comúnmente empleada pueda tener algo que ver con el desarrollo de cuadros de psicosis, si casi todo el mundo toma café habitualmente y nunca ha estado loco, ¿no?

La psicosis inducida por sustancias es un diagnóstico psiquiátrico frecuente sin embargo la psicosis inducida por cafeína permanece como un raro fenómeno con escasos reportes publicados en la literatura. Sin embargo, hay diversos casos que relacionan el consumo de altas dosis de café con la aparición de cuadros de psicosis en determinados individuos con alguna predisposición no del todo determinada. En la literatura se han reportado casos tanto de psicosis en individuos sin patología psiquiátrica previa así como recaídas en pacientes esquizofrénicos y bipolares, asociados al consumo de elevadas dosis de café o bebidas cafeinadas (sobre todo las ahora populares bebidas energizantes): también se ha advertido que la suspensión del consumo de cafeína facilitó la mejoría en individuos con psicosis crónicas. Incluso en población no clínica -es decir sin ningún trastorno psiquiátrico- bajo efecto de estrés, se ha demostrado que la cafeína incrementa la proclividad a presentar fenómenos alucinatorios.

Desde luego, aunque no hay cifras precisas sobre la incidencia de casos de psicosis asociada al consumo de cafeína, aún una prevalencia baja significaría un considerable número de afectados pues el consumo de cafeína es sumamente extendido -hasta el 80% de la población mundial la consume habitualmente-. También hay casos que apuntan a la posible asociación del consumo de cafeína con el desarrollo de episodios de manía. 

Se ha señalado que dosis de cafeína superiores a 10-15 mg/kg de peso corporal están asociadas ocasionalmente al desarrollo de cuadros psicóticos. El umbral para el desarrollo de intoxicación cafeínica (síndrome compuesto por inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, diuresis, logorrea y pensamiento acelerado, agitación, taquicardia y sensación de infatigabilidad) es impreciso pero se apunta como superior a los 1500-2000 mg.de ingesta de cafeína. Es necesario considerar que la farmacocinética de la cafeína no es líneal pues se satura a dosis entre 250 y 500 mg.  por lo tanto, los consumidores crónicos de dosis elevadas, como nuestra paciente, tendrán niveles séricos de cafeína progresivamente crecientes y acumulativos. Sin embargo, la tolerancia a los efectos de la cafeína se desarrolla con bastante rapidez, tanto a sus efectos de disrupción del sueño como a sus efectos subjetivos y psicomotores, lo que hará menos predecible la respectiva expresión clínica de las dosis consumidas de cafeína.  De hecho, el desarrollo de síntomas de “dependencia” entremezclados con aquellos de intoxicación y “abstinencia” -se entrecomilla dependencia y abstinencia pues tradicionalmente no se aceptaba el desarrollo de dichos síndromes con la cafeína- deviene en la mixtura denominada “cafeinismo” en el que se describen nerviosismo, inquietud, irritabilidad, tremor, calambres musculares, hiperreflexia, insomnio, cefalea, pensamiento acelerado y palpitaciones. Estos fenómenos deben diferenciarse de la psicosis cafeínica donde existe plenitud de síntomas de esa índole, como alucinaciones y delirios y desorganización conductual.

Se conoce que los efectos de la cafeína sobre el sistema nervioso central a nivel molecular consisten en el antagonismo competitivo sobre receptores de adenosina (A1 y A2A), la inhibición de fosfodiesterasas intracelulares, bloqueo de receptores GABA-A y liberación de calcio intracelular, aunque estos efectos son aparentes a dosis sumemente elevadas. Los efectos clínicos de la cafeína son principalmente atribuidos a su antagonismo sobre receptores de adenosina A1 y A2A: en cuanto a este último, su bloqueo produce incremento de la neurotrasmisión dopaminérgica, que a nivel de las neuronas mesolímbicas vendría a suscitar el desarrollo de síntomas psicóticos positivos (de manera más o menos análoga, a la psicosis por estimulantes anfetamínicos o cocaína).

Aparte de lo peculiar e inusitado de estas presentaciones clínicas, que podrían quedar meramente en el arqueo de una ceja ante la anécdota, una arista que cabe resaltar es que a fin de cuentas, la psicosis, la locura, no resulta ser tan ajena ni distante a la experiencia común del ser humano: todos podemos psicotizarnos: todo depende de la sustancia consumida, de la circunstancia vivida, del trauma sufrido, de la constitución heredada, de la quebrada experiencia que nos quepa en suerte. La locura no está al otro lado de un océano de distancia sino hasta en nuestra propia taza de café.




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ENLACES: 

- Hedges DW, Woon FL, Hoopes SP. Caffeine-Induced Psychosis. CNS Spectr 2009; 14: 127-129. (PDF)

-  Cerimele JM,  Stern AP,  Jutras-Aswad D. Psychosis Following Excessive Ingestion of Energy Drinks in a Patient With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2010;167:353-353.

- Winston AP, Hardwick E, Jaberi N. Neuropsychiatric effects of caffeine. Adv Psych Treat. 2005; 11: 432-439.