Actualización en Psiquiatría de Emergencias

¿Y si resulta que el vidrio es a prueba de golpes?

Me ha enternecido leerla. Y me dura la ternura al evocar el diminuto servicio de Emergencia donde trabajo y en cuyos ambientes sendos pucheros de habas se cuecen permanentemente, como en todos los servicios de emergencia psiquiátrica.  Por ello, me permito glosar la tabla 'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica' de Barbudo del Cura E y Chinchilla A en el capítulo Uso y abuso de la urgencia psiquiátrica, incluido a su vez en el Manual de Urgencias Psiquiátricas (2a ed.), Elsevier Masson, 2010.

'Tendencias reales de uso de la urgencia médica y psiquiátrica'

- Cualquier acto sanitario contemplado específicamente.
- El lugar por donde ingresan los pacientes de otros servicios cuando el servicio que efectúa la indicación carece de recursos (o de iniciativa) propios
- Una opción para obviar determinadas trabas burocráticas
- Un espacio donde permanecen por tiempo indefinido los pacientes ingresados pendientes de un espacio asistencial adecuado
- El servicio donde debe ser atendido cualquier paciente que por secuelas, invalidez, negativismo, etc., requiera permanecer en decúbito


Empero, con la popularización del acto psiquiátrico, la urgencia psiquiátrica en particular se convierte en:


- El lugar a donde van a parar los pacientes de manejo problemático por alteración de conducta secundaria a una enfermedad médica, psiquiátrica o a una opción voluntaria
- Un sitio donde, a falta de asistentes sociales, hay gente muy comprensiva (los psiquiatras) que saben asumir los problemas sociales que llegan a la urgencia médicoquirúrgica
- Un dispositivo al que recurrir cuando a un paciente no se le entiende cuando habla (porque habla otro idioma, porque tiene disartria, porque utiliza conceptos culturalmente extraños, o porque quizá tenga psicopatología)
- Un sitio donde se dispensan gratuitamente psicofármacos
- Un sitio donde se obtiene un documento (el informe psiquiátrico) que justifica ausencias laborales, que sirve para 'probar' hechos ante las autoridades judiciales, que sirve para recibir diagnósticos con facilidad y que 'prueba' la existencia de un sufrimiento patológico ante familiares o compañeros
- Un sitio donde siempre hay a cualquier hora alguien que está dispuesto a escuchar cualquier cosa y a resolver cualquier duda sobre la vida
- Un sitio donde llevar a un familiar si da problemas en casa, o donde a cualquier hora y con fácil procedimiento de acceso hay un juez 'imparcial' (el psiquiatra) que quita o da la razón en disputas familiares, y que a veces hasta resuelve los conflictos
- Un dispositivo del hospital al que consultar cuando hay dudas de carácter legal 

---oOo---

Por supuesto, lo de 'gente muy comprensiva' debe ser una sutilísima ironía de los autores.

Pero, a decir verdad, uno de los textos que más atesoro sobre el cotidiano trajín de la emergencia psiquiátrica es éste del colega Jony Benítez (en su blog de nombre memorable: Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo). Hasta quisiéramos ponerle marco:

Algoritmo real del psiquiatra de guardia

Manual de decisiones del psiquiatra de guardia.

Cuando un psiquiatra está de guardia y se levanta a las 4h de la madrugada para ver a un amable conciudadano, el ya de por sí frágil edificio conceptual de la psiquiatría moderna, se derrumba con facilidad. Es entonces cuando el criterio clínico funciona siguiendo unas premisas lógicas e intuitivas, destinadas a desgranar lo importante dentro del ruido absurdo de la demanda gratuita. La consulta se realiza entonces persiguiendo únicamente aclarar estas cuestiones:

¿El paciente quiere ingresar?

- Sí. Entonces no ha de hacerlo.

- No. Entonces seguramente tenga que ingresar.

Si el paciente es de los que quiere ingresar:

¿Si no ingresa se matará o matará a alguien?

- No. Entonces a su casa.

- Sí. Mejor que se quede y con la lucidez del alba se tomarán las decisiones.

Si el paciente es de los que no quiere ingresar habrá que atender a dos cuestiones:

a. Si está psicótico

b. Si representa un peligro para sí o para terceros.

Este momento es la única situación médica donde un psiquiatra pinta algo en un dispositivo de urgencias.

En el caso de que se diriman positiviamente ambas cuestiones es quizás conveniente invitar encarecidamente a la persona a que se quede. Lógicamente muchas personas no quieren ser encerradas y menos en medio de un estado psicótico donde la certeza y la pasión desbocada hacen díficil ciertas convenciones sociales y otros prudentes razonamientos. No queda mas remedio que hacerlo por la fuerza y sentirte como un asesino por un día. La democracia te salva ya que mandas un papel al juez, y éste, al día siguiente, vendrá a confirmar lo justo de tu decisión. Si bien el juez habitualmente no tiene ni idea de lo que es la psicosis. Folios y folios de discusiones entre juristas y psiquiatras desde el siglo XVIII han quedado solucionadas por la democracia mediante este subterfugio de la doble firma psiquiatra-juez.

Por último si la persona que viene no quiere ingresar y no está enajenada y no representa un peligro, habrá entonces que enviar al amable usuario a su casa, no sin antes referirle sutiles comentarios acerca de la idoneidad de solucionar sus cuitas personales a las 4h de la mañana en un hospital. (utilizar en este caso la reserva nocturna de sopa de ironía asistencial)

Este manual, que puede resultar chabacano e idiota, es a mi entender lo que realmente piensa cualquier psiquiatra de urgencias en el momento de una consulta de madrugada. Lo que se escriba y justifique es lisonjero y gratuito. Y es que desgraciadamente en psiquiatría de urgencias, más que solucionar, se posterga.

Por supuesto, esta situación que superficialmente llega hasta a tener visos risueños (con demasiadas atingencias, por supuesto, entre ellas que en nuestro medio los internamientos psiquiátricos no tienen visto bueno judicial alguno), se trastoca cuando ampliamos el objetivo visual para atisbar la perspectiva del paciente en la emergencia psiquiátrica: en crisis de angustia, depresiva, psicótica, situacional, o la que fuere y expuesto a la posibilidad de internamiento involuntario, cuando muchas veces él, en su realidad delirante, puede sentir que está luchando por su propia vida. (Me pasó la otra tarde cuando un paciente delirante e internado involuntariamente preguntó: '¿Qué me van a hacer?', y su pregunta resonó más allá de su delirio).

Aquí es destacable la reciente entrada de nuestro colega amigo Jose Valdecasas sobre La libertad, sus límites y el karate, en su blog postPsiquiatría.

Tenemos mucho que pensar y revisar al respecto. Lo de 'actualización' en el título de la entrada es también un intento (infructuoso) de ironía para este asunto en que andamos tan, tan atrasados.