Entre dos orillas discurre la psiquiatría

G. Lanteri-Laura

"Lanteri-Laura dice que la psiquiatría surge de una doble subordinación:  por un lado, a las representaciones sociales de la locura, que toda época tiene -incluso aquellas que no tenían psiquiatría, tenían representaciones sociales de la locura-; y por otro lado, a la medicina de la época. Define la psiquiatría justamente como una reducción de esas ideas, de esas representaciones, reducción que opera dicha medicina, pero que la opera de acuerdo con aquello de lo que puede dar cuenta. La frase de Lanteri-Laura es: 'La psiquiatría se constituye como la disciplina que a partir de las representaciones sociales de la locura opera una reducción a aquello de lo que puede pretender dar cuenta la medicina'. Con lo cual tenemos algunos peligros: un peligro y su contrapartida, si olvidamos esta doble subordinación. Por un lado, el olvidar que se trata de una reducción de las representaciones sociales de la locura: es una reducción, una manera de atrapar el hecho patológico. Por el otro lado, desconocer qué medicina realiza la reducción. "(...)

"Primero hablemos de los peligros: el peligro más evidente es el de absolutización, es decir, el de creer que los psiquiatras podemos tomar lo que entendemos por la locura como toda la locura, lo que la sociedad entiende por locura.  Esto no es nada moderno. Hay un fragmento de Pinel, que también subraya Lanteri-Laura, que dice: 'La feliz influencia que el estudio de otras ciencias ejercieron este último tiempo sobre la medicina, no puede seguir permitiéndonos dar también a la alienación el nombre general de locura...', 'la locura puede tener una latitud indeterminada y extenderse sobre todos los errores y las aberraciones a las que la especie humana es susceptible, lo que merced a la debilidad del hombre y su depravación, ya serían ilimitadas. ¿No habría pues, que comprender en esta división todas las ideas falsas e inexactas que nos formamos de los objetos, todos los errores destacados de la imaginación y del juicio, todo lo que irrita o provoca deseos fantásticos? Esto sería entonces erigirse en censor supremo de la vida privada y pública  de los hombres. Abrazar en estos modos de ver la historia, la moral y la política e incluso las ciencias físicas, cuyo dominio ha sido tan a menudo infestado por brillantes sutilezas y ensoñaciones."

"Esto lo dice Pinel, y a lo que alude es al psiquiatra transformado en censor más que en agente de cura. Hay un peligro de reducción absoluto. Si pensamos en la actualidad, incluso también a fines del siglo XIX, se podría pensar afuera buena parte del sufrimiento. Hoy en día hablamos de medicalizar, erróneamente, es decir, no lidiar con las singularidades. Habría una serie de factores que más que en la dirección de la cura, van en dirección de ser censor. Por supuesto, censor, incluso en algunos momentos, es una palabra muy leve. Un agente puede ser mucho más problemático que ser simplemente censor. El otro peligro es la contrapartida de esto, es decir, la reacción que se produce desde la sociedad o desde lo social, que es aquello contra lo cual advertía Henri Ey: el decir no hay ninguna patología, ninguna enfermedad y los psiquiatras sólo sirven al autoritarismo de turno. Esa es la otra reacción, también extrema y prejuiciosa. Ambas olvidan esta definición de la psiquiatría que pretende poner en juego Lanteri-Laura: la doble subordinación."

Fantín JC. Empirismo ingenuo y evidencia en la medicina actual.

En: Vaschetto E (comp.) Epistemología y psiquiatría. Relaciones peligrosas. 

Buenos  Aires: Polemos; 2012.

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ENLACE:

- Arnáiz RE. Georges Lanteri-Laura (1930-2004): El camino de un maestro. FRENIA. 2005; Vol. V, No. 1: 153-164. (PDF)

En los 31 años del Instituto Nacional de Salud Mental, Lima, Perú

Nuestro Instituto bajo la neblina del otoño en que fue fundado.

Ya hemos reseñado en otra entrada la breve historia de nuestro querido Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" que hoy cumple 31 años de ser fundado (el mismo periodo de tiempo desde que el Perú no acude a un mundial de fútbol, referencia cronológica frívola pero no exenta de visceral sentimiento) y el cómo su naturaleza de existir se ha debatido a lo largo de estas tres décadas entre el desgarramiento ontológico de ser "hospital" o de ser "instituto" (cual si hubiese oposición connatural y absoluta entre ambas funciones). Dilema éste, si no mal planteado, mal respondido, como pretendemos argüir y demostrar después.

Hoy, aunándonos a la efeméride con el espíritu bombástico y platillero que nos caracteriza, traemos a colación un documento que ya hemos citado antes: son párrafos del libro "Salud mental y Realidad Nacional - El primer quinquenio del Instituto Nacional de Salud Mental" -nombre tan largo como el de la institución misma- y que dio a la estampa su director-fundador, el Dr. Javier Mariátegui Chiappe, al ser cesado en sus funciones hace más de 25 años, en 1987. Y dice así Don Javier:

"El Instituto, no hay que olvidarlo, fue concebido inicialmente como Centro de Salud Mental Comunitaria y que solo la audacia de un Ministro de Salud, con la franca anuencia de la Comisión Organizadora, pudo cambiar el nombre de lo fundado, sin detenerse a examinar las posibilidades de existencia real de un Instituto, por esencia ente investigador."

"Nació el instituto con servicios intramurales completos: consultorios externos, pabellones de internación plena en número de 200 camas, ambientes para hospital de día, servicios auxiliares y, en el extramuro, siete equipos en igual número de Centros de Salud, que realizan obra preventiva y asistencial al tiempo que se integran con la salud en general."

"Concebidas con fines mayormente asistenciales, la planta física no parecía contener los ambientes necesarios para la investigación. Así nació el Instituto con el mencionado Programa Comunitario y con una expectativa de la comunidad por la satisfacción de sus necesidades apremiantes. Pronto la consulta externa se atosigó de pacientes, las listas de espera se ampliaron de modo desmedido y el servicio de emergencia se vio cubriendo, además de la emergencia real, la creada por el afán de los concurrentes de obtener una atención inmediata, por apresurada e incompleta que fuera."

(...)

"Es interesante comparar nuestra situación con lo acontecido con una institución similar, creada esencialmente para investigar, el Instituto Mexicano de Salud Mental, donde el personal y la infraestructura están destinados específicamente, desde su creación, a ese fin, utilizando como campo clínico otras organizaciones o servicios asistenciales. Ya consolidado su desarrollo, el Instituto Mexicano está por crear su propio campo clínico, con miras a optimizar el estudio integral de la patología mental."

"En nuestro instituto, por las circunstancias mencionadas, ha ocurrido lo contrario: un vasto campo clínico prontamente reclamado por la población usuaria, y pocos recursos para la investigación formal. No se puede forzar la situación existente."

Hasta aquí la cita mariateguiana. Sorprende constatar cómo, pese al tiempo transcurrido, pareciera que hubiese una doble cronología: estamos en el año 2013, sí, pero a la vez sigue siendo 1987, cuando Mariátegui redactó sus líneas. El proverbial y criollo ingenio peruano aprovechó una donación extranjera para construir un centro de salud mental en el pujante cono norte de Lima, área huérfana de servicios de esa índole, pero con la planta hospitalaria que se había diseñado originalmente y le colgaron luego el ostentoso letrero de "instituto". ¡Y ahora no tenemos 200 camas sino apenas 80!

Honorio Delgado define a la doble cronología como aquella anormalidad esquizofrénica de la conciencia del tiempo en que el sujeto tiene su fecha propia, que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los demás; por supuesto no se trata de estirar la comparación para acomodar esta paradoja donde un texto antiguo sigue vigente, no es psicopatología, no,  no hay que buscar sofisticaciones alegóricas para una realidad que marcha fuera del compás del tiempo, sobre todo si se trata de salud mental y de nuestro país.  (Aunque el fenómeno de frustración del presente, tan evocador por su sola denominación podría ser aquí invocado).

Porque el hábil montaje fotográfico mostrado aquí arriba, pergeñado por un respetado profesor nuestro y que representa a algún postrer psiquiatra sobreviviente a la hecatombe final del universo e interrogándose por el dilema ontológico de nuestra institución, no grafica la respuesta final e inútil (dado que ya nadie podría escucharla): ni lo uno ni lo otro, ni fuimos ni somos hospital y tampoco fuimos ni somos instituto.  

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Una anécdota en el manicomio de Leganés

Fachada del Antiguo Hospital Psiquiátrico de Leganés

"Si esta obra alcanzase el honor de ser leída por los periodistas que por lo menos hayan cumplido los cincuenta años, para ellos no haría falta explicar quién fue Mario Berriatúa. Todos los del oficio recordarán a aquel chicazo, gordo y servicial, que durante varios años ejerció de reportero gráfico. 

En una ocasión, acompañando al redactor de un periódico de Madrid, visitó el manicomio de Leganés, donde habían de hacer una información, un reportaje, como se diría algunos años después.

Después de recorrer el establecimiento y de hacer Mario varias fotos y mientras el redactor tomaba unos datos en la Administración del manicomio, salió al jardín con ánimo de tirar las placas que le quedaban, sorprendiendo alguna escena interesante entre los alienados que por allí paseaban tranquilamente.

Pronto se le acercó uno de ellos y la emprendió a charlar con él; su conversación era coherente, correcta. De pronto le dijo:

                - ¿Cómo ha venido usted hasta aquí?

                - En coche -le respondió Berriatúa.

              - ¿En coche? ¿Dice usted que en coche? -contestóle socarronamente el otro-. ¡Je! Usted no sale ya de aquí. Así vine yo: en coche. Y no he vuelto a salir. ¡Je! En coche... ¡Usted ya no sale de aquí!

Mario, al principio, quiso echarlo a broma; pero con tal insistencia y socarronería repetía el otro:

                -¡Je! En coche... ¡Usted ya no sale!... En coche, en coche... ¡Je! Usted ya no sale- que salió corriendo, pero lo que se dice corriendo, entró en la Administración como una tromba y casi en volandas sacó a su compañero, para con la misma rapidez salvar la puerta del manicomio..."

En: Vega V. Diccionario Ilustrado de Anécdotas. 

Barcelona: Gustavo Gili Editor; 1965. p. 481.

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Germán Berríos acerca de la formación de residentes de psiquiatría y la epistemología psiquiátrica

Dr. Germán Berrios en Argentina (Fuente)

"La Psiquiatría difiere, por lo tanto, de otras especialidades médicas. Esa diferencia debiera gobernar la forma en que enseñamos Psiquiatría. En lugar de poner cien artículos sobre neuroimagen o sobre genética en la currícula de los residentes, habría que reservar un porcentaje de trabajos para filosofía, antropología y psicología. Entre 1985 y 1995, durante los diez años en que fui el bibliotecario mayor del Colegio Real de Psiquiatras del Reino Unido y estuve a cargo de las lecturas de los residentes nacionales, reservé un treinta por ciento de artículos para las ciencias humanas. Por lo menos tenían una idea de que este mundo existe. Cuando dejé el cargo, a los tres meses, el nuevo bibliotecario reemplazó el treinta por ciento y lo llenó de artículos sobre neuroimagen y neurofarmacología. Sabemos que el lenguaje neurobiológico le ayuda poco al clínico en su manejo del enfermo. O mejor dicho, su poder explicativo se acaba pronto. El enfermo necesita comprensión y diálogo y el decirle que a lo mejor su lóbulo frontal no le anda bien y necesita medicacion no es suficiente. Los pobres residentes pronto se deslizan hacia el uso de lenguajes folklóricos. En Inglaterra, por lo menos, no estamos formando a los psiquiatras como debiera ser."

G.E. Berríos

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Nuestro entusiasmo por el magisterio de don Germán Berríos nos hace continuamente 'googlear' su nombre en búsqueda de sus escritos que, siendo tan numerosos, andan desperdigados en los meandros de internet. En esos trajines hemos hallado muestras diversas del interés que sus textos y su persona despiertan en los círculos 'psi' alrededor del mundo: desde páginas donde algún anónimo curioso interroga acerca de la 'verdadera' edad de Berrios (no vaya a ser que alguien tan sabio resulte ser un jovenzuelo 'nerd' o, al revés, sea un apolillado alienista de museo casi contemporáneo de Pinel). También se encuentran copias de algunos artículos suyos particularmente inhallables pero que algún samaritano colega ha escaneado y subido penosamente en pesado archivo a alguna página de internet. Y aunque la bibliografía de Berríos circula predominantemente en idioma inglés -esa especie rara de latín contemporáneo- también hay diversas traducciones a otros idiomas y desde luego trabajos producidos primariamente en su lengua materna, el castellano (como anécdota debemos referir que en alguna de estas revistas se lo nombra como 'George' Berrios, deduciendo erróneamente que la inicial de G.E. Berrios corresponde a este nombre y creyendo, sin duda, que él es oxfordiano o cantibregense, esto es, británico nato).

En una de estas búsquedas hemos encontrado un valioso suplemento de la argentina Revista Vértex titulado "Prof. Germán E. Berrios en Buenos Aires - Curso y conferencias dictados en la Biblioteca Nacional, Buenos Aires, mayo 2010". En este volumen Berríos aborda varios tópicos pero con mayor detalle uno que ha consagrado a nuestro compatriota como autoridad mundial:  Filosofía e Historia de la Psiquiatría y Psicopatología.

Nos declaramos indigentes para comentar o resumir siquiera este vasto documento pero ofrecemos un par de glosas: la primera, donde Berríos apunta brevemente a la formación de los especialistas en Psiquiatría y critica el sesgo empobrecedor y neurobiologicista que campea en ella, y fijémonos en que Berríos habla de su experiencia británica por lo que contimás será penosa la situación respectiva en nuestra diminuta provincia peruana y sudamericana.

Alguien ha comentado que estos temas de filosofía e historia de la psiquiatría "no son como para residentes de primer año de psiquiatría". Nada más erróneo que este aserto, a nuestro entender, pues desde el principio de sus años formativos los psiquiatras en agraz son asediados sin pausa con los cantos de sirena de la prestigiosa neurobiología y su denodado auspiciador: la industria farmaceútica. En cambio, ¿quién auspicia la psicopatología, la reflexión histórica, el cuestionamiento filosófico a las "verdades heredadas" que sustentan nuestra praxis?

"Naides" -como diría alguno de nuestros paisanos-, y vale citar a nuestros paisanos pues muchas veces olvidamos que nuestros pacientes -o usuarios, como los llamemos- son lo más importante pues ellos constituyen la razón de nuestra existencia como profesionales y el 'fons et origo' de todo nuestro conocimiento -y aquí estamos citando a nuestro paisano Berríos-. No son meramente  los fármacos ni las neuroimágenes las que nos permitirán la adecuada comprensión de aquellos que dolientes acuden a nosotros.

Por ejemplo, menudean los encartes con recomendaciones posológicas e interacciones medicamentosas obsequiados por la industria, pero lamentablemente jamás veremos el siguiente memorándum distribuido cual necesaria cartilla  mnemotécnica -y cuánta falta nos haría tenerla presente como inseparable, imprescindible pichigüilis :

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ENLACES:

- Prof. Germán E. Berrios en Buenos Aires - Curso y conferencias dictados en la Biblioteca Nacional, Buenos Aires, 10, 11 y 12 de mayo 2010. VÉRTEX, suplemento especial, primer semestre 2011.

- Germán Berrios: Cada país genera sus formas de locura. La Voz.com.ar (17.10.2012)

- Conversación con Germán Berríos. Entrevista por Elena Levy Yeyati y Emilio Vaschetto. Fundación Descartes, Argentina, 2010. 

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El 'hoax' de Leon Eisenberg y su supuesta apostasía del TDAH antes de morir

En los últimos días la bandeja de spam y hasta el buzón de entrada de mi correo ha sido visitado por mensajes con enlaces a noticias que llevaban estridentes y espectaculares titulares como éste: "El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio". Leyendo el texto del enlace se leía, palabras más, palabras menos, lo siguiente:

"Siete meses antes de morir, el famoso psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, que descubrió el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), afirmó que se trata de "un ejemplo de enfermedad ficticia".

"Esta afirmación, hecha por el destacado médico, fue publicada por el semanario alemán 'Der Spiegel'.

"Los primeros intentos de explicar la existencia de este trastorno fueron llevados a cabo en los años 30. En aquel momento, los médicos que trataban a niños con un carácter inquieto y con dificultad para concentrarse les diagnosticaban el síndrome posencefálico, pese a que la mayoría de esos niños nunca habían tenido encefalitis.

Fue precisamente Leon Eisenberg quien en los años 60 volvió a hablar de dicho trastorno. En el año 1968 incluyó la enfermedad en el 'Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales'."

Desde luego, a primera vista lucía sospechoso que apareciese este anuncio en fechas cercanas a la aparición del DSM-5 y recién cuatro años después de la muerte de León Eisenberg (2009). Más peculiar aún, como dice el enlace, que no fuese con los postreros estertores de la agonía cuando el viejo psiquiatra hubiese abjurado de toda su carrera científica y confesado que él había ladinamente inventado una enfermedad inexistente, sino que, supuestamente lo hizo siete meses antes de morir, pero entonces ¿por qué nadie lo había dicho antes?

Asimismo parecía bastante coincidente este rumor con la línea de otros chismes existentes sobre moribundos que supuestamente renegaron de su creencia o postulado más vigorosamente defendido en vida, cuando la Parca estaba ya haciéndoles guiños junto a su lecho de agonía. Otra mera casualidad, ¿no?

Entonces, nada más dando la rápida 'googleada' que alimenta a las bitácoras indigentes como ésta, hallamos que la noticia original del diario alemán Der Spiegel, apareció el 6 de febrero del 2012 y no era específicamente sobre Eisenberg y el TDAH sino que comentaba en general el incremento de las categorías diagnósticas en las clasificaciones al uso y su inevitable vaguedad. Dentro del artículo se citaba a Eisenberg declarando, supuestamente, que el TDAH era un padecimiento "ficticio" (y si se usa el traductor de Google, desde luego que el párrafo respectivo arrojará una frase con ese término, producto seguramente de la traducción elemental)... Pero ubicando la parrafada en su contexto, y teniendo en cuenta que es una referencia indirecta, no parece que Eisenberg dijese nada de ello sino más bien que el TDAH estaba -como sin duda lo está-  excesivamente sobrevalorado y sobrediagnosticado. De hecho, Eisenberg no escribió nada sobre ello formalmente en aquel momento ni hizo una declaración formal al respecto.

En el año 2007, Eisenberg publicó un breve artículo (Commentary with a Historical Perspective by a Child Psychiatrist: When “ADHD” Was the “Brain-Damaged Child”) a manera de reseña histórica sobre la evolución del concepto del TDAH situado en el contexto de la época y su posterior devenir: es necesario leerlo, porque esto no es un rumor sino un texto de su puño y letra, aquí Eisenberg grafica su perplejidad ante la avasalladora popularidad de un problema en su momento fue tan circunscrito y sobre las incongruencias acerca de su epidemiología y diagnóstico, por lo que culmina así:

"ADHD has morphed from a relatively uncommon condition 40 years ago to one whose current prevalence is estimated to be just under 8% of U.S. children 4–17 years of age. Correspondingly, the prescription of stimulant drugs has gone up enormously. The reasons are not self-evident. Is treatment putting misdiagnosed children at risk? Has there been a real change in prevalence? And if so, why? Or are children who were previously missed now coming into care for the first time? These are important questions and warrant systematic investigation. It is time for the NIMH and the FDA to convene senior investigators, clinicians, and epidemiologists to plan large-scale systematic research on matters of serious consequence for child health in America."

Descanse en paz, Don Leon, mire cómo sigue la anecdótica historia y ahora Ud. es insumo para un 'hoax'...

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Sobre la imagen: No, obviamente ése no es Leon Eisenberg sino Jesse Eisenberg, pero no es casual su aparición aquí pues se consagró como actor de The Social Network y este 'hoax' sobre Eisenberg abjurando del TDAH es popularizado precisamente a través de estas redes ¿no?

ENLACE:

- La historia breve de este hoax en Snopes.com

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Otro trastorno no especificado del DSM-5 / Another "not-otherwise-specified (NOS) disorder" from DSM-5

"No encontramos nada anormal en Ud. así que le iniciaremos tratamiento para el
Síndrome de Déficit de Síntomas que Ud. padece" (www.glasbergen.com) 

Es muy cierto el adagio que reza "el médico encuentra lo que busca y busca lo que conoce". Pero en el caso de la psiquiatría, donde el escueto criterio que supuestamente divide la normalidad de la anormalidad es borroso, cambiante e impreciso; se corre el riesgo enorme de que los psiquiatras, tantas veces más conocedores de su DSM que de la normalidad variopinta del ser humano, acaben diagnosticando síndromes como el de la viñeta humorística allá arriba.

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ENLACE:

- dx revision watch, blog con numerosos enlaces sobre las noticias recientes acerca del nuevo DSM.



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Horóscopo del DSM-5

Tauro: el signo zodiacal que regirá los destinos del flamante DSM-5.

Y finalmente ayer 18 de mayo nació oficialmente el DSM-5 en la ciudad de San Francisco en los Estados Unidos de Norteamérica, con la asistencia de miles de peregrinos y pastorcillos y reyezuelos magos de todo el mundo que acudieron a venerarlo y a ser los primeros en deleitarse con sus berridos de neonato. La fecha, 18 de mayo, configura su correspondencia astral al signo zodiacal de Tauro, el cual simboliza la "consolidación" -no en vano Tom Insel por el NIMH y Jeffrey Liberman por la APA ya se dieron amicalmente la mano- y además alegoriza la gran expectativa por la nueva edición que se ha hecho esperar largos 19 años desde la previa, y ahora cristaliza en este deseado y planificado bebé. Debe anotarse adicionalmente que los nacidos bajo el signo Tauro son descritos como "conservadores y prácticos" a la vez -vivo retrato hablado de este DSM, qué duda cabe- asimismo se sabe que a los Tauro no les gustan los cambios -lo que augura larga vida a esta guagua hasta que sea destronada por el DSM 6-.

Los Tauro, como este DSM, son entre otras virtudes, sumamente rígidos e inflexibles. En opinión de los astrólogos, este DSM vivirá en perfecta sintonía con el mundo físico -deben referirse a "Big Pharma", sin duda- pues tienen un alto sentido del valor de las cosas; de hecho, ellos muestran capacidad para los negocios y saben juzgar de manera acertada el valor de las mercancías. Se sabe que entre las profesiones relacionadas con el signo de Tauro se encuentran la banca y los negocios, sobre todo el comercio, la contabilidad y la moda (no la medicina, fíjense, y mucho menos la psiquiatría).

Los Tauro son más prácticos que intelectuales, y como les gusta la continuidad y la rutina, suelen ser de ideas fijas -ejem, entonces todos los DSM son del signo Tauro, ¿no?-. Su egocentrismo es prominente y su amor propio los desborda la mayoría de las veces. Al ser el segundo signo les corresponde la segunda casa del zodiaco, es decir, "la casa del dinero": la acumulación de bienes y riquezas materiales. Su frase clave es "yo tengo".

No deja de ser sugestivo que el metal de este signo sea el vil: esto es, el cobre; su color de la suerte: el verde (como el dólar); y su órgano vulnerable: uno susceptible de ser estrangulado, la garganta. 

¡Larga, tumultuosa y desventurada vida a este nuevo DSM! Próximamente: su carta astral.




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Szasz sobre la clasificación nosotáxica en psiquiatría

"The less a person understands another, the greater is his urge to classify him -in terms of nationality, religion, occupation, or psychiatric status. Intimate acquaintance with another person renders such classification quite unnecessary. Categorizing and classifying people is a means not of knowing them better, but of making sure that he will not know them too well. In short, classifying another person renders intimate acquaintance with him quite unnecessary - and impossible."

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"Cuanto menos una persona entienda a otra, mayor será la necesidad de clasificarla, ya sea según la nacionalidad, la religión, la ocupación, o el diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo, un acercamiento íntimo y empático con esta persona haría a dicha clasificación bastante innecesaria. La categorización y clasificación de las personas es un medio no de conocerlas mejor, sino de asegurarse de que no se llegará a conocerlas muy bien. En resumen, la clasificación de otra persona hace al acercamiento íntimo a ella algo  innecesario, y hasta imposible."

Herejías 

(1976)

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