Sobre internamientos psiquiátricos involuntarios

Una reciente noticia desde el otro lado lado del Atlántico, informa de un paciente con diagnóstico de esquizofrenia que, en su agravamiento, se tornó inconteniblemente agresivo hacia sus familiares. Éstos apelaron a las autoridades respectivas para lograr que pudiese ser hospitalizado en contra de su voluntad pero, debido a dilaciones y procedimientos burocráticos, esto no fue posible. Lamentablemente el paciente terminó asesinando a su propio padre.

La noticia es de hace pocos días aunque los hechos ocurrieron hace cuatro años. Lo penoso y que suscita la información es que los familiares iniciaron un proceso judicial para determinar a quienes fuesen culpables de este drama pero hasta ahora no han hallado tampoco resultados positivos.

La nota periodística revela el calvario de los parientes quienes hace cuatro años apelaron al juez de tutelas quien a su vez los derivó al servicio de atención de urgencias y entre ambas entidades se endilgaron mutuamente las responsabilidades sin dar solución a la situación de riesgo.

A diferencia del Perú, donde la decisión de internamiento de pacientes psiquiátricos es parte de la jurisdicción médica -decide el médico psiquiatra de urgencias solamente o una junta de psiquiatras, en el mejor de los casos-, en la mayoría de países con mayor grado de desarrollo socioeconómico del mundo occidental, la decisión final de hospitalización de un paciente debe ser refrendada por la instancia judicial respectiva. (En nuestro medio, a veces es más la limitante la falta de disponibilidad de camas para los internamientos, sean voluntarios o no).

Aquí se da un encuentro de puntos de vista pues, como sabemos, los métodos y valores de la ley y de la medicina están intrínsecamente en conflicto:  mientras la ley tiene como meta el cumplimiento de la justicia por medio de la resolución de conflictos que se producen entre partes, la meta de la medicina es la recuperación de la salud mediante el consenso entre el paciente y el médico. La ley asume la existencia de un conflicto intrínseco en la búsqueda de la justicia, mientras que la medicina asume un acuerdo intrínseco en el deseo de lograr la salud. Para la ley, el internamiento involuntario es fundamentalmente una restricción de la libertad individual; en la medicina, mayoritariamente, el tratamiento involuntario se considera un esfuerzo dirigido a conseguir que se recupere la salud. Asimismo, mientras la preocupación de la ley ante un posible error supone preferir la libertad de diez culpables antes que el castigo de un inocente, la medicina sostiene que salvar a un paciente de la muerte justifica que, de vez en cuando, pueda producirse una hospitalización innecesaria. Son éticas y principios diferentes. (1)

Existen pues diversos puntos de vista de todos los actores encargados de la atención de las personas con enfermedades mentales severas. No se puede extrapolar a partir de un caso particular y sensible como el que reseñamos, desde luego, y es que como se ha señalado en un tema tan delicado y complejo: si la meta es el individuo, cualquier afirmación general sobre las necesidades asistenciales o terapéuticas de los enfermos mentales carece de sentido.

¿Pero quién devuelve al padre muerto y quién saca al hijo, filicida por su enfermedad, de la penitenciaría psiquiátrica donde se le recluirá 15 años? Ironías del destino, el juez que displicentemente no tomó cartas en el asunto a su debido tiempo, fue jubilado por incapacidad mental y fue internado involuntariamente, esta vez, sin dilación.

(1) Peele R, Chodoff P. La ética del tratamiento involuntario y la desinstitucionalización. En:  Bloch S, Chodoff P, Green SA (eds). La ética en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2010.
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En los 31 años del Instituto Nacional de Salud Mental, Lima, Perú

Nuestro Instituto bajo la neblina del otoño en que fue fundado.

Ya hemos reseñado en otra entrada la breve historia de nuestro querido Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" que hoy cumple 31 años de ser fundado (el mismo periodo de tiempo desde que el Perú no acude a un mundial de fútbol, referencia cronológica frívola pero no exenta de visceral sentimiento) y el cómo su naturaleza de existir se ha debatido a lo largo de estas tres décadas entre el desgarramiento ontológico de ser "hospital" o de ser "instituto" (cual si hubiese oposición connatural y absoluta entre ambas funciones). Dilema éste, si no mal planteado, mal respondido, como pretendemos argüir y demostrar después.

Hoy, aunándonos a la efeméride con el espíritu bombástico y platillero que nos caracteriza, traemos a colación un documento que ya hemos citado antes: son párrafos del libro "Salud mental y Realidad Nacional - El primer quinquenio del Instituto Nacional de Salud Mental" -nombre tan largo como el de la institución misma- y que dio a la estampa su director-fundador, el Dr. Javier Mariátegui Chiappe, al ser cesado en sus funciones hace más de 25 años, en 1987. Y dice así Don Javier:

"El Instituto, no hay que olvidarlo, fue concebido inicialmente como Centro de Salud Mental Comunitaria y que solo la audacia de un Ministro de Salud, con la franca anuencia de la Comisión Organizadora, pudo cambiar el nombre de lo fundado, sin detenerse a examinar las posibilidades de existencia real de un Instituto, por esencia ente investigador."

"Nació el instituto con servicios intramurales completos: consultorios externos, pabellones de internación plena en número de 200 camas, ambientes para hospital de día, servicios auxiliares y, en el extramuro, siete equipos en igual número de Centros de Salud, que realizan obra preventiva y asistencial al tiempo que se integran con la salud en general."

"Concebidas con fines mayormente asistenciales, la planta física no parecía contener los ambientes necesarios para la investigación. Así nació el Instituto con el mencionado Programa Comunitario y con una expectativa de la comunidad por la satisfacción de sus necesidades apremiantes. Pronto la consulta externa se atosigó de pacientes, las listas de espera se ampliaron de modo desmedido y el servicio de emergencia se vio cubriendo, además de la emergencia real, la creada por el afán de los concurrentes de obtener una atención inmediata, por apresurada e incompleta que fuera."

(...)

"Es interesante comparar nuestra situación con lo acontecido con una institución similar, creada esencialmente para investigar, el Instituto Mexicano de Salud Mental, donde el personal y la infraestructura están destinados específicamente, desde su creación, a ese fin, utilizando como campo clínico otras organizaciones o servicios asistenciales. Ya consolidado su desarrollo, el Instituto Mexicano está por crear su propio campo clínico, con miras a optimizar el estudio integral de la patología mental."

"En nuestro instituto, por las circunstancias mencionadas, ha ocurrido lo contrario: un vasto campo clínico prontamente reclamado por la población usuaria, y pocos recursos para la investigación formal. No se puede forzar la situación existente."

Hasta aquí la cita mariateguiana. Sorprende constatar cómo, pese al tiempo transcurrido, pareciera que hubiese una doble cronología: estamos en el año 2013, sí, pero a la vez sigue siendo 1987, cuando Mariátegui redactó sus líneas. El proverbial y criollo ingenio peruano aprovechó una donación extranjera para construir un centro de salud mental en el pujante cono norte de Lima, área huérfana de servicios de esa índole, pero con la planta hospitalaria que se había diseñado originalmente y le colgaron luego el ostentoso letrero de "instituto". ¡Y ahora no tenemos 200 camas sino apenas 80!

Honorio Delgado define a la doble cronología como aquella anormalidad esquizofrénica de la conciencia del tiempo en que el sujeto tiene su fecha propia, que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los demás; por supuesto no se trata de estirar la comparación para acomodar esta paradoja donde un texto antiguo sigue vigente, no es psicopatología, no,  no hay que buscar sofisticaciones alegóricas para una realidad que marcha fuera del compás del tiempo, sobre todo si se trata de salud mental y de nuestro país.  (Aunque el fenómeno de frustración del presente, tan evocador por su sola denominación podría ser aquí invocado).

Porque el hábil montaje fotográfico mostrado aquí arriba, pergeñado por un respetado profesor nuestro y que representa a algún postrer psiquiatra sobreviviente a la hecatombe final del universo e interrogándose por el dilema ontológico de nuestra institución, no grafica la respuesta final e inútil (dado que ya nadie podría escucharla): ni lo uno ni lo otro, ni fuimos ni somos hospital y tampoco fuimos ni somos instituto.  

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Acerca de la atención, su déficit, la estupidez y la lluvia

"Óyeme como quién oye llover,

ni atenta ni distraída"

O. Paz

*

La proclividad al etiquetaje en psiquiatría es costumbre no reciente pero más escandalosa hoy por la psiquiatrización de la vida humana. Y es que más fácil que ahondar en el penetral del alma humana es apresurarse a adherir en la frente del individuo una etiqueta de moda y prestigiosa para supuestamente "explicar" determinada actitud o conducta o rasgo. Así, aupados en el trono fantochesco del DSM-IV, disparamos a diestra y siniestra adjetivos como "bipolar" para cualquier fluctuación anímica; "depresión" para cualquier descorazonamiento, desazón, pesadumbre o desilusión; "evitativo" para toda conducta discreta, cautelosa o introvertida; "síntomas negativos" para cualquier anhedonia, apagamiento, apocamiento, desgano; y recientemente "¡TDAH!" para cualquier alegado desmedro de la atención o concentración...

(Y si por usar y abusar de etiquetas diagnósticas y de sus pretendidas panaceas psicofarmacológicas, Big Pharma nos obsequia "desinteresadamente" vacaciones en el Caribe con todos los gastos pagos, será lastimosamente predecible que esta malsana perversión proliferará en muchísimos colegas, como hoy sucede, usurpando el nombre de "Psiquiatría").

El otro día conversábamos con una colega residente que maguer de su abultada formación psicoterapéutica (varias formaciones en psicoterapia en tres años, nada menos) y pese a su nula impulsividad (pues posee mas bien una mayúscula compulsividad) e inexistente antecedente de hiperactividad, tras asistir a un cursillo de las hoy prestigiosas "Neurociencias" ha caído desamparada en las fauces del "monstruo que diagnostica TDAH" y ahora ella sospecha compungida que pudiese tener una forma de inatención "ligada al estado de ánimo".

Este no es el monstruo que diagnostica TDAH.

Y aunque el caso de la colega se parece al de "El muchacho que no tenía TDAH del adulto" y a varios "Nuevos 'casos' de TDAH del adulto",  y no pretendemos en base a un enfoque idiográfico (centrado en la individualidad de un caso) desconocer la seguramente inabarcable información metaanalítica y nomotética (centrada en la generalidad de miles de casos), esta viñeta es un recordatorio de cómo estamos perdiendo una batalla más ante Big Pharma y la Psiquiatría Caribeñizada (dícese de la praxis psiquiátrica que se ejecuta pensando, antes que en el paciente, en el viaje al Caribe que obtendrás recetando pródigamente psicofármacos innecesarios y de marca). Afortunadamente nuestra dilecta colega sí ha logrado huir del "Monstruo que receta Strattera (R)" y del "Monstruo que receta  Concerta (R)" aunque todos ellos son uno solo y con muchas caras, como los monstruos más taimados y ladinos y que Borges hubiera recogido en su "Manual de Zoología Fantástica" (No le alcanzó el tiempo pero él sí avizoró, todo buen poeta es profeta, la barbaridad de la clasificación  DSM).

Atesoramos, en tal sentido, el comentario que un apreciado colega desde el otro lado del Atlántico dejó hace un tiempo en esta bitácora. Él decía:

"Este tema del TDAH es un problema grave. No es el hablar de los necios sino el silencio de los informados lo que traerá problemas a la salud pública en pocos años.
Cenando con un representante de ventas de un fármaco anti TDAH le comenté que era un "producto difícil de sacar" a lo que me respondió que ahora sí, pero que en 5 o 10 años sería muy diferente. Dijo que yo no había oído hablar del TDAH en adultos durante mi formación, pero que ahora los residentes lo oyen desde el primer año, y que ven que sus mayores lo recetan...
Hay una batalla y hemos perdido. Creo que ellos ya han ganado. No creo que exista el TDAH en el adulto pero creo que pronto habrá asociaciones de pacientes, en pocos años habrá incapacidades pagadas por el estado por TDAH y pronto problemas de efectos secundarios por uso indiscriminado de la medicación."

O como anotaba otro colega, sagaz e irónicamente: "TDAH en realidad debe significar Trastorno por Déficit de Atención Honrada (de parte del profesional médico o de ciencias de la salud)" y en muchas ocasiones, muchas, qué duda cabe que así es.

En nuestra premura por el etiquetaje (contra el que ya nos advertía un verdadero monstruo en el mejor sentido del témino: Kurt Schneider), hemos olvidado la diferenciación y discernimiento psicopatológico apropiados. Ya Honorio Delgado advertía: "La atención es una de las funciones psicológicas más discutidas, al extremo que hay autores que la consideran sólo concepto superfluo. (...) En teoría el análisis de sus actos ofrece grandes dificultades; de ahí que esté por profundizarse el estudio de sus fenómenos y su dinámica. (...) La atención se desvía de la normalidad por defecto y por exceso. En uno y otro caso es menester distinguir si lo afectado es el momento inicial, la constitución del acto intencional, o la continuidad del mismo. Si se trata de anormalidades por defecto debe determinarse qué es lo comprometido, y en qué medida: la amplitud, la claridad o la rapidez de aprehender." Y luego Honorio se detenía en el sopesamiento y discusión de las distintas variedades anunciadas.

Es penoso que a los psiquiatras nos falte a veces clamorosamente una perspectiva de la normalidad humana; en cuanto al tema que estamos tocando, pareciese que solamente concebimos la exigua dicotomía: "Atención - Déficit de atención", y frente a la persona que tenemos que atender todo se debiera limitar a encasillarla hueramente en semejante añagaza. Recuerdo que un viejo profesor preguntaba antes de empezar la consulta: "¿Bueno, vamos a VER o vamos a ATENDER pacientes?" Porque ante esto pareciese que el "déficit de atención" lo adoleciésemos realmente nosotros, los monstruos-etiquetadores-de-DSM-pero-que-nos-dejamos-comer-por-Big-Pharma.

No, no existe una sola inatención o una sola distraibilidad como no existe una sola estupidez. En cuanto a ésta, Honorio nos ilustra primorosamente y discrimina la oligofrenia, la falsa oligofrenia, la estupidez relativa, la estupidez afectiva, la estupidez emocional, el sentimiento de estupidez, la mengua de la fecundidad intelectual, y otros rubros, que enriquecen el panorama para la comprensión de este fenómeno tan humano. Porque si a veces todos podemos hallarnos distraídos y tantas veces es imprescindible distraerse, no podemos en cambio hacernos los distraídos con el etiquetaje superficial e intonso y con la Psiquiatría mercenaria que por doquier menudea: eso sería estúpido.

La expresión "como si oyera llover" alude a la indiferencia pero sería ocioso aquí clasificar la tipología de la indiferencia porque en temas como éste, la indiferencia es, por sus ominosas consecuencias, una sola. Qué distinto a la consideración sutil, discretamente amable de la lluvia de la que nos habla el poeta. Así dijimos a nuestra colega que se estaba etiquetando como distraída pero que en su avatar psicoterapéutico es sumamente observadora y detallista como pocas. ¿O es que hablar de la atención flotante, verbigracia, es ahora anacrónico y es mejor atender al cuadriculado y ramplón DSM solamente?

(*) Respecto a la imagen que encabeza esta entrada, advertimos: si no se oye llover, es que tal vez se está prestando demasiada atención.

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Postal de invierno

Mi flagrante debilidad por las figuritas me ha vencido nuevamente. Máxime si se trata, como ahora, de postales de nuestro querido manicomio local, cuyo aniversario celebramos hace poco de la manera más discreta.

Aunándonos a la efeméride, queremos compartir el anverso y el reverso de la simpática tarjeta de saludo alcanzada por nuestro bienamado Director General.

La piadosa leyenda -no incluida- al pie del gráfico sobre rendimiento hora-médico, reza: "los cambios de este indicador, reflejarían la menor disponibilidad hora-médico para las actividades asistenciales a favor de las actividades de investigación, función que ha venido priorizándose en los últimos 4 años, ya que constituye una actividad inherente al INSM HD-HN."

En derroche de modestia,  la estadística se suspende en el año 2007 y además se omite el gráfico de las actividades de investigación (sin duda porque su curva en ascenso exponencial no habría cabido en la diminuta tarjeta).

Aguardo anhelante la tarjeta del entrante año. Cierro el álbum. Empieza el invierno.

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Verdades amargas

Hoy en el manicomio. Visita a paciente psicótica, alucinada, quien tendida en cama y cubierto el rostro con la manta, enfrascada en vocinglero soliloquio se halla:

- Buenos días, Señora: ¿qué es lo que pasa?

- (La paciente prosigue su soliloquio)

- ¿Con quién habla Ud.?

- Con el loco... -responde-.

- ¿Y quién es ese loco?

- Usted.

Noticias frescas desde Macondo

Aunque el realismo mágico desplegado magistralmente por García Márquez ha sido declarado literariamente extinguido, clausurado y superado por sus nietos en el oficio -quienes trocaron humorísticamente el Macondo de Cien Años de Soledad en el iconoclasta McOndo-, tal parece que improvisados y espontáneos seguidores de Gabo en nuestro medio han decidido llevar el realismo mágico más allá de lo meramente libresco. Aunque hasta el hartazgo se ha dicho que la realidad puede superar a la ficción, aquí sí que se lo han tomado en serio. Veamos porqué: 

Hace pocos días un caballero X, de manera súbita y extrañamente rápida, consiguió una orden judicial y policial para 'recuperar' un área del terreno del Hospital Hermilio Valdizán que supuestamente le pertenece. Y con briosa elegancia y vehemencia digna de mejor causa, se apersonó con un grupo de personas extrañas quienes perpetraron a combazos un forado en el cerco perimétrico del hospital  mientras las 'fuerzas del orden' esparcían graciosamente por doquier gases lacrimógenos. Ni más ni menos.

Aquí hay otro cuento peregrino, qué duda cabe: "Este manicomio es mío" o "La guerra por el manicomio"; es cuestión de escoger el título y pasarle la voz a Gabo.

Por supuesto, en el culto involuntario al realismo mágico, nuestro centro de labores, el Instituto Nacional de Salud Mental, no quiere ni puede quedarse atrás: aunque no merecedora de un titular por poco espectacular y casi  consuetudinaria, la clamorosa falta de medicamentos indispensables hace largas semanas para resolver inclusive hasta las más elementales EMERGENCIAS psiquiátricas (por ejemplo, haloperidol o diazepam en ampollas), convertiría la faz de Gabo en una especie de farola intermitente: ora palideciendo de envidia por el derroche de 'realismo mágico' de nuestras autoridades, ora ruborizándose de vergüenza ajena por semejante récord de indiferencia e/o incompetencia.

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Un día en el futuro del Instituto Nacional de Salud Mental

Inspirado en la inolvidable escena final de la primera película de la saga de 'El planeta de los simios', nuestro dilecto colega, amigo, jefe y compadre espiritual, Santiago Stucchi, ha graficado en inmejorable manera el espurio dilema que aparentemente angustia a las autoridades supremas y trabajadores del Instituto Nacional de Salud Mental del Perú.

Tal como lo presenta Stucchi, pareciera que el mismo día del juicio final en horas de la tarde aún tal interrogante permanecerá irresoluta, pero no es así. Nuestros sapientes directivos ya han decidido apostar por el 'instituto', esto es, un análogo a la banca de segundo piso, sin contacto directo con la demanda de pacientes excepto aquellos de 'alta complejidad' y referidos, de modo que no distraigan los hercúleos esfuerzos requeridos para la prioritaria investigación.

En su afán indesmayable de lograr tal cometido, aparte de la serie de estudios epidemiológicos que se están ejecutando, nuestras autoridades perspicazmente propician la agudización de las contradicciones en la dicotomía 'hospital / instituto'. Verbigracia, se ha vuelto a suprimir el internamiento de pacientes porque el médico de planta salió de vacaciones (!) y se ha suprimido además el internamiento psiquiátrico de pacientes menores de edad, con lo cual en toda la capital peruana no existe tal posibilidad de atención por parte del Ministerio de Salud. (!)

Esto, sin duda, con el sano propósito de añadir a la inmensa nombradía del Instituto Nacional de Salud Mental, alguna mención en el Libro de Records de Guinness o en el de Ripley's (Believe it or not).

Afortunadamente para el socorro de nuestros espíritus extraviados, existe una impecable preocupación institucional por el cultivo de la calidad. Es un balsámico consuelo saber que hay un alma fuerte velando y dispuesta a romper lanzas por dicha esquiva dama.

Perdonarán Uds. el sabor localista de la entrada, sea excusa para nos el proverbio: "Antes de iniciar la labor de cambiar al mundo, da tres vueltas por tu propia casa". La impactante imagen previa nos ha permitido al menos una vueltita por el futuro, donde el querido logo de la naranja partida aparecerá tal vez de ese modo, hundido entre la arena y las olas como en un día de playa -o sea más o menos como en el presente, en uno de los acostumbrados viernes consagrados al 'taller de investigación'-.

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- 1, 2 y 3 (entre otros).

Hoy en el manicomio: Saudade doméstica

Arrasado por la saudade del manicomio local debido a las vacaciones que actualmente padezco, quiero participar en la convocatoria del evento académico que cerrará con broche de oro la serie de acontecimientos institucionales de esa naturaleza en el año pronto a expirar. Nada mejor que un acto multiuso para tal fin: I Jornada Internacional de Clasificación y Diagnóstico, Presentación del Estudio Epidemiológico de la Costa Peruana y, de yapa, Homenaje a Honorio Delgado en los 40 años de su desaparición física (adicionalmente se presentará el número de 'Anales de Salud Mental' dedicado al Maestro, elaborado pacientemente a lo largo de los años y reservado para este oportuno momento).

El lucido programa es el siguiente:

I JORNADA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
“Homenaje a Honorio Delgado y la revisión de los sistemas diagnósticos en psiquiatría”

Lima 18 de diciembre de 2009, INSM 'HD-HN'

Con los auspicios de:
Asociación Psiquiátrica de América Latina
Asociación Psiquiátrica Peruana
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
Sección WPA de Clasificación y Evaluación Diagnóstica
Red Global de Grupos Nacionales de Diagnosis y Clasificación
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Comité Organizador:
Dr. Juan E. Mezzich, WPA President 2005-2008
Dr. Angel Otero, Coordinador de la Sección de Diagnóstico y Clasificación de la APAL
Dr. Javier E. Saavedra, Director de la Sección de Clasificación y Diagnóstico de la APP
Prof. Ihsan Salloum, Presidente de la Sección de Clasificación y Diagnóstico de la WPA

8:30-8:45am
BIENVENIDA
Dr. Enrique Macher Ostolaza (Director General del INSM “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” )
Dr. Hugo Chávez (Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana)

CONFERENCIAS
8:45 – 9:15
-Estado actual de los sistemas diagnósticos internacionales
Dr. Juan Enrique Mezzich (Presidente WPA 2005-2008)
9:15 – 9:45
-Comorbilidad y retos diagnósticos en psiquiatría y medicina general
Dr. Ihsan Salloum (USA) Presidente de la Sección de Clasificación y Diagnóstico de la WPA.
9:45 – 10.15
-Revisión de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP)
Dr. Angel Otero. Coordinador de la Sección de Clasificación y Diagnóstico de la APAL .

10.15 – 10.30am (Refrigerio)

SIMPOSIO: HACIA LA REVISIÓN DE LOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS EN PSIQUIATRÍA: NUEVAS PERSPECTIVAS Y APORTES LATINOAMERICANOS (10:30-12:00)
-Aportes Latinoamericanos al diagnóstico en psiquiatría
Dr. Angel Otero (Cuba)
-El diagnóstico integrador centrado en la persona
Dr. Ihsan Salloum (USA)
-Experiencia epidemiológica en salud mental centrada en la persona
Dr. Javier Saavedra (Perú)
-Perspectivas de los trastornos afectivos en las nuevas clasificaciones: Aportes y controversias
Dr. Abel Sagástegui (Perú)
- La cultura en los nuevos sistemas diagnósticos psiquiátricos
Dr. Enrique Macher (Perú)

12:00m-12:30pm (Refrigerio)

ACTO CENTRAL (12:30 – 13:30pm)
- Palabras de saludo e introducción
Dr. Enrique Macher
- Presentación del Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Costa Peruana
Dr. Javier Saavedra
- Honorio Delgado y los nuevos sistemas diagnósticos centrados en la persona
Dr. Juan Mezzich
- Palabras del Presidente de la Asociación Psiquiátrica Peruana
Dr. Hugo Chávez
-Palabras de la Rectora de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dra. Fabiola León-Velarde
- Palabras del Sr. Ministro de Salud
Dr. Óscar Ugarte

13:30 – 14:00pm (Vino de honor)

Por otro lado, recientemente han aparecido en un medio de comunicación local dos notas, una me ha hecho sonrojarme de modesto orgullo y la otra ha conseguido que reverdezca de envidia: la primera, pues las prioridades de investigación electas en nuestro país coinciden con lo que ejecuta nuestro manicomio local (investigación en salud mental, obvio); la segunda, pues otro instituto nacional, en este caso el de enfermedades neoplásicas (INEN), inaugurará un sistema de atención tal que sus 100 pacientes nuevos y diarios serán atendidos el mismo día que por primera vez acudan -aquello que corresponde a la automatización informática del instituto de neoplásicas mejor ni mencionarlo, en nuestro manicomio local desconocemos qué significa semejante exotismo-. No se podrá decir que en el INEN no se investiga, no, todo lo contrario; por tanto, si ellos no dan citas de consultorio para dentro de cuatro meses como hacemos en nuestro manicomio -lo que deprime más a los deprimidos y más ansiosos a los ansiosos-, no será retórica esta pregunta que iterativamente planteo: ¿Y cómo lo hacen?

Ah, cómo me desgarra esta saudade...

Hoy en el manicomio: Depresión puerperal

Después del baby shower y la decoración de la habitación con motivos de los backyardigans y la ecografía 4D -para ver claramente el pipí que mantuvo en vilo a todos- con estampado del respectivo ecosonograma en camisetas blancas para el papá más feliz y la mamá más linda y más feliz y los cuatro abuelos recontramásfelices que todos, y luego del ajuar celeste pastel y las malas noches de los últimos días previos al parto y de la cesárea por supuesta distocia y porque 'los niños que nacen de cesárea son más inteligentes' y las visitas en la clínica y la mayúscula expectativa de la llegada a la casa del nuevo hermoso, esperadísimo y apachurrable bebé, y después...

Después hubo tiempo para tomar aire.

Pero rapidito nomás porque ahí mismo empezó la adaptación a la rutina imprevisible de berreos, de meconios, de tetadas, de insomnios, de bostezos, de angustias porque se soltó la caquita o porque salió un granito, porque duerme mucho, porque duerme poco, porque empezó a silbarle el pechito y vomitaba, y no subía de peso y no paraba de llorar.

Ahí la madre empezó a decaer y quebrarse, ya no era el baby blues, eran meses de desgano, de fastidio, llanto, anhedonia, y culpa mezclada con ira y con pena porque tenía que poner de su parte y estaba poniendo de su parte pero cada vez más era una parte que se hacía chiquita a sus ojos y más grande era lo demás, el muro con los backyardigans mudos e irónicos, los cuatro muros, los ocho biberones esterilizados.

Pero lo que la decidió a buscar ayuda fueron las ideas obsesivas cada vez que veía una tijera o cuchillo o aguja: pensaba, imaginaba, casi se veía clavándolos en la fontanela de la criatura o en los brillantes globitos oculares. Ahí ya no aguantó más y fue a consulta.

En las entrevistas advertimos esas emociones contrarias en ella, ambivalentes, entre la edulcorada fábula de la maternidad y la realidad sin edulcorante, además de que la colega -¿olvidé decir que la paciente era también médico?- asumía un extremado perfeccionismo en sus roles de madre, esposa y profesional, además de otros factores interpersonales. Su mente acalambrada como un músculo cansado producía esas obsesiones torturantes, abrumadoras, en medio de su tristeza y su frustración.

Pero ella había decidido seguir adelante. Y ese primer paso era el más importante de todos.

ENLACE:

- Bromley LA. How surviving depression made me a better doctor and a better person. Can Fam Physician 2007; 53: 1527-1528.

Guardia nocturna

Edward Hopper, Night Shadows (1921).

Se me ha narrado cierta anécdota de reciente guardia nocturna. Un paciente fue atendido a las 2 am hace pocos días y el colega médico que ejecutó la atención anotó en la receta: cita de control en 24 horas.

A la madrugada siguiente, exactamente, cronométricamente puntual a las 2 am, el paciente empujó las mamparas de vidrio de la silenciosa sala de espera en la Emergencia: había llegado para su control.

ENLACE:

- Museum Syndicate con algunas de las desoladas pinturas de Edward Hopper (1882-1967).

Nighthawks (1942), la pintura más conocida de Hopper.

El 'Higushi' -a veces llamado Instituto Nacional de Salud Mental 'Honorio Delgado - Hideyo Noguchi'

Es muy frecuente que nuestro Instituto sea llamado, para abreviar su edematizado nombre, el 'Noguchi'. Hasta sus propios trabajadores solemos usualmente emplear el apellido del notable médico y microbiólogo japonés Hideyo Noguchi como llevadero apócope para nombrar a nuestra amadísima institución. Pero es lamentable, si ya el nombre de nuestro prócer psiquiatra Honorio Delgado se soslaya en beneficio del prohombre nipón, que sea asaz frecuente -aún entre instituciones oficiales- la confusión del apellido Noguchi con otro relativamente homófono: 'Higushi', asumiendo erróneamente tal vez que el señero homenaje corresponda a la ex esposa de un reciente dictador de nuestra triste historia atestada de ellos.

En pocas palabras la historia de la fundación del Instituto es así: con una donación japonesa se iba a construir un centro comunitario de salud mental a fines de los años 1970 en el cono norte, una de las zonas más pobres y pujantes de Lima, pero las autoridades de salud de ese entonces, haciendo gala de oportuna sabiduría -y sabio oportunismo-, coordinaron con el gobierno japonés para construir de una vez ese Instituto Nacional que todos habían soñado en el Perú -incluyendo al mismo Honorio- y zás, por eso el nombre mixto y luengo.

De hecho, exceptuando algunos materiales y parte de la mano de obra, prácticamente nuestros benefactores se trajeron en peso al Instituto desde el Japón al cono norte de Lima -incluyendo una simpática colección de libros para la biblioteca, todos en idioma japonés-. Apréciense por ejemplo los detalles de la marca de fábrica en las astas made in Japan para las banderas :



Pero hubo un minúsculo detalle: el Instituto se construyó con el diseño original de planta hospitalaria, de manicomio sencillo pero honrado que inicialmente se proyectaba tener. Don Javier Mariátegui lo reconoció en su testimonio escrito al finalizar sus funciones en el Instituto: el hospital estaba diseñado para 200 camas. Actualmente, por razones diversas y seguramente atendibles, se emplea menos de la mitad de ellas.

Ambiente hospitalario mutado en oficina.

Cuarto de aislamiento no empleado como tal.

 

Sala de pabellón usada para otros fines y dividida por tabiques.

Placa del pabellón destinado inicialmente a internamiento de niños y adolescentes.

Vista aérea del Instituto con los dos pabellones originales de hospitalización: por eso se habla de Varones o Damas B1 o B2 (porque había un pabellón A).

En las fotos de la inauguración, un lejano junio de 1982, este cerrito llamado La Milla ubicado a espaldas del Instituto se veía como un enorme médano de arena- Hoy, poco más de un cuarto de siglo después, se aprecia así:

Y si esto es a pocas cuadras del Instituto, imagínese el crecimiento explosivo en el resto del cono norte de Lima: actualmente moran aquí más de dos millones de personas que representan más de la cuarta parte de habitantes de Lima.

¿Significa esto un desfasado elogio del hospitalismo manicomial al que aspiramos redivivo? ¿Acaso un desaire a la línea de investigación institucional epidemiológica que avanza viento en popa? No, convencidos estamos, como afirmaba Don Javier Mariátegui, que la psiquiatría social es la ruta que debe seguir la psiquiatría peruana. Que ésta no puede enclaustrarse en un recinto intramural a esperar que el escasísimo porcentaje de pacientes con capacidad de acceso económico y cultural llegue a tocarnos la puerta. Pero la vía correcta: ¿es lo que estamos haciendo hasta ahora para supuestamente lograr ser instituto? (Véase la Postal 2 al respecto.) En pocas palabras, nos parece que se formó malamente desde el inicio un híbrido entre ese añorado centro de salud mental comunitaria que iba a llamarse San Juan Bosco y el supuesto instituto nacional de salud mental con que salimos al paso de la gentil donación japonesa.

La Postal 2.

Por anticipado pidiendo excusas por la atrevida ignorancia y la pregunta tan boba: ¿no será que todavía no se ha fundado 'de a de veras' ese instituto nacional de salud mental que todos -incluído el mismo Honorio- deseábamos? Pasen la voz al toque cuando haya otra donación.

 

Poco feliz montaje de Honorio Delgado alegorizando al 'instituto Higushi' que actualmente poseemos.

Mafalda y el Plan Nacional de Salud Mental

Cuando postulé hace tres años a la plaza laboral que ahora ocupo no dejó de sorprenderme la insistencia en que fuéramos examinados, junto a los otros postulantes, en el conocimiento de los documentos farragosos y burocráticos del Ministerio de Salud (MINSA) de mi país. No sólo en el examen escrito, vaya y pase, -aunque yo pensaba ilusamente que interesaba sobre todo determinar milimétricamente nuestra pericia como psiquiatras-, sino hasta en la entrevista personal, que imaginaba un acercamiento empático y refinado al vislumbre personal del postulante y su adecuación posible al puesto: pero no, ingenuo de mí, la dichosa entrevista tuvo elementos de examen oral de escuelita primaria para ver quién se paporreteaba de memoria las declaraciones retóricas y manifiestos líricos que se amarilleaban en los documentos oficiales de los archivos ministeriales -aunque las páginas electrónicas no se puedan, literalmente, amarillear-.

Me ha venido a la mente este jocoso recuerdo porque deseaba compartir con Uds. el cumpleaños 45 de Mafalda. En realidad esa es la noticia importante. Lo otro es una anécdota costumbrista sin trascendencia. ¿No decía Sofocleto que si Kafka hubiera sido peruano, habría sido un escritor costumbrista?

  Amplíese para apreciar el arte de Quino y los buenos deseos de nuestro Ministerio de Salud.

 N.B. Me inspiré aquí y la frase es de aquí.

Chuscada

Los médicos rotantes que hacen una breve pasantía por el Departamento de Emergencia, no dejan de sorprenderse los días viernes cuando, al terminar su breve jornada de medio día, nos despedimos deseándoles feliz fin de semana.

-¿Cómo? -se maravillan- ¿es que mañana no hay asistencia?

Nos apresuramos a explicarles que desde su fundación nuestro Instituto ha disfrutado el privilegio de funcionar sólo cinco días a la semana -de hecho, adicionalmente los viernes son días de 'investigación' y el funcionamiento asistencial regular viene a ser de lunes a jueves...- O también recurrimos al expediente de aseverarles, imperturbables, con rictus grave y serio, que en nuestro Instituto 'la mañana es de psiquiatría; las tardes, de salud mental...'

Al final, uno de los rotantes que no acaba de asombrarse ante nuestro sosegado, liviano quehacer, pregunta perspicazmente si el monumento símbolo ubicado a la entrada del Instituto, ese tumi (cuchillo ceremonial de los antiguos peruanos) ¿no habrá sido por ventura colocado en posición inclinada, repantigada, como amodorrado en una poltrona tropical, para representarnos al vivo y tal cual?

Escaleras de manicomio

Mientras aguardaba hoy que lleguen los estudiantes a clase -en nuestro medio es una excentridad llegar puntualmente a cualquier citación- me asomé a uno de esos recónditos rincones de nuestro manicomio: la 'escalera de escape' que existe, casi secreta, en la parte posterior de cada pabellón.

Guardamos la imagen de esa escalera que parece devorarse a sí misma enroscándose sobre su estructura helicoidal, hambrienta de su propio giro, ávida de un escape pero sin poder escapar de sí: un Ouroboros.

La retórica es previsible: viéndola uno puede preguntar de qué se escapa, o a dónde es el escape, y a fin de cuentas cómo se escapa de la escalera misma si la puerta ostenta un sólido candado de reluciente metal.

Nuevo Director del Instituto Nacional de Salud Mental

Cuando hace ya varias lunas no redactábamos ninguna entrada relacionada a nuestro querido manicomio, nos congratulamos de poder anunciar que ha sido designado recientemente, y mediante reñidísimo concurso de méritos, un nuevo Director General: el Sr. Dr. Dn. Enrique Dagoberto Macher Ostolaza, destacado médico psiquiatra, profesor universitario e investigador, quien goza de la estima y aprecio general de todos quienes laboramos en el Instituto. En sus impecables gestiones anteriores -de la presente década y de la próxima pasada-, el Dr. Macher se ha granjeado el más unánime de los respaldos y obtenido el más resonante de los éxitos gerenciales. No nos cabe duda que tal trayectoria se ratificará -qué digo ratificará, será superada con creces- en este nuevo periodo de tres años que nuestro flamante Director iniciará con iguales o mayores bríos que el primer día cuando ocupó el sillón directoral.

La foto que adjuntamos no corresponde a su reciente ceremonia de nombramiento -aún no disponible en la web- sino a la del año 2008 -cuando ocupó la dirección general por encargatura- y eso explica el delicado tono sepia de la imagen.

Reiteramos nuestras sinceras felicitaciones al Dr. Macher y desde ya comprometemos esta humildísima tribuna para la difusión de los numerosos aciertos y radicales cambios que su atinada dirección ejecute, tan largamente esperados todos ellos en nuestra bienamada institución.

De izq. a der.: Dr. Macher, Dr. Ugarte -Ministro de Salud- y Dr. Huamán -subdirector del Instituto-.

Yo trabajo en Macondo

'Golconde' de Magritte.

Macondo es el pueblo ideado por García Márquez y convertido en paradigma universal del "realismo mágico": una magistral alquimia literaria que hace verosímiles y hasta cotidianos hechos desconcertantes como la asunción al cielo de personajes pedestres, muertos que resucitan y fantasmas que se sientan a la mesa, lluvias que duran docenas de semanas, trenes cargados de muertos en vez de bananos y hasta hormigas carnívoras que devoran recién nacidos enteritos.

Hasta hace poco creíamos inocentemente que la desaforada imaginación de Gabo no tenía competencia alguna pero hoy debemos arrumar una nueva desilusión a nuestra existencia. Aunque nos resistamos al consuetudinario localismo de temas vinculados a nuestro manicomio local, estos nos saltan a la cara sin pudor alguno. Véase, sin más comentarios, esta reciente construcción que se eterniza hasta hoy con ese desafiante salto al vacío:

No pasaría de ser una anécdota banal, un alarde arquitéctonico incomprendido y denigrado por un espíritu rastrero y mezquino que funge de blogger. Ciertamente, es muy probable ello. Pero lo que sí nos ha dejado perplejos y patidifusos es la noticia de hoy: por segunda vez en un mes se cierra todo un pabellón de hospitalización porque el médico responsable sale de vacaciones. Sí, porque sale de vacaciones. Cincuenta médicos en el Instituto y nadie puede reemplazar al que sale de vacaciones. Salomónica solución: cerrar todo un pabellón -y que los pacientes se acumulen en Emergencia, claro está, qué genial-.

Deploro que el Instituto reduzca a escombros mi capacidad de asombro, aniquile así mi maltratada posibilidad de deslumbramiento. ¡Guinness, Ripley's, aquí ya nada de lo vuestro merece ni un mínimo arqueo de ceja nuestro, ni el más mísero bostezo!

Primaria reacción de Gabo al enterarse de que en el Instituto hacemos ñanga de su realismo mágico.

Aquí

Mis pasos en esta calle

Resuenan

En otra calle

Donde

Oigo mis pasos

Pasar en esta calle

Donde

Sólo es real la niebla.

Octavio Paz

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El otro día amaneció nublado, inusual e intensamente nublado: por un momento pareció que la niebla estaba a punto de engullir al Instituto por completo. Supusimos ya, ahora sí, este es el momento que anunciaron los profetas: desaparecerá el Instituto entre la bruma y surgirá uno nuevo, flamante, chévere, el Instituto que en verdad todos queremos tener.

Pero al poco rato se disipó la niebla, apareció el mismo Instituto de siempre bajo el sol mansito, y sólo quedó el olor a caca que la neblina abandonó irónica en el ambiente.

Nuevas postales institucionales

Habiendo sido repetidas veces interpelado por diversos colegas y compañeros de trabajo de ese Paraíso Terrenal que es nuestro hospital (llamado Instituto Nacional de Salud Mental) acerca del porqué de mis acibarados denuestos bloggeriles hacia la sacrosanta entidad que nos cobija, he sido sobrecogido por una crisis introspectiva respecto a tal actitud, ciertamente mezquina e incuestionablemente baja. De modo tal que, como acto de contricción muy justo y necesario, ahora dedicaré un post a loar los atributos excelsióricos de nuestro querido instituto. Obviamente, en un inicio no supe cuál perfección preferir: ¿su acrisolada producción académica?, ¿su escuela psiquiátrica de formación con sello propio?, ¿su fino trabajo clínico admirado y reputado allende las fronteras?, ¿su revista Anales siempre actual y siempre en la cresta de la ola?. No, señores, de entre tantas maravillas, escojo el más admirable y admirado de todos los tesoros del Instituto: el supremo encanto de sus edénicos jardines.

En nuestro querido Instituto, el verdor nos aturde y ciega: los familiares de pacientes creen que se trata de una clínica. A veces, algunos colegas lo creen también.

El silencio monástico de nuestro querido manicomio casi puede palparse. Muy de cuando en cuando se ve a alguien dirigirse a su trabajo. Pero en el segundo piso, nada turba la oración, el recogimiento y la investigación...

...excepto el sonido de las flores haciendo lo que saben: florecer. Aunque muchas no lo saben hacer:

Toda una leyenda cabe en estas cuatro letras: INSM, Instituto Nacional de Salud Mental.

Hace algunos años fuimos rebajados a IESM: Instituto Especializado de Salud Mental. Pero todos nos unimos en la brega y salvamos esa letra bendita. Hoy seguimos siendo INSM: más fino, ¿verdad?. Ahora bien, dado que ya nos internacionalizamos, lo justo sería ser IISM.

Una vista aérea de la letra que nos enorgullece y es nuestra razón de ser: la N -ojo, ene-.

Coquetas ramadas...

soledosos vericuetos...

...y bucólicos parajes, deleitan los sentidos de pacientes, familiares y personal. El efecto de sugestión es poderoso: muchos trabajadores están convencidos de vivir en un eterno día de camping.

Tributo al Maestro y Patrón Tutelar: busto de Don Honorio Delgado. Misteriosamente, aunque poden una y otra vez esa pequeña jungla que lo rodea, el busto insiste en agazaparse y esconderse, como si tuviera roche.

Ermita de deidades católicas: luego de peregrinar por la entrada del instituto, accesos de los pabellones y hasta el comedor, lugares donde desafortunadamente dadas las características de nuestros pacientes, fomentaban su desatado misticismo, las imágenes sagradas debieron confinarse a esta artificiosa gruta camuflada en la floresta.

Otro tradicional rincón de nuestro hospital frenopático: la simpática y ensoñadora rotonda. Sosiego de caminantes, refugio de chismorreos, a su bienhechora sombra ha nacido más de un amor entre residentes -y entre pacientes-.

Inclusive a su vera, un colega de reconocido entusiasmo por la atención al paso, a veces despliega su arte y su ciencia, todo un sacrificado e incomprendido apóstol de la empresa privada. La rotonda también sirve para solaz de los que se aburren de las conferencias en el auditorio -ergo, habría que ampliarla-.

Pero esas pequeñeces se esfuman ante la grandeza de estas palmeras que contemplan más de un cuarto de siglo de labor hospitalaria. Sus penachos airosos parecen sugerirnos una actitud que desdeñe las bajezas cotidianas, en pos de un mayor anhelo, un superior derrotero...

...en esta toma, por ejemplo, la palmera lame una fulgurante rodaja de piña en almíbar. ¿No semeja acaso el atardecer de una playa tropical? Es que en nuestro manicomio todo invita a la expansión y al relajo: ¡que traigan unas piñas coladas!

Pero el jardín más significativo del Instituto casi pasa desapercibido y anónimo, escamoteado bajo las llantas de los carros en el estacionamiento:

Este brote de hierba silvestre no tiene jardinero ni fertilizante, pero crece indoblegable, lozanamente, representando una pujante voluntad de seguir trabajando con denuedo para que no nos gane la inercia, la poltronería y el marasmo de la siesta sobre los laureles. Sólo así podremos estar orgullosos del rimbombante nombre que tenemos.

(Continuará...)