El manicomio "Víctor Larco Herrera" entre 1932 y 1947

Anverso y reverso de la medalla conmemorativa de la fundación del Asilo Colonia de la Magdalena (1918), luego el actual Hospital Víctor Larco Herrera. (Fuente)

El manicomio Víctor Larco Herrera entre 1932 y 1947 

Don Honorio Delgado en las postrimerias de su periplo vital. (Foto Caretas)

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Aunque el autor del libro de donde transcribimos el texto (Ruiz- Zevallos A. Psiquiatras y locos. Entre la modernización contra los andes y el nuevo proyecto de modernidad. Perú: 1850-1930. Lima: Instituto Pasado & Presente; 1994.) aclara que sus opiniones no coinciden con las del texto incluido en su publicación, su sabor oral merece ser tenido en cuenta, por cuanto el respectivo escriba, Pedro Arbulú, vivió y convivió varios años en el hospital Víctor Larco Herrera, en los años señalados. 

No contamos con una biografía acabalada de Honorio Delgado, convertido ahora en figura totémica de la psiquiatría peruana y, de hecho, tampoco contamos con una historia de la psiquiatría peruana en cuanto a ideas y corrientes y retratada en el proceso social de donde emerge, sino solamente con un pequeño manojo de hagiografías, sahumadas por cada parroquial camarilla de acólitos. Por ello, si la historia es la urdimbre en que se teje la psiquiatría, está pendiente y es urgente discernir nuestra trama: mientras tanto, los psiquiatras del Perú estaremos resignados a la situación en que nos hallamos.

Un paciente asilado camina rumbo a la entrada del Hospital Larco Herrera (Fuente).

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Son locos humanos calatos

Humorista nacional "Melcocha" en chirriante parodia de "loco".

"En la literatura, Martín Romaña tiene la envidiable suerte de volverse loco por un rato. En la realidad, en cambio, en Lima, la locura ingresa de a pocos en muchos ciudadanos hasta instalárseles definitivamente en la cabeza.

- Depende de cuántas personas te crean loco.

- No, hombre, la locura la decide uno mismo.

- Vamos, no seamos ingenuos, en Lima, la miseria va de la mano con la locura.

A los ricos se les va la cabeza sólo por momentos, los sectores medios se irritan por sácame estas pajas, los pobretones miran desolados la calle de sus desdichas y los pobres-pobres se empiezan a calatear. Primero se ensucian la ropa, luego el cuerpo. Primero comen en las paraditas, luego en los basurales. Primero duermen en una pensión, luego en la calle. Por último, se abandonan calatos a su suerte.

El espectáculo de los locos calatos en Lima ya no incomoda a nadie; pero a ellos su nueva condición, después de no haber podido soportar los rigores de la normalidad establecida, les da una confianza renovada, capaz de inspirar respeto vía el temor. Mientras más monstruoso mejor, mientras más largo el pelo, mientras más carca, tendrá más argumentos para fortalecer su identidad y su autoestima. ¡Ahora sí, paso a la escoria, pero arrímense bien que soy yo quien anda por acá!

El encuentro con un loco calato en la calle permite que uno cruce hacia la otra calzada y lo esquive con cierta facilidad. Un loco calato en un microbús, en cambio, resulta insólito. En una oportunidad encontré uno allí, muy bien sentado junto a la puerta trasera, completamente calato, mirándolo todo como un rey sin corona, con sus ojos limpios. El conglomerado habitual en el micro se había trasladado en masa hacia adelante. Unas niñas se sonrojaron. Otros, indiferentes, cuidaban sus espaldas de un imprevisible ataque del orate. Dos policías femeninas me informaron que ellas no podían hacer nada porque nunca se sabe a ciencia cierta si son mansos o bravos. Frente al loco calato ellas mostraban una indiferencia total.

- En ningún lado los reciben -me contaron-. No tienen familiares. Ni ellos ni los manicomios tienen plata. Los únicos que los recogen son los patrulleros, ellos sí, los esposan y se los llevan al desierto, a Ventanilla. Pero vuelven. Y no se les puede matar, tienen derechos humanos. Son locos humanos calatos.

En ese instante el loco se bajó como intuyendo el significado del murmullo en el microbús; lo hizo deprisa, acostumbrado a las jaurías, en Garcilaso de la Vega. Su asiento quedó vacío durante el recorrido de una larga cuadra hasta que trepó otro montón de gente que se puso feliz de encontrar un asiento vacío. Las miradas se diluyeron y aquel que estaba allí sentado no sintió todavía el peso de la injuria, aunque ya habían indicios terribles que se evidenciaban: los zapatos estaban algo rotos, el pantalón tenía manchas, la camisa no tenía botones. Por su rostro aparecía una barba de varios días y el pelo ceñido estaba ya sucio. La limpieza de sus ojos delataba su orgullosa decisión futura."

Mayo de 1984

Abelardo Sánchez León. 

La balada del gol perdido.

Lima: Peisa; 1993.

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Sobre el uso irracional de antipsicóticos de depósito y anticolinérgicos parenterales.

Aunque no existen estadísticas al respecto, en nuestro medio puede verificarse con cierta frecuencia la administración concomitante de antipsicóticos de depósito (por ejemplo, decanoato de flufenazina o decanoato de haloperidol) junto a un fármaco anticolinérgico como el biperideno, ambos por vía intramuscular como tratamiento de mantenimiento en pacientes psicóticos crónicos. Supuestamente la finalidad de esta mixtura es prevenir la eventual presentación de síntomas extrapiramidales, sobre todo distonías agudas, en los pacientes a quienes se prescribe dichos neurolépticos.

Queremos discutir brevemente la racionalidad farmacológica de esta combinación: sabido es que casi el 95% de los casos de distonía aguda -el más precoz de los efectos extrapiramidales secundarios a antipsicóticos- suele presentarse antes de las 96 horas luego de la aplicación del neuroléptico (1). Asimismo, aunque la profilaxis de la distonía aguda es asunto donde no hay unicidad de criterios, pues algunos autores sugieren prescribir el anticolinérgico solamente a pacientes con alto riesgo mientras otros prefieren condicionar su uso a la presencia del efecto secundario, el punto aquí es que, al oscilar la vida media del biperideno parenteral entre 18 a 24 horas (2), difícilmente se podría argüir que su administración intramuscular eliminará suficientemente el riesgo de distonía aguda en una persona a quien se inyecta decanoato de flufenazina o de haloperidol. Adicionalmente, aunque se ha descrito un pico de concentración plasmática en las primeras horas luego de la inyección del neuroléptico de depósito (3), no se ha encontrado correlación clínica de tal acmé con los efectos extrapiramidales -sobre todo parkinsonismo-, sino que éstos suceden recién tres a diez días luego de la administración del neuroléptico de depósito, es decir, cuando el biperideno inyectado se ha desvanecido ya del organismo (4).

Hemos tenido oportunidad de atender pacientes a quienes se habían prescrito “las dos ampollas juntas cada mes” –antipsicótico de depósito y biperideno– y prescindían del primero en su creencia de que bastaba el anticolinérgico, suscitándose el consiguiente deterioro de su condición clínica. Siendo conocidos los potenciales efectos adversos del uso de anticolinérgicos: desde la mayor predisposición a discinesias tardías, las molestias por sus efectos autonómicos y centrales, además del riesgo adictivo de estos medicamentos –

entre otros resultados deletéreos– es imperativo racionalizar su empleo: en el caso de neurolépticos de depósito, sería suficiente prescribir anticolinérgicos orales sólo a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar efectos extrapiramidales y por el tiempo mínimo posible (5).

Existe una errónea percepción de que los antipsicóticos de depósito causan mayores efectos extrapiramidales que los antipsicóticos orales y ello suele acarrear una polifarmacia irracional (6) como la que acabamos de mencionar y que debiera abandonarse, sobre todo en un medio como el nuestro donde el uso de antipsicóticos de depósito sigue siendo de primera elección en un amplio grupo de nuestros pacientes (7).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ. 1999; 319: 623-6.

2. Brocks DR. Anticholinergic drugs used in Parkinson’s disease: An overlooked class of drugs from a pharmacokinetic perspective. J PharmPharmaceut Sci. 1999; 2: 39-46.

3. Wiles DH, Gelder MG. Plasma fluphenazine levels by radioimmunoassay in schizophrenic patients treated with depot injections of fluphenazine decanoate. Br J Clin Pharmac. 1979; 8: 565-570.

4. McClelland HA, Blessed G, Bhate S, Ali N, Clarke PA. The abrupt withdrawal of antiparkinsonian drugs in schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1974; 124: 151-159.

5. World Health Organization (WHO). Prophylactic use of anticholinergics in patients on long-term neuroleptic treatment. A consensus statement. Br J Psychiatry. 1990; 156: 412.

6. Patel MX, Taylor M, David AS. Antipsychotic long acting injections: mind the gap. Br J Psychiatry. 2009;195: S1-S4.

7. Sagástegui A. Neurolépticos de depósito. Rev Neuropsiquiatr. 1997; 60 (S1): S50-S61.

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Aquel viejo chiste sobre los psiquiatras

Ya desde los años de pregrado uno recuerda haber escuchado aquella popular humorada que comparaba a los internistas con los cirujanos, afirmando que ambos se diferenciaban en que los primeros sabían mucho pero hacían poco, mientras que los segundos sabían poco pero hacían mucho.

Hacia fines de pregrado, uno recibía, verdad revelada, una parte faltante del chiste, aquella donde aparecían nada menos que los patólogos, pues sin faltar a la verdad, se aseveraba que los patólogos lo sabían todo... aunque ya resultaba demasiado tarde.

No fue sino hasta hace poco tiempo cuando un colega de otra especialidad nos preguntó si conocíamos aquel chascarrillo sobre el cirujano y el internista y el patólogo: "obvio -le espetamos- el internista sabe mucho y hace poco, el cirujano sabe poco y hace mucho y el patólogo lo sabe todo pero ya es demasiado tarde..."

Y el colega, a quien siempre habíamos conocido como un hombre zumbón y con la risa a flor de labios,  nos retrucó: "ah, pero tú no te sabes la de los psiquiatras..."

Y efectivamente, no nos sabíamos la de los psiquiatras... Entonces el colega, conteniendo a duras penas su homérica carcajada, nos dijo: "¡Los psiquiatras no saben nada y no hacen nada...!"

Reconozcamos que nos mosqueamos un poco pues asumimos, erróneamente, que la frase era una improvisación del colega por hostigarnos con un gracejo que nuestro talante sensitivo no nos permitía apreciar.  Y hasta nos enfurruñamos un poco, no mucho, pero un poco.

Hasta que ha llegado a nosotros el "Oxford Dictionary of Medical Quotations", en una de cuyas páginas figura la versión original del chascarrillo que comentamos, aquí hela:

"A physician is someone who knows everything and does nothing.

A surgeon is someone who does everything and knows nothing.

A pathologist is someone who knows everything and does everything too late.

A psychiatrist is someone who knows nothing and does nothing."

Por tanto, nuestro colega no había inventado nada y menos para denuesto a propósito de la profesión psiquiátrica, simplemente se había limitado a repetir una tradición popular que va dando vuelta al mundo hace decenios... 

Y dado que "noblesse oblige", hay que reconocer que la psiquiatría, llena de conflictos y desencuentros y circunloquios y entelequias, hace lo que puede, pero puede y debe poder más, mucho más -a fin de cuentas sigue pareciedo que no sabe nada y no hace nada-. Un enlace reciente es revelador respecto a ello: "¿Empatía + placebo= Curación?", porque mientras que en la mayoría de especialidades médicas la calidad en salud se interpreta como la acumulación de tecnologías ultramodernas y personal altamente especializado, al final, la psiquiatría puede seguir siendo, anhelamos, el reducto en que no se busque la nivelación universal de la experiencia humana.

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ENLACE:

- Oxford Dictionary of Medical Quotations, (descarga desde Cloudzer)

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Fotos antiguas de Honorio Delgado

Honorio Delgado, al  centro, como disector anatómico.

22 de octubre de 1911. El anfiteatro perdido en el tiempo. La precaria "belle epoque" se circunscribe a unas exiguas cuadras del centro de las ciudades de la costa peruana.

Todos posan para la foto excepto, claro está, el cadáver. La dignidad del cadáver viene desde otro ámbito. Honorio viste un traje protector de hule e intuye la posteridad. Sus coetáneos miran a la cámara de acordeón y trípode y todos lucen con posturas ensayadas, en una disposición rígidamente simétrica en torno al disector. 

Los bisturíes inútiles en la mano, el cadáver aún intacto sobre la plancha de mármol se exhibe sin pudor.

Todos son anónimos, hasta Honorio quien en esa época era aún un estudiante prometedor pero con hambre de gloria.

El 22 de octubre fue domingo. Y en 1911, Honorio Delgado aún estudiaba ciencias en la ciudad de Arequipa.

Por tanto, talvez la fecha sea errónea.

Honorio Delgado en 1920.

Esta otra fotografía, en cambio, un retrato de Don Honorio juvenil, fue tomada a fines de setiembre de 1920, al día siguiente de su cumpleaños número 28 -la anotación parece ser de puño y letra del mismo retratado-. Este retrato fue enviado como obsequio a Sigmund Freud, con quien en aquellas épocas se carteaba con cierta frecuencia, pues Honorio Delgado era difusor adelantado del psicoanálisis en la cultura hispanohablante -antes de su viraje hacia la crítica más acérrima-. No había otra manera de que las personas se conozcan a lo lejos sino enviándose sus respectivos retratos. Freud respondió el 17 de diciembre de dicho año agradeciendo el regalo a Don Honorio, con las siguientes palabras:

"Estimado colega:

Reciba mi cordial agradecimiento por su retrato llegado hace unos días. Fue una agradable sorpresa para mí y será un honor conservarlo. Se le ve realmente muy joven y me alegro que a tan temprana edad haya llegado a ese dominio del material científico, y como me permito suponer a la distancia, a una posición respetada en su profesión. Tiene, pues, todavía por delante una larga vida y espero que siga fiel al psicoanálisis y que se vea recompensado por él.

Cordialmente suyo,

Freud." (1)

Contemplando la fotografía primera uno desearía, en forzada metáfora, poner a la psiquiatría peruana bajo el bisturí avizor de Don Honorio, talvez ello ayudaría a entender qué es lo que por aquí nos anda pasando y no acaba de pasar.

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(1) Delgado H. Freud y el Psicoanálisis. Escritos y testimonio. Lima; Fondo Editorial Universidad Peruana Cayetano Heredia: 1989.

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Automutilaciones en pacientes psicóticos

No existe una clasificación consensuada de las lesiones autoinfligidas pero una de las tipologías más usadas las categoriza en: a) autolesiones estereotipadas (por ejemplo, las de pacientes oligofrénicos que se golpean repetidamente o se muerden a sí mismos), b) autolesiones compulsivas (como la tricotilomanía, onicofagia y dermatotilomanía), c) autolesiones impulsivas (cortes y laceraciones en la piel, frecuentes en algunos trastornos de personalidad) y d) automutilaciones, es decir, autolesiones de mayor envergadura. En ese tenor, la conducta automutilatoria conlleva destrucción tisular importante pero no posee propósito suicida y es socialmente inaceptable. Las variedades más frecuentes son la enucleación ocular, la castración, las amputaciones de extremidades y lesiones de otros órganos como nariz, lengua, boca, etc. Usualmente se ha adjudicado la mayoría de conductas automutilatorias a pacientes psicóticos (con diagnóstico de psicosis breve, esquizofrenia en estadio agudo, manía o melancolía) aunque también se han registrado automutilaciones en intoxicados por drogas, personalidades anormales, individuos con trastorno de la identidad sexual y otros casos circunscritos.

Aproximadamente el 11% de pacientes con esquizofrenia se autolesiona en algún momento entre el inicio de su psicosis y su primera atención de salud mental. Se estima una incidencia de un caso de automutilación mayor por cada cuatro millones de personas aunque hay un gran subregistro y solo una minoría de casos -usualmente los más graves- son los reportados en la literatura. Son factores de riesgo de automutilación las delusiones místicas y de culpa respecto a la sexualidad, y las alucinaciones imperativas, sobre todo en cuadros de esquizofrenia paranoide; también la historia de hospitalizaciones psiquiátricas previas, el consumo de sustancias psicoactivas y síntomas prevalentes de impulsividad y depresión. Sumada a los cuadros psicóticos o de intoxicación por sustancias, también la disforia de género (transexualismo) explica varios casos de automutilación genital. Otros factores predictores de la automutilación son un cambio drástico, voluntario y reciente en la apariencia del paciente y las autolesiones previas. Lamentablemente, en general las automutilaciones son difíciles de prevenir.

Apenas existen alrededor de un centenar de casos reportados de enucleación ocular y una cifra similar correspondiente a automutilaciones genitales a lo largo de más de un siglo. Aunque se han comunicado automutilaciones reiterativas parecen ser muy excepcionales: lo usual es un único acto automutilatorio en cada individuo afectado. Las lesiones mamarias, incluyendo la ablación de pezones, son muy infrecuentes. Asimismo, las mutilaciones de los pabellones auriculares se consideran entre las más raras. Reportamos los casos de una mujer que se mutiló uno de sus pezones y un varón que se mutiló segmentos de ambas orejas, y hacemos un breve comentario de la literatura especializada.

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ENLACE:

- Cortez-Vergara C, Tirado-Hurtado BC, Núñez-Moscoso P, Cruzado L. Automutilaciones en pacientes psicóticos: reporte de dos casos inusuales. Rev Neuro-Psiquiatr. 2012; 75 (3): 101-106.

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