sábado, 29 de marzo de 2014

Un error nuclear de la psiquiatría









"La psiquiatría es una disciplina médica semiotizada en falso, sus signos no cumplen con los requisitos de las relaciones semióticas sintomáticas de la semiología médica y sin embargo quiere regirse por las normas y entenderse según su modelo."



C. Rejón-Altable
Concepción de la psicopatología como lógica.
Madrid; UAM: 2012.






Solemos tener la visión candorosa, ingenua, de que los síntomas psicopatológicos son análogos a los de otras áreas de la medicina, de modo tal que compilados y acomodados en centones y glosarios (tipo DSM) y combinados del modo correcto, tendremos construidos síndromes y "trastornos". Desde luego, no es así:, la frase "enfermedad mental" tiene solo relación metafórica con la frase "enfermedad física". Así, la presencia de fluido en un alveolo pulmonar originará un crépito audible a la auscultación en cualquier punto del planeta y de la historia, no así una molestia mental, la que tiene que atravesar distintos y complejos tamices de distinta índole (social, cultural, de personalidad, de crianza, de situación personal, de historia) antes de ser expresada o no expresada y analizada y catalogada por el psicopatólogo. Como Berríos apunta: "Insensibles a la necesidad de contar con un buen modelo de formación de síntomas y felices con la “creencia” de que una correlación “significativa“ entre un síntoma mental y una variable sustituta (lesión cerebral “especulativa”, cambio EEG o punto caliente en neuroimagen) es suficiente para “comprender” dicho síntoma, los investigadores no son conscientes de la “distancia” conceptual enorme que separa el cambio cerebral putativo y la expresión del síntoma."

Por añadidura, entender la psicopatología como más que una semiología psiquiátrica y abocarse a la comprensión de la técnica subyacente a la elaboración del producto psicopatológico, es un tema desatendido y oscuro. En ese quehacer se ubica Carlos Rejón-Altable, psiquiatra español, cuya tesis doctoral se convirtió en el libro arriba mencionado, de profunda y seria enjundia, y que pertenece a un grupo de psicopatólogos que alberga discrepancias varias respecto al famoso grupo de Cambridge, jefaturado por Germán Berríos (al respecto, véase Clarificación y delimitación de la psicopatología. Respuesta a Villagrán. -PDF-).




__________________


ENLACES:


-  Rejón-Altable C. Tener la vida entera. Ensayo sobre la esquiva empiricidad de la psicopatología. Accesible en: http://revistas.ucm.es/index.php/CUTS/article/view/8331

- Desviat M. Síntoma, signo e imaginario social. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (2010). (PDF)

- Ramos-Gorostiza P, Adán-Manes J. Misunderstanding Psychopathology as Medical Semiology: An Epistemological Enquiry. Psychopathology. 2011;44:205–215. (PDF)



Otras entradas relacionadas en este blog:

Contra el etiquetaje en psiquiatría - Memoria de K. Schneider

Kurt Schneider en torno al concepto de enfermedad en Psiquiatría

El "sentimiento precoz" de H. C. Rümke




lunes, 24 de marzo de 2014

La locura de todos







"Oculta tras su vida psicótica, en cada esquizofrénico transcurre una vida psíquica normal. Podríamos añadir que, oculta tras la conducta cotidiana, en cada persona transcurre una vida esquizofrénica."

Manfred Bleuler, (1979).



Con esta cita sugerente empieza el libro del psiquiatra sueco Johan Cullberg sobre la esquizofrenia y que recién ha llegado a nuestras manos. No iremos más allá en este breve entrada pues ya el imprescindible blog PostPsiquiatría presentó una amplia reseña y comentario del libro mencionado: La psicosis según Johan Cullberg, a la que encarecidamente remitimos para su lectura.

Es muy sugerente corroborar cómo nuestro establishment psiquiátrico ha enfrentado la locura con extremos desmesurados tantas veces, al punto que señalar dónde empezaba y dónde terminaba la irracionalidad o si más se hallaba en el lado de los curadores racionales, era una tarea harto vergonzante y desoladora.

Cullberg no es solo psiquiatra sino además familiar de una persona con diagnóstico de esquizofrenia, lo que ha contribuido sin duda a la perspectiva integral y equilibrada de la psicosis, justa y que trasciende lo rutinario para adunar lo biológico con lo psicosocial en el enfoque de este fenómeno complejo y estigmatizado.

Leeremos a Cullberg, más vale tarde que nunca....



Dr. Johan Cullberg



________________________


Otras entradas relacionadas en este blog:








martes, 18 de marzo de 2014

Aquellas noches de psicopatología




Afiche de las actividades de la Asociación para el presente año.



De nuestros distantes años de médico residente evocamos con grato sentimiento nostálgico las reuniones mensuales de la Asociación de Psicopatología y Psicoterapia Médica: toda la expectativa que significaba preparar un caso clínico con dos y hasta tres meses de anticipación -el rol era confeccionado a inicios de año-, el hacerlo revisar por los psiquiatras de más nombradía y más cercanos a nosotros, repartir las invitaciones, preparar la asistencia de nuestro paciente y hasta de sus familiares (desplazándolos desde diversos lugares de Lima y aún de provincias), fotocopiar el caso impreso y tenerlo listo para la repartición hasta la gran noche en que todo tendría que salir bien: la lectura nerviosa de la historia clínica, la entrevista al paciente a cargo de alguno de nuestros apreciados maestros y la enjundiosa discusión con los enriquecedores comentarios de los asistentes para mejor discriminar el diagnóstico diferencial y el plan de abordaje terapéutico. Sin duda era toda un experiencia de gran valía el compartir esas experiencias, nosotros los psiquiatras en agraz, con la comunidad de colegas de mayor experiencia y recorrido, cual si esas reuniones fuesen una simbólica vela de armas antes de iniciar nuestro ministerio psiquiátrico.

Deambulando en internet pueden hallarse hasta hoy las páginas electrónicas que en sus no lejanos años tuvo la Asociación de Psicopatología; verbigracia, ésta era su página principal: 


Y ésta la lista de los miembros de la Asociación en ese entonces (si la cuenta no nos falla, son 33):


Y éstas son, fíjense, las programaciones anuales de actividades de los años 2004 y 2005 y 2006, cuando muchos de los residentes de esa época, hoy ya médicos asistentes, fuimos expositores de casos clínicos en la imperecedera experiencia que antes comentábamos.

Debemos reconocer que gracias al empuje y tesón individual del Dr. Guillermo Ladd, uno de nuestros últimos maestros, la Asociación siguió subsistiendo, pero la indolencia de todos, incluyéndonos, ha propiciado que ese importante cenáculo dejara de convocarse por algún tiempo. Éste ha sido uno más de los foros que, ajenos a las prestigiosas neurociencias y catecismos psicofarmacológicos, hemos dejado languidecer y exanguinarse lentamente; solo como un ejemplo, en el año 2013, cuando se cumplieron 100 años de la primera edición de la Psicopatología General de Jaspers, aquí en el medio local no se organizó ni un mínimo simposio a propósito de la efeméride.

Por triste añadidura, hurgando en nuestra propia llaga constatamos que no existe en el medio local una agrupación colectiva de trabajadores de la salud mental que trascienda los límites corporativos de uno u otro cuerpo profesional o técnico... entonces es perentorio preguntarse: ¿estamos priorizando nuestros intereses o los de nuestros pacientes? ¿Hemos dejado triunfar arrasadoramente cierto solipsismo fiduciario en nuestras vidas? ¿Nuestra meta como profesionales "liberales" se agota en la vivienda mesocrática y el carro del año y el viaje a congresos del exterior auspiciados por la industria? ¿En qué momento el "sálvese quien pueda" llegó a ser emblema de nuestros blasones más atesorados?

Ahora, a despecho de nuestras limitaciones,  un grupo de colegas -antiguos residentes que velamos armas en su seno- hemos decidido reanimar y empujar a una nueva andadura a la Asociación de Psicopatología y Psicoterapia Médica: si podemos mantener encendida esa llama vivificante que alumbró un día nuestras épocas aurorales de residentes, más allá de lo meramente neurobiopsicofarmacológico -que es importante, sí, pero que no lo es todo en la formación y entraña de los psiquiatras-, habremos cumplido con un legado que hemos decidido revalorar y atesorar, del que seguramente no somos dignos, pero que esperaba una reivindicación, talvez insuficiente, pero urgente...






__________________________________


Otras entradas relacionadas en este blog:







martes, 11 de marzo de 2014

El alma del médico




"El alma del médico", de Florencio Escardó,
2da. ed. Córdoba: Ed. Assandri; 1957. 


"Me lo has oído mil veces, aborrezco los hombres que hablan como libros, 
y amo los libros que hablan como hombres."
Unamuno.



Habíamos tenido las mentas de este libro por escritos de Carlos Alberto Seguín, eminente psiquiatra peruano, sobrino y adversario intelectual de Honorio Delgado, y ahora él ha llegado a nuestras manos inesperadamente, encontrado en los anaqueles de una librería de viejo, donde estaba oculto y esperando.

Libros como éste, dirigidos no a los conocimientos ni a las habilidades de los médicos, sino a su esencia actitudinal, nos hacen falta. Destilados de la experiencia de un viejo maestro, su discipulado se extiende en la distancia temporal hasta todos sus lectores, como el suscrito, un lector más, aunque tardío, de su condensada sapiencia. Afortunadamente nunca es tarde para aprender de un verdadero maestro, al contrario, siempre son actuales las reflexiones del Dr. Florencio Escardó, como si el papel amarillento conservase más fresca la tinta cuando las palabras son hondamente verdaderas, pues así devienen sempiternas.

Escrito en lenguaje llano pero íntimo, vibrante y emotivo, El Alma del Médico es presidido por el epígrafe elocuente tomado de Hamlet:

POLONIO: Señor, los trataré conforme a sus merecimientos.
HAMLET: ¡Cuerpo de Dios! Mucho mejor, hombre. Dad a cada uno el trato que se merece y ¿quién escapará de una paliza? Tratadlos según vuestro propio honor y dignidad y así cuanto menos lo merezcan, tanto mayor mérito habrá en vuestra largueza.

Todo el élan del libro es penetrado por este párrafo shakespereano. Y su título, cosa inusitada para estas épocas descreídas y desencantadas, habla de nuestra alma. Porque los médicos tenemos una, aunque a veces quede un poco relegada como este bello libro estuvo arrumado entre las telarañas de un anaquel.

 A continuación transcribimos párrafos de El Alma del Médico, del Dr. Florencio Escardó. A la distancia temporal pero en la cercanía espiritual, decimos: ¡Gracias, Maestro!




- Hablar del alma del médico no quiere decir que todos los médicos tengan un alma específica y menos que la tengan por el mero hecho académico de ser médicos: pero sí quiere decir que el médico la tiene, considerando Médico al ente ideal formado por las excelencias parciales del médico encarnado, y éste a partir de las excelencias incompletas y en realización fragmentaria en el espíritu de cada hombre. (...) El alma del médico es un alma en zozobra: inquietud que viene del exterior con el ser humano que lo busca, que le exige, que no perdona su tiempo, su día ni su noche. Zozobra que, sin embargo, también viene de dentro, cuando la duda lo aguijonea o la preocupación lo desfleca. Y siendo un alma en zozobra, el médico debe, a pesar de ello, manifestarse constantemente sereno, ponderado y eficaz. Es por eso que el alma del médico debe ser un alma ecuánime. No tiene derecho a condenar, despreciar ni odiar.  Todo enfermo es un semejante que lo necesita y al que debe darse. Está obligado a la simpatía pero la antipatía le está vedada. Su apoyo, su juicio, su consejo, se da al enfermo como si se tratara de un ángel en un coro de ángeles, porque para él el asesino enfermo es un enfermo, el ladrón enfermo es un enfermo, el canalla enfermo, un enfermo, y nunca un asesino ni un ladrón ni un canalla.

El alma del médico es un alma heroica: el pobre médico sabe muy bien hasta dónde llegan sus posibilidades y lo corto de sus precarias potestades; pero, al mismo tiempo, sabe que tiene que aceptar todos los desafíos, bregar todos los combates y pelear todas las batallas. Por eso necesita un alma de héroe, es decir, una energía moral indomeñable, y de continuo puesta a prueba. Y es un alma heroica porque tiene que tomar decisiones heroicas en momentos heroicos; porque debe tener el valor enorme de no dejarse doblegar por las opiniones interesadas, por los juicios apresurados ni por las malevolentes insinuaciones.  El médico es un héroe que de común no alcanza la historia porque lo consume la cotidianeidad. Pero si el alma del médico es todo esto, es apenas un alma de hombre. La zozobra, la ecuanimidad, el heroísmo, son circunstancias del alma del médico, trances y riesgos en que su alma se desenvuelve, realiza y perfecciona; pero no son dimensiones intrínsecas del caso particular. Ningún médico puede valer más de lo que vale como hombre, realizar más de lo que realiza como hombre, ni significar más de lo que significa como hombre. No se puede ser un gran clínico y ser vanidoso, no se puede ser un gran sabio y ser interesado, no se puede ser un buen médico y ser un servil. Cultivar el alma del médico es cultivar el alma del hombre…


- La mejor definición del enfermo es, sin duda, la de Von Weizsäcker: "Un enfermo es un hombre que reclama un médico". La enfermedad puede no existir, pero el enfermo sí.


- Con frecuencia comprender es la sola forma de curar.


- De las muchas supersticiones de que debe librarse el médico, la más grave es la superstición de la ciencia. 


- La primera obligación del Médico es la ciencia; la primera condición la conciencia; la primera necesidad la paciencia.


- El real peligro de la Medicina no está en lo que no se sabe; está en lo que se sabe a medias.

- No hay en clínica ocupación mental más ociosa que determinar en esquemas laboriosos cómo se presenta la enfermedad. Lo único real, válido y serio es saber cómo se presenta el enfermo o, si se quiere, cómo se presenta la enfermedad en el enfermo.


- La más profunda penetración de la Medicina ha consistido en comprender que puede haber enfermos sin enfermedad; pero es una posición mental absurda la de perseguir a la enfermedad mental sin enfermo.


- Muchos que se llaman médicos son sólo tecnólogos de alguna rama de la medicina.


- Se ha de llegar a especialista por superación, nunca por limitación.


- Si repasamos nuestra formación médica vemos que hemos hallado muchos maestros, pero casi ninguno entre los profesores. La Medicina es la más extraescolar de las escolaridades.


- El diagnóstico es el conocimiento de un instante de la biografía, que exige el de la biografía.


- Las enfermedades tienen causas, motivos y pretextos. Conociendo la causa podemos, a veces, curar la enfermedad, pero sin conocer el motivo y el pretexto difícilmente curaremos al enfermo.


- El concepto del Médico en el público comenzó a decaer el día que el facultativo cayó dentro de la órbita mágica de la propaganda y, procediendo como el público, se redujo a ser intermediario entre éste y la industria farmacéutica.


- Un médico sin carácter y sin personalidad es tanto más charlatán cuanto más erudito es.


- El más sutil y temprano signo de la enfermedad aparece sin excepción en la esfera psíquica; el diagnóstico orgánico más temprano es siempre tardío.


- La salud es tan poderosamente contagiosa como la enfermedad. La Medicina ha estado tan ocupada en reconocer en la enfermedad el acaecer individual y singular de una posibilidad general, que no ha adquirido todavía capacidad para entender que, así como un enfermo es capaz de enfermar a toda su familia, un sano integral es capaz de mantenerla sana e incólume.


- Fórmula de Médico: tener la humildad de su saber y el orgullo de su misión.


- Para el Médico el acto médico es principalmente diagnóstico; para el paciente es principalmente pronóstico, pero, aún a despecho de uno y de otro, es desde el primer contacto un acto terapéutico. Terapéutico que no es lo mismo que medicación. 

- Para el Médico el término curar no puede tener otro sentido que el etimológico de cuidar.


- El mejor médico es aquel en quien el escepticismo no ha destruido la esperanza. Después de la religión, la Medicina es la actividad humana en la que más se usa la palabra fe.



Dr. Florencio Escardó (1904-1992)



___________________________


ENLACES:

- Puga TF. Un recuerdo para Florencio Escardó. Arch Argent Pediatr. 2002; 100(4): 273-4. (PDF)

- Florencio Escardó en Wikipedia.



Otras entradas relacionadas en este blog:





miércoles, 5 de marzo de 2014

La locura: una breve introducción*, de Andrew Scull.








¿Por qué escribir otra historia de la locura? ¿No bastaría con la sobresaliente Madness: a brief history del malogrado Roy Porter (1)? ¿Con la prominente History of Psychiatry de Edward Shorter (2) o con la monumental A History of Clinical Psychiatry de Berríos y Porter (3), todas ellas recientes y de indiscutiblemente conspicua calidad? 
Andrew Scull, de origen escocés, es actualmente profesor de sociología en la Universidad de San Diego, en California, y posee postgrados en sociología e historia de la medicina por las universidades de Princeton y Londres, ha publicado más de diez libros y una centena de artículos sobre temas de historia de medicina y de la psiquiatría y ahora nos alcanza, en el marco de la colección A very short introduction de la Oxford University Press, esta edición en formato de bolsillo y que recientemente Eduardo Jáuregui tradujo a nuestra lengua para ser dada a la estampa en las prensas de la casa hispana Alianza Editorial. 
Lo que diferencia esta historia de la locura de Scull de las antedichas no es solamente su virtuosa concisión, que la hace tan accesible y sencilla de leer aún para el lector lego, y donde cualquier señalamiento de aspectos soslayados sería inane pues ineludiblemente, dada la brevedad del libro, la selección de algunos temas y prescindencia de otros es imperativa; sino precisamente el punto de vista del autor, quien al provenir de la sociología (Porter y Shorter son historiadores y Berríos es médico) delinea y subraya con énfasis contundente los factores socioculturales que han pergeñado en distintas épocas, y durante los últimos dos milenios sobre todo en la órbita de la civilización occidental, la concepción de la enfermedad mental y las diferentes respuestas que ante ella ha articulado la sociedad. 
Estructurado en seis capítulos denominados La locura desatada, La locura encadenada, La locura encerrada, La locura y su sentido,  La locura negada, La locura expulsada; el libro de Scull pasa revista con solvencia y agilidad a los diferentes periodos históricos que ha atravesado la consideración de las enfermedades mentales y la tensión entre su aceptación, su rechazo, su enclaustramiento, su ignominia, su estigmatización o su intento de comprensión, hasta el periodo más reciente de la evolución histórica, con la paulatina desaparición de los grandes asilos manicomiales, el surgimiento de los neurolépticos, la entronización opulenta de la visión psicodinámica destronada empero luego por el auge de la neurobiología e inclusive la reciente aparición de la quinta edición de la clasificación norteamericana de las enfermedades mentales (DSM-5).
Debemos agradecer a Scull su visión saludablemente pesimista y escéptica de la psiquiatría, inclemente con sus fallos y excesos, contestataria de la supuesta omnipotencia de ella, sobre todo de la psiquiatría norteamericana ahora dominante en el orbe, y acusadora de sus conflictivos vínculos con el poder monetario de la industria farmacéutica en los recientes tiempos.  La perspectiva nada complaciente sobre la especialidad psiquiátrica es bienvenida y apropiada a fin de no olvidar que, a diferencia de las ciencias empíricas para las que su historia puede constituir un mero anecdotario de errores e ignorancias superadas; para las ciencias “del espíritu”, la historia de la ciencia viene a ser la propia ciencia en sí. Dado que la psiquiatría se acomoda intersticialmente entre ambas esferas, este apotegma de Feuchtersleben, citado por Berríos, mantiene prístina su validez (4).
Si bien provechosamente escéptico en el libro que reseñamos, Scull no abraza la visión románticamente ingenua de que las enfermedades mentales sean meramente “construcciones” culturales o sociales, pero es igualmente crítico con el reduccionismo biológico cada vez más rampante en la psiquiatría actual. Como lo afirmara sin ambages en un conocido artículo suyo publicado en la revista Lancet, en que condensaba su visión de los cambios de orientación de la psiquiatría en los años que abarca su periodo vital de historiador  (5): It was biobabble as deeply misleading and unscientific as the psychobabble it replaced. Del auge y esplendor de lo psicoanalítico se pasó en pocas décadas a su ocaso y al auge y esplendor de lo neurobiológico: desbrozar la ruta intermedia, sin sesgos ni sectarismos, sino con la ponderada sapiencia decantada a partir del conocimiento del camino recorrido, es lo que se impone en la continuación reflexiva de nuestro quehacer como psiquiatras.
Un reciente trabajo efectuado por colegas residentes acerca de la calidad de su formación como especialistas (6) mostraba que la existencia de un curso o seminario sobre historia de la psiquiatría es excepcional en el decurso de la especialización psiquiátrica en nuestro país, lo que es de lamentar. Dada la  accesibilidad de La locura: una breve introducción, no cabe duda que el texto de Scull cumpliría cabalmente su rol como puerta de entrada a la reflexión histórica de la psiquiatría para los colegas en agraz. El texto de Scull acaba citando una dura frase de David Healy: “A diferencia de  las demás enfermedades serias del mundo occidental, la expectativa de vida de los pacientes con trastornos mentales serios se ha reducido.” Por ende, es una prioridad mantener en el foco de la  atención de los nuevos psiquiatras que los debates de cerebro versus mente o genes versus medio ambiente son secundarios pues el propósito más trascendente de nuestra profesión es el cuidado de estas personas severamente enfermas y la defensa de sus derechos. El libro de Scull no cesa, en cada una de sus páginas, de enrostrarnos cuántas veces los psiquiatras hemos olvidado ello.


Andrew Scull.


(*) Scull A. La locura: una breve introducción. Madrid: Alianza; 2013. pp. 199.

NB: El presente texto aparece en la Revista de Neuro-Psiquiatría 2014; 77: 55-56.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Porter R. Madness: a brief story. New York: Oxford University Press; 2002. 
2. Shorter E. A history of Psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley & Sons; 1997.
3. Berrios GE, Porter R. A History of Clinical Psychiatry. London: Athlone Press; 1997.
4. Berrios GE. Historia de los síntomas de los trastornos mentales. México: Fondo de Cultura Económica; 2008. p. 32.
5. Scull A. A psychiatric revolution. Lancet. 2010; 375 (9722): 1246-1247.
6. Ocampo-Zegarra JC, Cortez-Vergara C, Alva-Huerta M, Rojas-Rojas G. Encuesta a médicos residentes de psiquiatría sobre la calidad de su formación como especialistas. Rev Neuropsiquiatr. 2013; 76: 109-119.


___________________________________


Otras entradas relacionadas en el blog:

- Primer y último centenario de la esquizofrenia

From "psychobabble" to "biobabble"

- Descarrilamientos