domingo, 17 de agosto de 2014

Luz de agosto








La insulina y la esquizofrenia han sido forzadas a tener cosas en común. Esto se suscita desde que en 1927 Manfred Sakel empezase a aplicarla a personas con esquizofrenia y otros padecimientos mentales (la insulina recién había sido aislada y sintetizada pocos años antes y, como todo lo nuevo, se aplicaba a diestra y siniestra), hasta hoy en que varios antipsicóticos atípicos están asociados al desarrollo de síndrome metabólico y diabetes en muchas personas que reciben prescripción de dichos medicamentos. 

Asimismo, un socorrido recurso de muchos colegas ante pacientes y familiares, es comparar a la esquizofrenia con la diabetes ("no se cura, solo se controla, siempre tiene que tomar sus pastillas, toda la vida, etc...") con la supuesta buena intención de que se cumpla la igualmente supuestamente benéfica prescripción.

Sin embargo, nadie les administra sus pastillas molidas o a escondidas dentro de sus dietas a los diabéticos ni compara su enfermedad con la esquizofrenia ("no se cura, solo se controla, siempre tiene que tomar sus pastillas, toda la vida, etc..."), y desde luego nadie encierra en un hospital contra su voluntad a los diabéticos que no se inyectan su insulina o que se rehúsan a seguir la dieta o tragar sus píldoras de glibenclamida,  pese a que muchos acabarán con los pies amputados o los riñones esclerosados o las retinas clausuradas.

La diabetes y la esquizofrenia no se parecen tanto entonces....


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Con los estudiantes de pregrado nuevamente se reaviva, y es bueno, ese debate sobre la peculiar terminología que divide en "gestos" e "intentos" a las crisis suicidas. "Gesto" si quería llamar "la atención" e "intento", si de verdad "quería matarse" el paciente o usuario de los servicios de salud. Conceptuación precaria pues la ambivalencia de querer vivir / querer morir es la norma y el epíteto de gesto tiene consecuencias peyorativas y soslayadoras, además que todos queremos, de formas socialmente aceptadas o no, llamar la atención para alcanzar nuestros propósitos interpersonales, no solo los suicidas, "intentadores" o "gestualizadores"...

Insistimos en que el punto no radica solamente en prevenir muertes sino en que, ¡diantre!, no nos hicimos médicos solamente para evitar muertes sino porque no podemos tolerar ante nosotros el dolor, digo, ¿no?

¿No?


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¿Es ventaja o desventaja que en inglés se distinga entre "crazy" y "mad" mientras en español no haya tal distinción?




domingo, 27 de julio de 2014

Dos reglas para entrevistar personas con psicosis





Carlos Castilla del Pino (1922-2009)



Es sumamente difícil poder asumir las reglas que deben sustentarse en la entrevista con psicóticos. Hay personas especialmente dotadas que las ponen en juego sin que le hayan sido trazadas. Pero en el estado actual de nuestros conocimientos acerca de la psico(pato)logía de la interacción es exigible que se sepa qué es lo que se hace, aun cuando se haga bien sin saberlo. Aun así, no cabe duda de que toda entrevista -y esto vale tanto para psicóticos cuanto para no psicóticos- tiene aún mucho de arte, en la medida en que exige improvisación, en la medida, también, que exige calibrar el cuantum de lo que ha de proponerse y puede ser requerido en la oportunidad de un momento interaccional. 

La primera regla que ha de seguirse es que la conducta psicótica tiene sentido. Puede sernos incomprendida, pero no podemos considerarla incomprensible. Si se vive seriamente esta regla, la relación interpersonal con el psicótico puede transcurrir desde el primer momento con la mayor simetría  posible, con naturalidad, sin ansiedad, (o, al menos, mínimamente). Cualquiera que sea la conducta del paciente, es una conducta relacional, y el entrevistador puede aceptar o rechazar la relación que el paciente propone, pero en todo caso no lo descalifica, al estimar su acto de conducta como acto con sentido. Desde el primer momento tratará de indagar de éste cuál es ese sentido, porqué propone con nosotros ése y no otro tipo de relación, en qué consiste el contexto del que deriva ese acto que no comprendemos. Pues ese acto, aislado del contexto en la apariencia, ha de remitirnos necesariamente al contexto interno del sujeto, único en el sujeto autista, que no parte de la realidad externa, sino de su mundo interior en exclusividad. 

En ese sentido, en el intento de comprensión de la conducta, tanto verbal como extraverbal, del esquizofrénico, se atenderá sobre todo al descubrimiento de las pautas individuales de relación que se escondan tras sus actos.  (...) O se acepta el contexto del paciente o se renuncia, pues, a la intelección del sentido de sus actos. Aun cuando se haya conseguido en algunos momentos la interacción deseada, debe contarse con la posibilidad del salto, aparentemente caprichoso del psicótico, mediante el cual trata de retraerse de la comunicación previamente conseguida.

La segunda regla es que el entrevistador ha de tener presente lo siguiente: el sujeto psicótico no es necesariamente psicótico en su totalidad. Buena parte de la conducta que denominamos psicótica está basada en la consideración, por parte de los familiares y también del psiquiatra, de que al ser un sujeto calificado como esquizofrénico, todo acto de conducta de éste, mientras no se demuestre lo contrario, es esquizofrénico. Esta actitud conlleva la brutal descalificación del paciente, lo mismo si al paciente se le desdeña abiertamente en su conducta que si, por ser enfermo, se conduce uno con él de manera condescendiente. La mejor calificación de la identidad del psicótico estriba en tratar de comprender sus razones, reconocerle la razón allí donde la posee, o exponerle las razones para disentir con él. En suma, comportarnos con él como debe ser -al margen de toda connotación ética- todo comportamiento con los que consideramos sanos, y en los que debemos técnicamente tratar de aproximarnos para entender las razones que le llevan a sustentar algo que consideramos muchas veces errado. El reconocimiento de la identidad del psicótico es la base de la interacción positiva con él, la única que hace posible que se desenvuelva con mínima ansiedad por parte del propio terapeuta. Aun así, el terapeuta debe saber que este tipo de relación, sin duda benéfica, no es todavía una relación terapéutica en sí misma. Se trata, como dije, simplemente, de la mejor de las interacciones posibles, y, por tanto, no exenta de crisis.  La razón de ello es que si bien el contenido psicótico es errado, como todo error la mayoría de las veces, y en la psicosis siempre, se sustenta sobre bases profundamente emocionales. (...) Saber contradecir al paciente y, al mismo tiempo, evitar la descalificación de su self en cada momento interaccional, es el arte de toda entrevista, en la que debe obtenerse, cuando menos, la posibilidad de otra y otra , en idénticos términos.


Carlos Castilla del Pino.
 Introducción a la Psiquiatría, 2.
Madrid: Alianza Editorial; 1980. pp. 290-291. 





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jueves, 24 de julio de 2014

Evocación de Honorio Delgado








Buscando en internet textos relacionados con Honorio Delgado, insigne psiquiatra peruano y figura tutelar nuestra, hemos venido a encontrar esta cálida evocación de su persona, salida de la pluma de un médico que lo conoció en los últimos años de su vida:   Roberto Criado Alzamora. 

Es imprescindible conocer, más allá de la obra delgadeana dirigida a la publicación y la perdurabilidad, también los retratos coloquiales que pintan a Don Honorio como el ser humano que fue en su más plena imagen, cercana y cotidiana y donde adquiría toda su dimensión de maestro vital. Huérfana es hoy la psiquiatría peruana de una figura así egregia y por ello es más premiosa la necesidad de evocar a Honorio Delgado en aquella magna dimensión.

En estos tiempos de escepticismo y pragmatismo vitando, cuando la estimativa de los médicos y los psiquiatras aparece trastocada, y se migra de los centros formativos en pos de los cotos privados y exclusivos, cuando las preguntas acerca de los honorarios y remuneraciones son más frecuentes que las interrogantes sobre qué libro se lee o qué artículo se escribe, y se jacta de lo contante y sonante en desmedro de lo intangible e inasible, vale recordar una vez y otra  estos párrafos de Don Honorio cuando nos habla de algo que hoy escasea mucho ante nuestra indiferencia también profusa: "...la verdadera substancia de la cultura, sin la cual el señorío de la realidad apenas se elevaría por encima de la industria instintiva, es el servicio de ideales. Esto significa una amplia concepción del mundo y una tabla de valores que el hombre abraza con fe y cuyos bienes inmateriales persigue con amor. Condición de semejante entrega y de la cultura como un todo es el vigor de lo intemporal en el alma, en cuya virtud los acontecimientos no se desvanecen con el fluir del tiempo, sino que, en cuanto constituyen actos del ser espiritual frente a lo absoluto, salvan al hombre de la mengua anexa a lo transeúnte, a lo finito y relativo, elevándolo hacia Dios."


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ENLACE:

- Criado-Alzamora R. Evocación de Honorio Delgado. Psicología. 1993. Vol. XI. No. 2. pp. 195-200. (PDF)


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martes, 22 de julio de 2014

La voz de Dios






Deambulando por la calle dimos con este llamativo letrero.

Es frecuente que asumamos que "escuchar la voz de Dios" es signo de patología psiquiátrica incuestionable. Pero es realmente mediante la búsqueda de unidad clínica (es decir, si hay otros síntomas evidentes de psicosis) que podemos llegar a colegir tal diagnóstico.

No advertimos que el conjunto de pacientes que llegan al psiquiatra distan mucho del grupo de aquellos que reciben atención con su médico de cabecera (atención primaria) y mucho más aún de aquellas personas que no buscan nunca atención clínica. 

De hecho, aunque en nuestro medio son casi desconocidos, en varias latitudes, hay asociaciones y colectivos de personas que experimentan fenómenos alucinatorios y se congregan para compartir sus vivencias más allá de los estándares usuales de los criterios psiquiátricos medicalizados (una de las asociaciones de diseminación internacional en este tenor y de las más acreditadas es Hearing Voices Movement).

El bagaje y acervo cultural de las "voces" se pierde con la medicalización de las alucinaciones en el siglo XVIII (léase la Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales, de Berríos). de hecho, según el mismo autor, la idea de que las alucinaciones representan un síntoma común a varias enfermedades es una invención del siglo XIX.  

Y así, en la actualidad, equivocadamente se asume correcta la ecuación: alucinaciones = enfermedad mental grave; alucinaciones = psicosis. Ignoramos lo que un texto elemental de psicopatología advierte:  “Existe una idea equivocada y generalizada de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia.Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.””

Por no decir nada de las delusiones místicas. Ubíquese alguna clasificación de delusiones extravagantes y no extravagantes y véase si en ella se mencionan a las delusiones místicas. Usualmente no. Solo se colige que son patológicas en función de la unidad clínica: es decir, del resto de los síntomas. (A veces, en broma decimos al respecto a los estudiantes, que la segunda venida de Cristo a la tierra tendrá que ser entre nubes de gloria y trompetas de arcángeles porque si un carpintero desharrapado y barbudo llega a un consultorio psiquiátrico afirmando ser hijo de Dios, seguramente será inmediatamente inyectado con haloperidol, sino además amarrado y aislado). 

No nos animamos a tocar en la puerta do el letrero arriba fotografiado lucía. Aunque uno de estos días...


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ENLACES:

-  Escuchando Voces (vía Primera Vocal), en el blog Postpsiquiatría.

- Miranda Bastidas CA. Vigencia del delirio místico en la semiología contemporánea. Rev Colomb Psiquiatr. 2004; 33: 172-181.


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- El experimento Rosenham

Instante de los ojos vueltos gelatina




lunes, 30 de junio de 2014

Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia








Si pensamos en la cantidad de personas que migran de un entorno cultural y geográfico y cultural a otro por las múltiples razones que motivan dicho drástico cambio, a lo largo y ancho de todo el globo, desde inmemoriales tiempos y en mayúsculas cantidades, y si reparamos en la cantidad y variedad de eventos que atraviesa el migrante en su periplo: desde la pérdida de su reducto usual, paisajes, vínculos, lengua, costumbres, con el consiguiente duelo migratorio -pero que abarca más que el síndrome de Ulises-, además de que el mismo migrante debe luego enfrentarse a vivencias de discriminación, segregación, postergación social y económica y exclusión y desadaptación, no cabe duda que estaremos de acuerdo en que el proceso migratorio constituye uno de los eventos más complejos para la adaptación del ser humano en su historia vital.

Acontecimientos así amplios y desafiantes no pueden dejar de impactar en la salud mental de los individuos y de las poblaciones. En ese sentido, creciente bibliografía vincula a los procesos migratorios con el desarrollo de procesos esquizofrénicos. En el Perú, donde más de tres millones de personas han migrado en los últimos lustros, un tema de esta envergadura, no puede ser soslayado.

Desde luego, la complejidad de factores como los enunciados, no puede circunscribirse a niveles sencillos de comprensión. Al contrario, la relevancia de los fenómenos migratorios como factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia permite ilustrar y resaltar la importancia de los factores psicosociales. Es decir, a manera de un inmenso laboratorio poblacional, las migraciones ofrecen terreno fructuoso para la investigación epidemiológica de los problemas asociados a la esquizofrenia y que se vinculan a la pérdida, la soledad, el desarraigo y la lejanía, además de la pobreza, la extrañeza y el desamparo.



Diagrama que pretende resumir la sumatoria de factores psicosociales involucrados en los procesos migratorios y su desenlace final en el evento neurobiológico gatillo de procesos esquizofrénicos.



En este reporte breve, hemos tratado de resumir algunos puntos de vista sobre la relación entre la esquizofrenia y la migración como factor de riesgo. Aunque no es sencilla una perspectiva preventiva a corto plazo, conocer y reflexionar sobre estos elementos permite hacer hincapié en los fenómenos actuales de  la migración y su impacto potencial en los problemas de salud mental de la población emigrante.



http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RNP/article/view/1750/1711



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ENLACE:

- Cabrera SAS, Cruzado L. Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rev Neuropsiquiatr. 2014; 77: 116-122.


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No es locura, señor; es pobreza.