miércoles, 16 de abril de 2014

Los golpes en la cabeza sí se asocian a enfermedades mentales







Es frecuente que los familiares de quienes acuden a consulta con alguna enfermedad mental grave planteen, como hipótesis sobre el padecimiento, algún golpe en la cabeza recibido en época temprana de la vida. A veces se escucha con escepticismo dichas elucubraciones y hasta se las toma cual consoladoras ideas ante un diagnóstico que se presenta ominoso. 

Pero esta idea que ha calado profundamente en el imaginario popular no andaba tan desencaminada como algunos creíamos. Un estudio recién aparecido en el American Journal of Psychiatry así lo demuestra.

Los investigadores daneses autores del trabajo, a partir de una amplia base de datos de más de 100 000 casos de trauma encefálico, evaluaron el riesgo posterior de desarrollar enfermedades como la esquizofrenia, la depresión, el trastorno bipolar y trastornos cerebrales orgánicos. Hallaron un incremento de riesgo de 65% para sufrir esquizofrenia, de 59% para desarrollar depresión y para trastorno bipolar una cifra más discreta. Como es obvio, la posibilidad de sufrir cuadros orgánicos cerebrales fue la que registró mayor incremento (cuatro veces mayor). El riesgo de esquizofrenia y depresión fue mayor en el primer año luego del traumatismo craneano pero la elevación del riesgo se mantuvo significativa durante quince años y aún más. Cabe anotar que estos datos fueron igualmente significativos para traumatismo craneal leve y para aquellos con fractura.

El efecto descrito en el estudio no fue explicable por antecedentes familiares de patologías psiquiátricas y tampoco por una hipotética proclividad a traumatismos (se ha sugerido que en los pródromos de psicosis o en casos de depresión, las personas se hallan en mayor riesgo de sufrir caídas y traumatismos).

Los autores esbozan diferentes explicaciones para sus hallazgos, desde las hipótesis inflamatorias como consecuencia de la contusión y el daño tisular consecuente, a los efectos traumáticos específicos sobre ciertas áreas del cerebro. Pero tampoco puede soslayarse, ellos mismos lo señalan, el impacto psíquico que puede acarrear un accidente de esta naturaleza o las secuelas de discapacidad, como explicación concomitante para el aumento de riesgo de enfermedades mentales luego de un traumatismo encéfalo-craneano.

Algunos puntos flacos del estudio fueron que el seguimiento de los pacientes no se prolongó más allá de los 33 años de edad y que no hubo acceso a los historiales clínicos individuales de cada paciente para enriquecer los datos y explorar otras correlaciones epidemiológicas. Por ejemplo, no se pudo examinar si se siguieron las indicaciones médicas luego del traumatismo o si no hacerlo pudo aumentar aún más el riesgo de posterior patología psiquiátrica

Vale la pena, a partir de esta información, reflexionar cómo un diagnóstico psiquiátrico no puede ser una etiqueta endilgada sin más. Dado que el diagnóstico psiquiátrico es una interpretación de la experiencia de una persona dada, es imposible obtener una cabal comprensión de las expresiones afectivas, verbales y conductuales de un individuo sin tomar en cuenta el contexto cultural que las ha modelado. Lo pertinente es clarificar y explorar las atribuciones de causalidad que el individuo y su grupo familiar consideran respecto al problema de salud para lograr una interacción fructuosa de trabajadores de salud y usuarios. Incluyendo, claro está, la intuitiva idea de que un golpe en la cabeza puede desacomodar a veces la frágil y complejísima estructura albergada dentro.





____________________________


ENLACE:

- Orlovska S, Pedersen MS, Benros ME, Mortensen PB, Agerbo E,  Nordentoft M. Head Injury as Risk Factor for Psychiatric Disorders: A Nationwide Register-Based Follow-Up Study of 113,906 Persons With Head Injury. Am J Psychiatry. 2014; 171:463-469. (Accesible aquí).


Otras entradas relacionadas en este blog:









domingo, 13 de abril de 2014

Una esquirla de psiquiatría crítica...







"En el mundo de la medicina se está cuestionando que la enfermedad específica sea el foco de los cuidados sanitarios, como ha sido tradicional. El planteamiento que se está haciendo es que, cuando la esperanza de vida era mucho más corta y la mayor parte de los problemas clínicos eran enfermedades agudas, sí que tenía más sentido enfocar la actividad sanitaria al diagnóstico médico y el tratamiento de la dolencia, sin más, pero el contexto ha cambiado. Se ha producido un incremento de las enfermedades crónicas, que se caracterizan por tener un amplio espectro de manifestaciones clínicas y una pobre correlación entre esas manifestaciones y la patología subyacente. Pero además, la compleja interacción entre factores biológicos y no biológicos (sociales, psicológicos, culturales, ambientales...), el envejecimiento de la población y la variabilidad interindividual en las prioridades de salud, convierten al modelo médico centrado en la salud en obsoleto en el mejor de los casos, cuando no resulta dañino.

A esto hay que añadir la problemática sobre cómo se construye la definición de enfermedad. En la actualidad, los encargados de delimitar dónde acaba la salud y empieza la enfermedad son paneles de médicos expertos. Ellos son los que deciden qué cifra de glucemia marca el diagnóstico de diabetes gestacional o cuántos y qué criterios son necesarios para definirse la esquizofrenia o el autismo infantil. Pero estos paneles de expertos tienen graves conflictos de intereses con la industria farmacéutica, por lo que la definición de enfermedad tiende a ampliarse. Existen además, los conflictos intelectuales de los profesionales que han estado dedicados a la clínica o investigación de un determinado cuadro clínico. Estos expertos no desean de ninguna manera perder a pacientes potenciales y buscan un mayor reconocimiento de esa enfermedad y una mayor presencia, mediante definiciones más amplias.






Resulta curioso que grupos como la Cochrane Collaboration han puesto todo su esfuerzo en revisar y determinar cuáles son los mejores tratamientos de las enfermedades, en vez de evaluar las pruebas que se utilizan para definirlas. Los fundamentos sobre la naturaleza de las enfermedades y su alcance no son sometidos al mismo escrutinio riguroso y sistemático que los tratamientos que se emplean para remediarlas."

(...) La narrativa del modelo de enfermedad está tan atrincherada, que la mayoría de los clínicos y los los pacientes no son conscientes de su existencia y esta es la mayor barrera para superarla."




Alberto Ortiz-Lobo
Hacia una psiquiatría crítica
Madrid: Grupo 5; 2013.











_______________________________





ENLACE:




lunes, 7 de abril de 2014

El espíritu no sufre discapacidad





Vladimir Kush. Barco con mariposas.



"Life itself still remains a very effective therapist."

(La vida misma es y ha sido siempre una  terapia muy eficaz.)

Karen Horney



"To say that a particular psychiatric condition is incurable or irreversible is to say more about the state of our ignorance than about the state of the patient."

(Afirmar que un determinado problema psiquiátrico es incurable o irreversible expresa más acerca del estado de nuestra ignorancia que acerca del estado del paciente).

Milton Rokeach



---oOo---



El hallazgo de estas frases, cuando nos devanábamos los sesos por decidir qué poner en este blog cada vez más exangüe, coincidió con el encuentro del lema tan inspirador que vimos en un puesto ambulante cuando íbamos en andanzas por el cono norte de Lima, y que ahora tomamos prestado:





(Vale mucho el lema, aunque el proyecto Empana-Combi abarque a personas con discapacidades no necesariamente psiquiátricas). En tiempos recientes, cada vez se habla más y se valora más el concepto de remisión de la enfermedad mental, sobre todo en esquizofrenia, es decir, se trata de ver más la parte llena del vaso que la parte vacía, y en ello cabe un rol capital no solo a la rehabilitación psiquiátrica sino la actitud del equipo terapéutico, como lo explica el Dr. Valdecasas en Trabajar haciendo posible lo imposible).

A eso hay que aspirar.




____________________





sábado, 29 de marzo de 2014

Un error nuclear de la psiquiatría









"La psiquiatría es una disciplina médica semiotizada en falso, sus signos no cumplen con los requisitos de las relaciones semióticas sintomáticas de la semiología médica y sin embargo quiere regirse por las normas y entenderse según su modelo."



C. Rejón-Altable
Concepción de la psicopatología como lógica.
Madrid; UAM: 2012.






Solemos tener la visión candorosa, ingenua, de que los síntomas psicopatológicos son análogos a los de otras áreas de la medicina, de modo tal que compilados y acomodados en centones y glosarios (tipo DSM) y combinados del modo correcto, tendremos construidos síndromes y "trastornos". Desde luego, no es así:, la frase "enfermedad mental" tiene solo relación metafórica con la frase "enfermedad física". Así, la presencia de fluido en un alveolo pulmonar originará un crépito audible a la auscultación en cualquier punto del planeta y de la historia, no así una molestia mental, la que tiene que atravesar distintos y complejos tamices de distinta índole (social, cultural, de personalidad, de crianza, de situación personal, de historia) antes de ser expresada o no expresada y analizada y catalogada por el psicopatólogo. Como Berríos apunta: "Insensibles a la necesidad de contar con un buen modelo de formación de síntomas y felices con la “creencia” de que una correlación “significativa“ entre un síntoma mental y una variable sustituta (lesión cerebral “especulativa”, cambio EEG o punto caliente en neuroimagen) es suficiente para “comprender” dicho síntoma, los investigadores no son conscientes de la “distancia” conceptual enorme que separa el cambio cerebral putativo y la expresión del síntoma."

Por añadidura, entender la psicopatología como más que una semiología psiquiátrica y abocarse a la comprensión de la técnica subyacente a la elaboración del producto psicopatológico, es un tema desatendido y oscuro. En ese quehacer se ubica Carlos Rejón-Altable, psiquiatra español, cuya tesis doctoral se convirtió en el libro arriba mencionado, de profunda y seria enjundia, y que pertenece a un grupo de psicopatólogos que alberga discrepancias varias respecto al famoso grupo de Cambridge, jefaturado por Germán Berríos (al respecto, véase Clarificación y delimitación de la psicopatología. Respuesta a Villagrán. -PDF-).




__________________


ENLACES:


-  Rejón-Altable C. Tener la vida entera. Ensayo sobre la esquiva empiricidad de la psicopatología. Accesible en: http://revistas.ucm.es/index.php/CUTS/article/view/8331

- Desviat M. Síntoma, signo e imaginario social. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2010). (PDF)

- Ramos-Gorostiza P, Adán-Manes J. Misunderstanding Psychopathology as Medical Semiology: An Epistemological Enquiry. Psychopathology. 2011;44:205–215. (PDF)



Otras entradas relacionadas en este blog:

Contra el etiquetaje en psiquiatría - Memoria de K. Schneider

Kurt Schneider en torno al concepto de enfermedad en Psiquiatría

El "sentimiento precoz" de H. C. Rümke




lunes, 24 de marzo de 2014

La locura de todos







"Oculta tras su vida psicótica, en cada esquizofrénico transcurre una vida psíquica normal. Podríamos añadir que, oculta tras la conducta cotidiana, en cada persona transcurre una vida esquizofrénica."

Manfred Bleuler, (1979).



Con esta cita sugerente empieza el libro del psiquiatra sueco Johan Cullberg sobre la esquizofrenia y que recién ha llegado a nuestras manos. No iremos más allá en este breve entrada pues ya el imprescindible blog PostPsiquiatría presentó una amplia reseña y comentario del libro mencionado: La psicosis según Johan Cullberg, a la que encarecidamente remitimos para su lectura.

Es muy sugerente corroborar cómo nuestro establishment psiquiátrico ha enfrentado la locura con extremos desmesurados tantas veces, al punto que señalar dónde empezaba y dónde terminaba la irracionalidad o si más se hallaba en el lado de los curadores racionales, era una tarea harto vergonzante y desoladora.

Cullberg no es solo psiquiatra sino además familiar de una persona con diagnóstico de esquizofrenia, lo que ha contribuido sin duda a la perspectiva integral y equilibrada de la psicosis, justa y que trasciende lo rutinario para adunar lo biológico con lo psicosocial en el enfoque de este fenómeno complejo y estigmatizado.

Leeremos a Cullberg, más vale tarde que nunca....



Dr. Johan Cullberg



________________________


Otras entradas relacionadas en este blog:








martes, 18 de marzo de 2014

Aquellas noches de psicopatología




Afiche de las actividades de la Asociación para el presente año.



De nuestros distantes años de médico residente evocamos con grato sentimiento nostálgico las reuniones mensuales de la Asociación de Psicopatología y Psicoterapia Médica: toda la expectativa que significaba preparar un caso clínico con dos y hasta tres meses de anticipación -el rol era confeccionado a inicios de año-, el hacerlo revisar por los psiquiatras de más nombradía y más cercanos a nosotros, repartir las invitaciones, preparar la asistencia de nuestro paciente y hasta de sus familiares (desplazándolos desde diversos lugares de Lima y aún de provincias), fotocopiar el caso impreso y tenerlo listo para la repartición hasta la gran noche en que todo tendría que salir bien: la lectura nerviosa de la historia clínica, la entrevista al paciente a cargo de alguno de nuestros apreciados maestros y la enjundiosa discusión con los enriquecedores comentarios de los asistentes para mejor discriminar el diagnóstico diferencial y el plan de abordaje terapéutico. Sin duda era toda un experiencia de gran valía el compartir esas experiencias, nosotros los psiquiatras en agraz, con la comunidad de colegas de mayor experiencia y recorrido, cual si esas reuniones fuesen una simbólica vela de armas antes de iniciar nuestro ministerio psiquiátrico.

Deambulando en internet pueden hallarse hasta hoy las páginas electrónicas que en sus no lejanos años tuvo la Asociación de Psicopatología; verbigracia, ésta era su página principal: 


Y ésta la lista de los miembros de la Asociación en ese entonces (si la cuenta no nos falla, son 33):


Y éstas son, fíjense, las programaciones anuales de actividades de los años 2004 y 2005 y 2006, cuando muchos de los residentes de esa época, hoy ya médicos asistentes, fuimos expositores de casos clínicos en la imperecedera experiencia que antes comentábamos.

Debemos reconocer que gracias al empuje y tesón individual del Dr. Guillermo Ladd, uno de nuestros últimos maestros, la Asociación siguió subsistiendo, pero la indolencia de todos, incluyéndonos, ha propiciado que ese importante cenáculo dejara de convocarse por algún tiempo. Éste ha sido uno más de los foros que, ajenos a las prestigiosas neurociencias y catecismos psicofarmacológicos, hemos dejado languidecer y exanguinarse lentamente; solo como un ejemplo, en el año 2013, cuando se cumplieron 100 años de la primera edición de la Psicopatología General de Jaspers, aquí en el medio local no se organizó ni un mínimo simposio a propósito de la efeméride.

Por triste añadidura, hurgando en nuestra propia llaga constatamos que no existe en el medio local una agrupación colectiva de trabajadores de la salud mental que trascienda los límites corporativos de uno u otro cuerpo profesional o técnico... entonces es perentorio preguntarse: ¿estamos priorizando nuestros intereses o los de nuestros pacientes? ¿Hemos dejado triunfar arrasadoramente cierto solipsismo fiduciario en nuestras vidas? ¿Nuestra meta como profesionales "liberales" se agota en la vivienda mesocrática y el carro del año y el viaje a congresos del exterior auspiciados por la industria? ¿En qué momento el "sálvese quien pueda" llegó a ser emblema de nuestros blasones más atesorados?

Ahora, a despecho de nuestras limitaciones,  un grupo de colegas -antiguos residentes que velamos armas en su seno- hemos decidido reanimar y empujar a una nueva andadura a la Asociación de Psicopatología y Psicoterapia Médica: si podemos mantener encendida esa llama vivificante que alumbró un día nuestras épocas aurorales de residentes, más allá de lo meramente neurobiopsicofarmacológico -que es importante, sí, pero que no lo es todo en la formación y entraña de los psiquiatras-, habremos cumplido con un legado que hemos decidido revalorar y atesorar, del que seguramente no somos dignos, pero que esperaba una reivindicación, talvez insuficiente, pero urgente...






__________________________________


Otras entradas relacionadas en este blog: