Psiquiatría centrada en la persona

Campesino gigante de Paruro (Martín Chambi, 1932)

En el último número del Canadian  Journal of Psychiatry aparece un interesante artículo de Juan Mezzich y cols.: Person-centred Integrative Diagnosis: Conceptual Bases and Structural Model, y además un editorial ad hoc del mismo autor.

Mezzich, quien fuera presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría hasta hace poco tiempo, plantea una revisión al escueto diagnóstico centrado solamente en la enfermedad, como usualmente se estila, y propone ampliar el marco de comprensión hacia una más amplia perspectiva del individuo. El adagio repetido hasta el hartazgo: "No hay enfermedades sino enfermos", se plantea aquí, aunque pudiese parecer utópico e iluso, como una propuesta que pretende ser factible.

Es interesante afrontar la pragmática pregunta, aunque pueda parecer muy obvia: ¿para qué sirve un diagnóstico? Tradicionalmente la utilidad del diagnóstico en medicina clínica radicaba en revelar la naturaleza de la enfermedad y en poder distinguirla de otros padecimientos, además de guiar con precisión la escogencia terapéutica. Como sabemos, en psiquiatría no se conoce cabalmente la etiología de sus padeceres, no se puede distinguir con meridiana certidumbre entre todos sus trastornos ('comorbilidad' llamamos a este fenómeno) y la selección de tratamientos, en lo referente a psicofármacos, es sintomática, sindrómica a lo más. Dada esta contingencia, resulta imposible no advertir la insuficiencia del diagnóstico psiquiátrico desnudo y como tal. Los cinco ejes de la DSM se quedan como ejes de desvencijada carreta.

La medicina además, como actividad curativa tradicional, se ha dedicado a conocer y explorar fundamentalmente la patología, los aspectos enfermos de los individuos. Tal enfoque, aún sostenible en determinadas áreas, flaquea, hace agua, se desmorona, cuando se trata de abordar la psiquis y sus males y cuitas: no conocer -ni reconocer- las partes sanas, no tener en cuenta los recursos y potenciales del ser humano, de su entorno, su familia y su cultura, lleva a un abordaje sesgado, a una incomprensión lamentable, al consabido etiquetaje mendicante. Este es uno de los puntos de más descrédito de la psiquiatría hoy -basta ver cómo nos formamos, con mucho seminario de psicopatología y mucho de psicofarmacología, alguito de psicoterapia y nada de psicología, verbigracia como si bastase el prefijo psico y luego lo de iatros: y de frente a prescribir comprimidos, oiga, que la vida -y la consulta- es breve, y la persona se nos va frente a nuestras narices y no la vemos, no podemos verla.

Aún con las pequeñas potenciales desventajas que los autores señalan (además de todas las dificultades privativas a cualquier intento de clasificación en tanto proceso lógico-filosófico), como por ejemplo el tiempo adicional que supuestamente demandaría analizar más integralmente al individuo doliente que a nosotros viene; el mero hecho de tener en cuenta las innovaciones que se pretenden, abarcando en adición al diagnóstico escueto de enfermedad la experiencia de la enfermedad por su padeciente, los elementos de la salud positiva y los factores contributorios tanto a la enfermedad como a la recuperación y asimilando adicionalmente la perspectiva dimensional y narrativa junto con la categórica, será muy valioso y, sobre todo, justiciero.

Vale la pena revisar también el artículo del Dr. Michael First, editor que fue de la cuarta versión del DSM, en el mismo número del Canadian Journal of Psychiatry: Paradigm Shifts and the Development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Past Experiences and Future Aspirations. Luego de revisar la trajinada historia de las clasificaciones psiquiátricas norteamericas, First concluye enfatizando que en el nuevo DSM-V, no habrá mayor ni menor cambio de paradigma: será la misma descripción 'ateórica' de síndromes -esa 'fenomenología esquelética' como la llamaba nuestro recordado Grover Mori- con el intento de introducir por añadidura algún enfoque dimensional. No hay aún otra posibilidad, suponiendo que exista, por supuesto.

Por tanto, más importancia aún reviste el Diagnóstico centrado en la Persona, que ojalá se desarrolle y se implemente en la mejor amplitud. La Psiquiatría necesita de estas 'perogrulladas' geniales pues lo otro es un escándalo. Psiquiatría centrada en la persona pero en el diagnóstico de la totalidad de la persona; por la persona (con los mismos médicos abriendo su perspectiva humana);  para la persona (propiciando su desarrollo y logro en salud y proyectos vitales) y con la persona (respetando su idiosincrasia y empoderándola). Eso es, claro que sí.

ENLACES:

- Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 55, No. 11, 2010. 

- Mezzich J. Psychiatry for the Person: articulating medicine's science and humanism. World Psychiatry 2007; 6(2): 65–67.

- Algo muy importante, para la reflexión en el caso de esquizofrenia y la persona, nos viene desde el blog amigo Saltando Muros.

- Y la muy interesante movida acerca de la eliminación, de un plumazo, de varios diagnósticos de trastorno de personalidad en el DSM-V -sobre todo el tipo narcisista-: el artículo en el New York Times, comentarios en World of Psychology,  y el siempre saludablemente irreverente The Last Psychiatrist.

Otras entradas relacionadas en el blog:

- Nosologomanía: el trastorno que trastorna al DSM

- Breve aporte a la clasificación de las enfermedades mentales, por Borges

Algunas odas de Ricardo Reis



QUIEN eres, no lo serás, que el tiempo y la suerte
te cambiarán en otro.
¿Para qué pues en ser te empeñas
lo que no serás tú?
Tuyo es lo que eres, tuyo lo que tienes, ¿de quién
es lo que otro tiene?



FLORES amo, no busco. Si aparecen
me alegra, que hay en buscar placeres
el desplacer de la búsqueda.

La vida sea como el sol, que es dado,
no arranquemos flores, que, arrancadas,
no son nuestras, sino muertas.







DÍA en que no gozaste no fue tuyo:
Fue sólo durar en él. Cuanto vivas
sin gozarlo, no vives.

No pesa que ames, bebas o sonrías:
basta el reflejo del sol ido en el agua
de un charco, si te es grato.

¡Feliz él a quien por tener en cosas mínimas
su placer puesto, ningún día niega
la natural ventura!





 

UNOS con los ojos puestos en el pasado,
ven lo que no ven; otros, fijos
los mismos ojos en el futuro, ven
lo que no puede verse.

¿Por qué poner tan lejos lo que está cerca:
el día real que vemos? En el mismo trago
en que vivimos, moriremos. Coge
el día, porque eres él.







EN EL magno día hasta los sonidos son claros.
Por el reposo del amplio campo se demoran.
Rumorosa, la brisa calla.

Quisiera, cual sonidos, nacer de las cosas
pero no ser de ellas, consecuencia alada
con lo real abajo.







CUATRO veces mudó la estación falsa
en falso año, en inmutable curso
del tiempo consecuente;
a lo verde sigue lo seco, y a lo seco lo verde,
y no sabe nadie cuál es lo primero,
ni el último y acaban.






MITAD somos lo que somos, y otra
mitad lo que pensamos. En el torrente
una mitad llega
a la orilla y otra se ahoga.

Fernando Pessoa (1888-1935), magistral poeta portugués, existió poéticamente a través de heterónimos: identidades que él fabricaba y a las que dotaba de una lírica particular cada cual.  Uno de las personas que fue Pessoa se llamó Ricardo Reis.

No podemos resistirnos a transcribir párrafos de la Nota preliminar a cargo de Ángel Carlos Pámpano, traductor de Odas de Ricardo Reis, en la edición de Pre-Textos (Valencia, 1998):

"Fernando Pessoa, el más complejo y quizás más importante poeta europeo del siglo XX, se ganó la vida como redactor de correspondencia extranjera para empresas comerciales, traductor y vendedor de horóscopos. (...) A lo largo de sus cuarentaisiete años de vida, Pessoa 'asistió, de lejos, desprendido, ligeramente sonriente, a las cosas que suceden en la vida, pero sin mezclarse en ellas'. Desdeñoso de la fama -'cosa para actrices y productos farmacéuticos'- propuso desde siempre lo que él llamó una 'estética de la abdicación', en la que Pessoa incluía no sólo 'la posibilidad de bienestar material' -su objetivo económico explícito consistía en ganar, como máximo, 'sesenta dólares mensuales; ni uno más'- sino todo el sistema de relaciones humanas, desde el amor a la amistad..."

No deja de ser peculiar que el apellido Pessoa, en portugués, signifique precisamente 'persona'.

Ante la inminencia de los últimos días del año, propicia sea la transcripción de estos versos.

Imágenes de la lobotomía y la catatonía



Luego de un breve viaje -única manera de no entrar al blog- nos encontramos en nuestro jugoso 'blogroll' con la interesante entrada de Miriam Posner acerca de las fotografías tomadas por Walter Freeman, el cirujano que se especializó en lobotomías en la Norteamérica de mediados del pasado siglo -parece tan lejos en el tiempo al decirlo así aunque es tan cerca y, de hecho, debiera ser intemporal y omnipresente en el terreno ético-. Posner, estudiante postdoctoral de Emory University, en su blog Academitron ofrece dos interesantes entradas sobre el tema: 'Writing about lobotomy photographs' y 'Walter Freeman's photographic forebears', donde comenta las fotografías que publicó Freeman en su libro Psychosurgery in the Treatment of Mental Disorders.

Debemos esta noticia al blog h-madness, donde se proporciona un enlace para el slideshow correspondiente, con varias de las fotografías tomadas antes y después del procedimiento. Por supuesto, la primera de cada par muestra al paciente desaliñado, desgarbado, institucionalizado incluso. La segunda es tras algún tiempo, reinsertado el paciente en su entorno familiar ya y debidamente acicalado -pero queda documentada la gestualidad-. Sobrecoge la información que brinda Posner acerca de que, en su afán de tomar una mejor placa durante la cirugía, Freeman habría descuidado a un paciente, el que finalmente falleció.

En realidad,  y valiéndonos ahora como pretexto del tema iconográfico, hace ya buen tiempo deseábamos recomendar y encomiar al excelente blog del Dr. Óscar Martínez Azumendi: Imágenes de la Psiquiatría. Ahora nos ha motivado para llegar a este procrastinado elogio su excelente serie fotográfica sobre la catatonía, que se desarrolla a lo largo de nueve solventes y detalladas entradas. Imágenes éstas, las que nos proporciona su acertado facilitador, que nos permiten tener un concepto más acabalado de este peculiar cuadro psicopatológico, cada vez menos frecuente aunque hay que reconocer también que no lo buscamos sistemáticamente en el cotidiano quehacer, y donde es imprescindible el registro visual para apreciar detalles que de otra manera nunca atisbaríamos. Hay que tener mucha entrega y versación para llevar adelante un blog temático y el Dr. Martínez, reconocido psiquiatra vasco, tiene ese enorme mérito -entre otros por cierto- que desde aquí saludamos humilde pero muy encarecidamente.


(N.B. La imagen inicial podría corresponder al Dr. Martínez Azumendi,  dada la semejanza del sombrero, aunque no lo confirmamos pues aquí ausente es el mostacho.)





ENLACE:

- ¿Musica de fondo? Qué tal: Before the Lobotomy, de Green Day.


Otras entradas relacionadas en el blog:

- Aquel chibolito, el de la lobotomía

- El otro Walter Freeman

'Depresiones' de época navideña

'Menosprecio de los bienes externos': L. A. Séneca

Palacio de Claudio Marcelo, en Córdoba, ciudad natal de Lucio Anneo Séneca. (skyscrapercity)

"Mis palabras se dirigen a los imperfectos, a los medianos y a los dolientes, no al sabio. Éste no debe andar tímidamente y tanteando el terreno; es tal su confianza en sí mismo, que no duda en salir al encuentro de la fortuna ni le cede nunca el paso. Y en verdad no tiene porqué temerla, ya que no sólo los esclavos, las posesiones y las dignidades, sino también su propio cuerpo, sus ojos, sus manos, todo aquello que hace la vida agradable y aun todo su mismo ser, es para él cosa precaria y vive como prestado a sí mismo y dispuesto a devolverlo todo sin tristeza en cuanto se lo reclamen. Y no se menosprecia porque sepa que no se pertenece, antes al contrario, es en todos sus actos tan diligente y circunspecto, como un hombre religioso y formal suele guardar lo que se le confiara. Así que se le mande devolverlo, no se quejará de la fortuna, sino que dirá: 'Te doy las gracias por todo aquello que poseí. Cierto es que he conservado tus bienes a mi costa; pero, pues tú lo mandas, te lo cedo agradecido y voluntarioso. Si quieres que siga guardando alguno de tus bienes, lo conservaré; mas, si dispones otra cosa, te restituiré toda la plata labrada y acuñada, mi casa y mis esclavos'. Y si la naturaleza, nuestra primera acreedora, nos llamare, le diremos: 'Recibe mi alma mejor de cómo me la diste; no retrocedo ni me escabullo; voluntariamente pongo a tu disposición lo que entregaste a un inconsciente: tómalo'."

"¿Qué mal hay en volver allí de donde viniste? Mal vivirá quien no sepa morir bien. Esta es la primera cosa a que hay que rebajar el precio, contando la vida entre lo que menos vale. Como dice Cicerón, vemos con malos ojos aquellos gladiadores que a todo trance quieren defender su vida; aplaudimos, en cambio, a aquellos otros que hacen gala de despreciarla. Debes saber que a nosotros nos sucede lo mismo, y que a menudo el miedo a morir es causa de la muerte.  La misma fortuna, que también tiene sus juegos, dice: '¿Para qué guardarte, animal dañino y cobarde? Ya que no sabes ofrecer tu cuello, serás más herido y traspasado; en cambio, tú, que esperas animosamente el cuchillo, sin volver la cabeza ni forcejear, vivirás más tiempo y morirás más pronto'. Quien temiere la muerte, no obrará nunca como hombre vivo; pero quien supiere que la muerte le espera desde que fue concebido, vivirá según este pacto, y al mismo tiempo, con igual fortaleza de su ánimo, logrará que no le sorprenda ningún acontecimiento. Porque, considerando toda cosa posible como si en realidad hubiera de realizarse, mitigará el choque de todos los males, que no suponen nada nuevo a quien los aguarda prevenido, y, en cambio, resultan gravosos a quienes vivían seguros y esperando sólo felicidades."

"Existen las enfermedades, el cautiverio, la ruina, los incendios; pero ninguna de estas cosas me sorprende, porque ya sabía en qué tumultuosa compañía me había encerrado la naturaleza. ¡Tantas veces he oído llantos en mi vecindad; tantas veces pasó delante de mi puerta, precedido de hachas y antorchas, un entierro prematuro; tan a menudo oí junto a mi casa  el estruendo de un edificio que se derrumba; la noche se llevó a tantos de los que el Foro, el Senado o el trato amistoso habían ligado conmigo; tantas manos unidas de compañeros separó el hacha del lictor!  ¿Cómo he de admirarme si alguna vez me acosan los peligros que siempre vagaron a mi alrededor? Los más de los hombres se embarcan sin pensar en la tempestad. Nunca tendré reparo en citar a un autor malo, si la frase es buena; Publilio, más vehemente que los autores trágicos y cómicos cuando abandonaba sus estúpidos sainetes y los chistes destinados al peor vulgo, dijo entre otras frases, más fuertes no sólo que las de los cómicos, sino aun que las de los trágicos:

'A todos puede suceder lo que puede suceder a alguno.'

"El que guardare en su médula esta sentencia y considerase todos los males ajenos, que todos los días se multiplican, como capaces de alcanzarle  libremente, se armaría mucho antes de ser atacado; puesto que cuando los peligros han pasado es ya demasiado tarde para disponer el ánimo y arrostrarlos. 'No creí que esto hubiera de suceder', y '¿hubieras creído que algún día pudiera suceder?'. ¿Y por qué no? ¿Qué riquezas hay que no acompañe la pobreza y el hambre y la mendicidad? ¿Qué honores, cuya toga pretexta, bastón augural o calzado patricio, no vayan seguidos de impurezas, señales de infamia, mil manchas y, en fin, el desprecio definitivo? ¿Cuál es el reino que no tiene preparada la caída, la degradación, el usurpador y el verdugo? Y estas alternativas no están separadas por grandes intervalos, sino que basta el espacio de una hora para pasar del solio a postrarse ante las rodillas del otro."

"Sepas, pues, que toda situación es mudable y que cuanto ocurrió a otro puede también ocurrirte a ti. Eres rico; ¿acaso más que Pompeyo? Sin embargo, a éste, cuando Cayo, antes cuñado suyo y luego su huésped, le abrió la casa de César para que cerrara la suya, le faltaron el pan y el agua. Poseyendo tantos ríos que nacían y desembocaban en sus propiedades, se veía obligado a mendigar el agua a gotas, y murió de hambre y de sed en el palacio de su cuñado, mientras su heredero le pagaba, a él hambriento, unos funerales públicos. Llegaste a la cumbre de los honores; ¿por ventura son tan altos o tan inesperados o tan extensos como los de Sejano? El mismo día en que le escoltara el Senado, fue despedazado por el pueblo, y de aquel hombre a quien los dioses y los hombres habían colmado de felicidades no quedó nada en qué hacer presa el verdugo. Eres rey; no te mentaré a Creso, que vió encenderse y apagarse la pira de su suplicio, sobreviviendo no sólo a su reino sino también a su muerte; ni a Yugurta, a quien el pueblo romano, el mismo año en que le había temido, le vio pasar encadenado. Hemos contemplado a Tolomeo, rey de África y Mitrídates, de Armenia, en las cárceles de Cayo Calígula; el uno fue luego desterrado, el otro deseaba ser libertado con mayor seguridad. Si en medio de semejantes vaivenes, subidas y descensos de la fortuna, no tienes por posible en lo futuro todo lo que puede acontecer, das a la adversidad una fuerza que le quitarías si previeras esa posibilidad."

Lucio Anneo Séneca (4 a.C - 65) Filósofo y funcionario romano. Imprescindible precursor de los actuales libros de autoayuda -sobre todo Plato, not Prozac!- El presente texto es extraído de su obra "De la tranquilidad del alma."

ENLACE:

- De la brevedad de la vida, de Séneca, en Biblioteca Virtual Andalucía.

Prosperidad económica y prosperidad emocional

Recomendable es la lectura del artículo:  Emotional Prosperity and the Stiglitz Commission, aparecido recién en la revista British Journal of Industrial Relations, y de autoría de Andrew J. Oswald. El artículo, de acceso irrestricto, está parcialmente basado en los hallazgos de la Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress (más conocida como Comisión Stiglitz por el apellido del Nobel de Economía Joseph Stiglitz, quien la ha presidido).

El artículo propone que, más que solamente medir la prosperidad económica de las naciones, conviene avocarse a medir la 'prosperidad emocional' (aproximadamente traducida como nivel de bienestar mental, un constructo ciertamente complejo). Afirma el articulista que la relación entre prosperidad económica y bienestar emocional -en lo referente a economías del primer mundo, cabe aclarar- tiende a la proporcionalidad inversa: mientras crece la primera, el segundo decrece.

Entre las hipotéticas razones para esta circunstancia se enumeran: la vida laboral moderna estaría ejerciendo excesiva presión sobre los trabajadores;  el hábito de compararnos constantemente -congénito a la especie- estaría arruinando nuestra salud mental, dado el generalizado estándar de vida que impide percibir diferencias sustantivas; y la tercera, monda y lironda, es que la gente toma decisiones equivocadas que no los hacen felices sino precisamente todo lo opuesto.

El artículo no deja de albergar interés para la realidad latinoamericana, si bien compuesta por países en vías de desarrollo, a su vez poseedora de enormes inequidades y diferencias entre estratos socieconómicos. Además, nos plantea revisar la escala de nuestra satisfacción de necesidades y cómo su plenitud no puede, de ningún modo, circunscribirse a lo exclusivamente feble.

(Imagen de El Otorongo.)

Musarañas



Mi pequeño estupor del día ha sido enterarme que Emilio Salgari, icónico escritor de aventuras sobre piratas y combates que deleitaron mi infancia, acabó sus dias suicidándose, hace casi un siglo. Suicidas fueron también su padre y dos de sus hijos.

Uno imaginaba a Salgari como el Sandokán de sus libros: siempre triunfador, invicto y arrogante.

Pero Salgari desdeñó el pistoletazo, el láudano o la horca. Para su muerte, optó por el seppuku.

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Cuando Goethe escribió: "Hay libros que no parecen escritos para que la gente aprenda, sino para que se entere de que el autor ha aprendido algo", no podía imaginar siquiera la trivialidad potencial de internet y la blogósfera hoy.

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Afortunadamente, hasta donde mi discreta búsqueda alcanza, no menudean los artículos científicos sobre Salgari 'bipolar' o 'maniaco depresivo', predecibles según los cánones al uso en virtud de su prolífica obra literaria y su desgarrador final autoelegido.

Sería más penoso que su mismo suicidio, alguna especie de póstumo 'homenaje' endilgándole una F y un 31 en la nomenclatura de la psiconosotaxia de hoy. Digno, ciertamente, de la venganza de los tigres de Mompracem.

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Si uno husmea mínimamente en la información acerca del seppuku, más conocido como haraquiri, será sorprendido por la plétora de términos japoneses relacionados a él: chugibara, verbigracia, era el suicidio como muestra de lealtad al señor y kanshi designaba al suicidio como protesta ante un acto injusto efectuado por el superior. Shinju (literalmente, 'dentro del corazón') era el suicidio doble, específicamente de una pareja sentimental, donde debía acontecer primero y caballerosamente el suicidio del amante varón antes que el de la dama, aunque, si ambos amantes eran varones, el deber imponía simultaneidad. Incluso, muestra de la refinada y para nosotros exótica idiosincrasia nipona, antes del seppuku era bien visto escribir un poema de despedida, el zeppitsu ('última pincelada') o yuigon ('declaración que uno deja atrás').

Cuán diferente a la visión que campea occidental entre nosotros, un sólo suicidio, siempre, y del todo psiquiatrizado.

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¿Y por qué no se antepone obligatoria en la portadilla de la edición del DSM aquella frase sabia de Santo Tomás: "Teme al hombre de un solo libro"?

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Se dice que Borges alguna vez habría pretendido el suicidio: en Ginebra, en una bañera colmada de agua tibia, donde debía sumergirse para esperar el efecto del narcótico o la flebítica sajadura. Pero dado que se quemó el pie tanteando la temperatura del agua, desistió. María Kodama, su esposa, lo niega rotundamente, pero Borges solía insistir en su inveterada vocación suicida.

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Hase fatigado la relación arte / suicidio, literatura / suicidio, poesía / suicidio. Incluso en algunos artículos científicos (1, 2) se arriesga la hipótesis de la 'psicotoxicidad' de la poesía y su pésima catadura adictógena (¿hay, por merced, algo que no sea adictivo para la psiquiatría de hoy?): "La poesía es una droga, y por tanto no se debe juguetear con ella, pues si sólo se prueba no se le saca todo el partido posible, pero sí se pueden sufrir sus efectos adversos; y si se abusa de ella, si sólo se vive, convive y cohabita con ella, se acaba atrapado en sus redes, adicto y dependiente de ella. "

Más aún, se postula la necesidad (medicina basada en evidencias obliga) de rigurosos estudios prospectivos: "Creemos que se precisan nuevos estudios que analicen comparativamente la psicopatología previa de poetas que murieron por suicidio y por muerte natural, así como sobre la posible psicotoxicidad de la poesía."

"Es inútil que un hombre cuerdo llame a las puertas de la Poesía."

"No hubo ningún genio sin mezcla de locura."

Platón, Aristóteles, vayan tragándose sus palabras.

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El suicida

No quedará en la noche una estrella.

No quedará la noche.

Moriré y conmigo la suma

del intolerable universo.

Borraré las pirámides, las medallas,

los continentes y las caras.

Borraré la acumulación del pasado.

Haré polvo la historia, polvo el polvo.

Estoy mirando el último poniente.

Oigo el último pájaro.

Lego la nada a nadie.

Borges

 

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After all, I think I will not hang myself today.

 

Chesterton

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Cúmplense hoy 100 años de la muerte del genial León Tolstoi. Sábese que llevó un diario de toda su existencia y cada página en blanco, posterior a la última que había  escrito, era marcada por él con la enigmática sigla: S.E.V.

S.E.V. quería significar: 'si estoy vivo'.

Actualización en Psiquiatría de Emergencias

¿Y si resulta que el vidrio es a prueba de golpes?

Me ha enternecido leerla. Y me dura la ternura al evocar el diminuto servicio de Emergencia donde trabajo y en cuyos ambientes sendos pucheros de habas se cuecen permanentemente, como en todos los servicios de emergencia psiquiátrica.  Por ello, me permito glosar la tabla 'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica' de Barbudo del Cura E y Chinchilla A en el capítulo Uso y abuso de la urgencia psiquiátrica, incluido a su vez en el Manual de Urgencias Psiquiátricas (2a ed.), Elsevier Masson, 2010.

'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica'

- Cualquier acto sanitario contemplado específicamente.
- El lugar por donde ingresan los pacientes de otros servicios cuando el servicio que efectúa la indicación carece de recursos (o de iniciativa) propios
- Una opción para obviar determinadas trabas burocráticas
- Un espacio donde permanecen por tiempo indefinido los pacientes ingresados pendientes de un espacio asistencial adecuado
- El servicio donde debe ser atendido cualquier paciente que por secuelas, invalidez, negativismo, etc., requiera permanecer en decúbito


Empero, con la popularización del acto psiquiátrico, la urgencia psiquiátrica en particular se convierte en:


- El lugar a donde van a parar los pacientes de manejo problemático por alteración de conducta secundaria a una enfermedad médica, psiquiátrica o a una opción voluntaria
- Un sitio donde, a falta de asistentes sociales, hay gente muy comprensiva (los psiquiatras) que saben asumir los problemas sociales que llegan a la urgencia médicoquirúrgica
- Un dispositivo al que recurrir cuando a un paciente no se le entiende cuando habla (porque habla otro idioma, porque tiene disartria, porque utiliza conceptos culturalmente extraños, o porque quizá tenga psicopatología)
- Un sitio donde se dispensan gratuitamente psicofármacos
- Un sitio donde se obtiene un documento (el informe psiquiátrico) que justifica ausencias laborales, que sirve para 'probar' hechos ante las autoridades judiciales, que sirve para recibir diagnósticos con facilidad y que 'prueba' la existencia de un sufrimiento patológico ante familiares o compañeros
- Un sitio donde siempre hay a cualquier hora alguien que está dispuesto a escuchar cualquier cosa y a resolver cualquier duda sobre la vida
- Un sitio donde llevar a un familiar si da problemas en casa, o donde a cualquier hora y con fácil procedimiento de acceso hay un juez 'imparcial' (el psiquiatra) que quita o da la razón en disputas familiares, y que a veces hasta resuelve los conflictos
- Un dispositivo del hospital al que consultar cuando hay dudas de carácter legal 

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Por supuesto, lo de 'gente muy comprensiva' debe ser una sutilísima ironía de los autores.

Pero, a decir verdad, uno de los textos que más atesoro sobre el cotidiano trajín de la emergencia psiquiátrica es éste del colega Jony Benítez (en su blog de nombre memorable: Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo). Hasta quisiéramos ponerle marco:

Algoritmo real del psiquiatra de guardia

Manual de decisiones del psiquiatra de guardia.

Cuando un psiquiatra está de guardia y se levanta a las 4h de la madrugada para ver a un amable conciudadano, el ya de por sí frágil edificio conceptual de la psiquiatría moderna, se derrumba con facilidad. Es entonces cuando el criterio clínico funciona siguiendo unas premisas lógicas e intuitivas, destinadas a desgranar lo importante dentro del ruido absurdo de la demanda gratuita. La consulta se realiza entonces persiguiendo únicamente aclarar estas cuestiones:

¿El paciente quiere ingresar?

- Sí. Entonces no ha de hacerlo.

- No. Entonces seguramente tenga que ingresar.

Si el paciente es de los que quiere ingresar:

¿Si no ingresa se matará o matará a alguien?

- No. Entonces a su casa.

- Sí. Mejor que se quede y con la lucidez del alba se tomarán las decisiones.

Si el paciente es de los que no quiere ingresar habrá que atender a dos cuestiones:

a. Si está psicótico

b. Si representa un peligro para sí o para terceros.

Este momento es la única situación médica donde un psiquiatra pinta algo en un dispositivo de urgencias.

En el caso de que se diriman positiviamente ambas cuestiones es quizás conveniente invitar encarecidamente a la persona a que se quede. Lógicamente muchas personas no quieren ser encerradas y menos en medio de un estado psicótico donde la certeza y la pasión desbocada hacen díficil ciertas convenciones sociales y otros prudentes razonamientos. No queda mas remedio que hacerlo por la fuerza y sentirte como un asesino por un día. La democracia te salva ya que mandas un papel al juez, y éste, al día siguiente, vendrá a confirmar lo justo de tu decisión. Si bien el juez habitualmente no tiene ni idea de lo que es la psicosis. Folios y folios de discusiones entre juristas y psiquiatras desde el siglo XVIII han quedado solucionadas por la democracia mediante este subterfugio de la doble firma psiquiatra-juez.

Por último si la persona que viene no quiere ingresar y no está enajenada y no representa un peligro, habrá entonces que enviar al amable usuario a su casa, no sin antes referirle sutiles comentarios acerca de la idoneidad de solucionar sus cuitas personales a las 4h de la mañana en un hospital. (utilizar en este caso la reserva nocturna de sopa de ironía asistencial)

Este manual, que puede resultar chabacano e idiota, es a mi entender lo que realmente piensa cualquier psiquiatra de urgencias en el momento de una consulta de madrugada. Lo que se escriba y justifique es lisonjero y gratuito. Y es que desgraciadamente en psiquiatría de urgencias, más que solucionar, se posterga.

Por supuesto, esta situación que superficialmente llega hasta a tener visos risueños (con demasiadas atingencias, por supuesto, entre ellas que en nuestro medio los internamientos psiquiátricos no tienen visto bueno judicial alguno), se trastoca cuando ampliamos el objetivo visual para atisbar la perspectiva del paciente en la emergencia psiquiátrica: en crisis de angustia, depresiva, psicótica, situacional, o la que fuere y expuesto a la posibilidad de internamiento involuntario, cuando muchas veces él, en su realidad delirante, puede sentir que está luchando por su propia vida. (Me pasó la otra tarde cuando un paciente delirante e internado involuntariamente preguntó: '¿Qué me van a hacer?', y su pregunta resonó más allá de su delirio).

Aquí es destacable la reciente entrada de nuestro colega amigo Jose Valdecasas sobre La libertad, sus límites y el karate, en su blog postPsiquiatría.

Tenemos mucho que pensar y revisar al respecto. Lo de 'actualización' en el título de la entrada es también un intento (infructuoso) de ironía para este asunto en que andamos tan, tan atrasados.