Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia

Si pensamos en la cantidad de personas que migran de un entorno cultural y geográfico y cultural a otro por las múltiples razones que motivan dicho drástico cambio, a lo largo y ancho de todo el globo, desde inmemoriales tiempos y en mayúsculas cantidades, y si reparamos en la cantidad y variedad de eventos que atraviesa el migrante en su periplo: desde la pérdida de su reducto usual, paisajes, vínculos, lengua, costumbres, con el consiguiente duelo migratorio -pero que abarca más que el síndrome de Ulises-, además de que el mismo migrante debe luego enfrentarse a vivencias de discriminación, segregación, postergación social y económica y exclusión y desadaptación, no cabe duda que estaremos de acuerdo en que el proceso migratorio constituye uno de los eventos más complejos para la adaptación del ser humano en su historia vital.

Acontecimientos así amplios y desafiantes no pueden dejar de impactar en la salud mental de los individuos y de las poblaciones. En ese sentido, creciente bibliografía vincula a los procesos migratorios con el desarrollo de procesos esquizofrénicos. En el Perú, donde más de tres millones de personas han migrado en los últimos lustros, un tema de esta envergadura, no puede ser soslayado.

Desde luego, la complejidad de factores como los enunciados, no puede circunscribirse a niveles sencillos de comprensión. Al contrario, la relevancia de los fenómenos migratorios como factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia permite ilustrar y resaltar la importancia de los factores psicosociales. Es decir, a manera de un inmenso laboratorio poblacional, las migraciones ofrecen terreno fructuoso para la investigación epidemiológica de los problemas asociados a la esquizofrenia y que se vinculan a la pérdida, la soledad, el desarraigo y la lejanía, además de la pobreza, la extrañeza y el desamparo.

Diagrama que pretende resumir la sumatoria de factores psicosociales involucrados en los procesos migratorios y su desenlace final en el evento neurobiológico gatillo de procesos esquizofrénicos.

En este reporte breve, hemos tratado de resumir algunos puntos de vista sobre la relación entre la esquizofrenia y la migración como factor de riesgo. Aunque no es sencilla una perspectiva preventiva a corto plazo, conocer y reflexionar sobre estos elementos permite hacer hincapié en los fenómenos actuales de  la migración y su impacto potencial en los problemas de salud mental de la población emigrante.

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ENLACE:

- Cabrera SAS, Cruzado L. Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rev Neuropsiquiatr. 2014; 77: 116-122.

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De la longitud de las historias clínicas

Hace poco llegó a mis manos una historia clínica psiquiátrica de numerosos e inabarcables folios: tras leerla, sin embargo, me embargó la sensación de haberme extraviado en una densa maraña de datos acumulados y, deplorablemente, no se alzaba ante mí, clara, rotunda, la imagen del individuo que supuestamente tan dilatado documento pretendía describir. Si bien el autor se había asomado a las nimiedades biográficas del paciente, a sus vericuetos laborales y académicos, a los vínculos establecidos con cada primo y tío de su familia extendida, y no dejaba de mencionar con sus respectivos nombres a las mascotas criadas en la casa, el resultado era más bien discreto y del todo estéril: entre tanto dato irrelevante no asomaba la persona historiada, sino que ella quedaba aplastada por el cúmulo de informaciones anodinas y prolijamente enumeradas.

Pero no acabó allí mi consternación: cual un registro policíaco, el colega que había confeccionado la historia clínica había sido obligado a inscribir, en el frontispicio de su historia, todas las fechas y horas de inicio y fin de cada entrevista efectuada con el fin de elaborar su historia clínica, a manera de prueba para los evaluadores, que valorarían así, con dicha draconiana exigencia, la cantidad de minutos consagrados a dicho fin.

Cuando carcomido por la duda de dónde, en qué institución de germánica disciplina, era dónde se exigían tan minuciosos detalles cuantitativos de la duración de cada entrevista, quise inquirir al autor de dicha historia clínica las señas de ese Olimpo de la formación psiquiátrica, no me fue posible: el pobre yanacona se había marchado apresurado pues en dicha espartana academia le exigían elaborar no menos de 20 historias al mes para aprobar mínimamente su rotación mensual de Psiquiatría.

Así pues, me quedé con este párrafo inútil en el tintero: es de Karl Jaspers (en la parte final de su Allgemeine Psychopathologie) cuando detalla sus puntos de vista para la apreciación de los resultados del examen de los enfermos:

"Cómo debe escribirse la historia clínica, al respecto las opiniones son muy distintas. La exigencia general es que debe ser objetiva. No hay que aportar juicios y conclusiones y categorías sistemáticas, vacías, sino reproducir hechos vivaz y concretamente. Pero como toda descripción de un individuo, si quisiera ser completa, sería una tarea infinita y por tanto insoluble, tiene que tener lugar en la descripción una selección. De una buena historia clínica, realizada con una buena selección, nos surge un caso individual con evidencia e iluminado multilateralmente. De una mala historia clínica tenemos que hacer abstracción, primero, de todo lo accesorio, de todo lo superfluo, lo indiferente, tenemos que eliminar los escombros de las observaciones fútiles, para formarnos laboriosamente un cuadro de todo el resto. La selección es en gran parte todavía cosa del arte personal. Pero es favorecida, con la misma predisposición del examinador, por el estudio consciente de los puntos de vista de la psicopatología. Cuanto más claros son esos puntos de vista, tanto más multilateral se vuelve la historia clínica, mientras que, con puntos de vista confusos, el examinador prolijo se sumerge fácilmente en la mescolanza de lo descriptible y de lo que se puede reproducir, escribe una historia clínica infinita y deja en olvido sin embargo quizá lo psicopatológicamente más esencial. Una buena historia será siempre larga, pero una historia clínica larga no es forzosamente buena. Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la práctica, el único camino es: el estudio completo de la psicopatología científica. El psicopatólogo se muestra él mismo en las historias clínicas por él redactadas."

Intuyo que el problema de las historias clínicas viene desde más atrás, de carencias formativas que privan a los colegas del bagaje para describir en términos acabalados a un ser humano: si las mejores descripciones de una persona han sido hechas por los literatos de todos los tiempos y no los hemos frecuentado ni estamos familiarizados con sus páginas... ¿de qué manera un conteo prolijo de minutos o de palabras podrá garantizar que nuestra historia clínica sea eficaz y no un invertebrado acúmulo de datos y minucias de donde no emerja prístina la imagen de un ser humano?

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Algunos versos de poetas suicidas

"Los suicidas son homicidas tímidos"

Cesare Pavese

MONTPARNASSE *


Nunca hay suicidas en el círculo de gente que uno conoce.
Ningún suicidio bien logrado.
Un chino se mata y está muerto,
(siguen depositando su correo en el casillero).
Un muchacho noruego se mata y está muerto,
(nadie sabe adonde se ha ido el otro noruego).
Encuentran a una modelo muerta,
sola en la cama y bien muerta,
(le trajo al guardián la mar de problemas).
Vómitos, clara de huevo, mostaza, jabonaduras y
lavados de estómago salvan a la gente que uno conoce.
Todas las tardes se puede encontrar a la gente que
uno conoce en el café.

ENTIERRO DE MODIGLIANI **


Italianos, franceses, españoles, judíos de Polonia.
Artistas, gendarmes, meretrices, chiquillos, tenderos.
Callejuelas retorcidas, bulevares, cielos y nubes.
Levitas de cocheros, vestidos de seda, trajes de etiqueta, andrajos.

Risas, gritos, silencio, sollozos, peleas.
Gris, rojo, negro, gris, negro azul.

El esqueleto seco del cadáver bajo el haz de las flores que refulgen.
Los sobrevivientes de Espinoza, los videntes, los canijos , los faltos de todo.
Los hijos de las proezas de Villón, los vividores, los delincuentes,
                                                                                       los que escriben poesía.
Las sombras de Chaucer de ojos claros, los adúlteros, las monjas.
El torrente inunda la calle, de la carretera lisa al campo de hojarasca.
El torrente barre a Modigliani del otoño del este mundo.

EL MAL DEL SIGLO ***

                                          el paciente

         —Doctor, un desaliento de la vida
Que en lo íntimo de mí se arraiga y nace,
el mal del siglo . . . el mismo mal de Werther.
De Rolla, de Manfredo y de Leopardi:
Un cansancio de todo, un absoluto
Desprecio de lo humano . . . . un incesante
Renegar de lo vil de la existencia
Digno de mi maestro Schopenhauer,
Un malestar profundo que se aumenta
Con todas las torturas del análisis . . .


                                                 el médico

       — Eso es cuestión de régimen. Camine
De mañanita; duerma largo; báñese;
Beba bien, coma mucho, cuídese mucho;
Lo que tiene usted es hambre...!

EL POEMA DE LA PELOTA ****


¿Qué será hoy del chico que perdió su pelota?
¿Qué, qué puede hacer?. Yo lo vi
Rebotándola feliz por la calle, y luego
Feliz... ¡Allí va, en el agua!
De nada vale decir: "Oh, hay otras pelotas",
Una honda pena sacude, aprieta al chico
Cuando se detiene rígido, tembloroso, mirando a lo largo
De todos sus jóvenes días el puerto donde
Desapareció su pelota. No me entrometería con él.
Ni diez centavos ni otra pelota tienen valor. Ahora
Él siente la primera responsabilidad
En un mundo de posesiones. La gente se adueña de pelotas,
Las pelotas siempre se perderán, muchachito.
Y nadie vuelve a comprar una pelota. El dinero es exterior.
El está aprendiendo, tan lejos de sus desesperados ojos.
La epistemología de lo perdido, cómo ponerse de pie
Sabiendo lo que cada hombre debe saber algún día,
Y lo que la mayoría sabe desde hace tiempo, cómo ponerse de pie.
Y gradualmente la luz vuelve a la calle.
Se oye un silbato, la pelota se pierde de vista.
Pronto una parte de mi explotará en el profundo y oscuro
Piso del puerto... Estoy en todas partes.
Sufro y me muevo, mi mente y mi corazón se mueven;
Con todo lo que me mueve, debajo del agua o silbando,
No soy un muchachito.

EPITAFIO PARA MI TUMBA *****



Aquí descanso yo: dice "Alfonsina"
el epitafio claro al que se inclina.

Aquí descanso yo, y en este pozo
pues que no siento, me solazo y gozo.

Los turbios ojos muertos ya no giran
los labios desgranados, no suspiran.

Duermo mi sueño eterno a pierna suelta;
me llaman y no quiero darme vuelta.

El verano mis sueños no madura,
la primavera el pulso no apura.

El corazón no tiembla, salta o late,
fuera estoy de la línea de combate.

¿Qué dice el ave, caminante?
Tradúceme su canto perturbante:

"Nace la luna nueva, el mar perfuma,
los cuerpos bellos báñanse de espuma."

Va junto al mar un hombre que en la boca
lleva una abeja libadora y loca:

Bajo la blanda tela el torso quiere
el otro torso que palpita y muere.

Los marineros sueñan en las proas,
cantan muchachas desde las canoas,

Zarpan los buques y en sus claras cuevas,
los hombres parten hacia tierras nuevas.

La mujer que en el suelo está dormida
y en su epitafio ríe la vida,

como es mujer grabó en su sepultura
una mentira aún: la de su hartura".

* ERNEST HEMINGWAY.- (EEUU, 1899-1961). Aunque su principal producción fue la narrativa, y logró un sitial de primer orden en la literatura del siglo XX, tuvo inspiración también para la lírica. En su familia han habido varios suicidas y él mismo padeció de psicosis maniaco depresiva.

** NOE STERN.- Nació en Lituania, 1912 . A los dieciseis años emigró a los Estados Unidos. Se graduó brillantemente en Harvard:. Hizo la guerra. Hoy está casi olvidado. Totalmente deprimido se suicidó en 1960.

*** JOSÉ ASUNCIÓN SILVA.- (Colombia, 1865-1896). Perteneció a una familia acaudalada. Guapo. fino, muy inteligente, viaja a los 18 años a Europa y aspira allí el alba el decadentismo. Trae de vuelta una maleta llena de corbatas exuberantes y de libros: Wilde, Verlaine, Schopenhauer, Fichte, D'Annunzio, Nietzsche; es decir, la flora de la exquisitez, la duda y el pesimismo. Silva fue un esteta en todo sentido y, en cierto modo, se adelantó al modernismo . La muerte de su hermana y el hundimiento financiero familiar lo golpearon espiritualmente. Una noche fue donde su médico y hace que le dibuje en la camisa el lugar exacto del corazón. Amaneció con un revólver en la mano. 

**** JOHN BERRYMAN.- (EEUU, 1914 - 1972) Poeta de los más relevantes de su patria y de la lengua inglesa. Su padre se suicidó a los 10 años y él fue quien hizo hallazgo del cadáver, terrible imagen que lo marcó en delante. Débil y valetudinario, remojó en alcohol muchos años pesarosos de su vida y en las mañanas recogía entre la resaca, sus versos. Su última cogorza acabó desde lo alto de las barandas de un puente.

***** ALFONSINA STORNI.- (Suiza, 1892 - Argentina, 1938) Brillante precursora de la poesía feminista del siglo XX. Tuvo una vida inquieta, jalonada de diversos embates: el cáncer de seno fue el penúltimo de ellos. El mar al que se lanzó, el último.

Los textos han sido tomados de Vendrá la muerte y tendrá tus ojos- 33 poetas suicidas. Antología de Luis La Hoz. Lima, 1989. (Accesible en Scribd).


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La duda y la certeza

(Fuente)

"No la duda, es la certeza lo que hace loco...."

F. Nietzsche. Ecce homo.

(Citado en JM Álvarez. 

La invención de las 

enfermedades mentales. 2008. p. 512.)

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Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura.

El abuso de fármacos anticolinérgicos es un problema que ocasionalmente se ha reportado en la literatura médica aunque su frecuencia puede ser mayor a lo considerado usualmente. Sobre todo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, donde se indica medicamentos anticolinérgicos para contrarrestar los síntomas extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos, es donde se detectan la mayoría de casos. Entre los efectos reforzadores del consumo de anticolinérgicos se han señalado: sentimiento de euforia, desinhibición, sensación de energía incrementada, hiperactividad, hiperestesia táctil, visual y auditiva y obnubilación sensorial placentera; a mayores dosis se reportan alucinaciones y delirium. En esta ocasión reportamos cuatro casos de pacientes con esquizofrenia que abusaban de anticolinérgicos y revisamos la literatura pertinente. 

El uso excesivo de anticolinérgicos por pacientes con esquizofrenia ha sido atribuido a su intento de controlar síntomas depresivos o negativos o la disforia inducida por antipsicóticos sin embargo no hay usualmente correlación entre el uso de antipsicóticos y el abuso de anticolinérgicos; por tanto, es menester considerar el potencial de abuso de los anticolinérgicos. El tema de la prescripción de anticolinérgicos adunado a los antipsicóticos ha sido tema de extensa polémica: el consenso de la Organización Mundial de la Salud ha desaconsejado el uso profiláctico de anticolinérgicos en pacientes usuarios de antipsicóticos y, en todo caso, sugiere su temprana descontinuación por el aumento de riesgo de desarrollar discinesia tardía, por los efectos deletéreos periféricos y centrales de los anticolinérgicos, además del riesgo de abuso de estos fármacos. Se ha verificado la excesiva prescripción de medicamentos antiparkinsonianos en pacientes con esquizofrenia, inclusive en usuarios de antipsicóticos atípicos. Aunque no hay evidencia concluyente de que esto conlleve a situaciones de abuso, se podría presumir algún incremento del riesgo:

¿Cuándo sospechar el abuso de fármacos anticolinérgicos? Se sugiere que en cualquier caso de nuevas manifestaciones psicóticas o afectivas acompañadas de síntomas o signos de síndrome anticolinérgico, asimismo en aquellos pacientes que demandan incremento de dosis del anticolinérgico sin razones obvias, que magnifican sus quejas por molestias extrapiramidales sin hallazgos en el examen físico o por la desembozada simulación de distonías en la atención de emergencia. La negativa a que se aminore o descontinúe el anticolinérgico es una señal de advertencia acerca de probable abuso pero no lo constituye de por sí. Cabe recordar que algunos pacientes pueden experimentar euforia sin requerir dosis de anticolinérgicos que parezcan excesivas. Inclusive se han descrito dos patrones de abuso de anticolinérgicos: ingesta aguda de altas dosis para inducir euforia y alucinaciones o ingesta crónica con dosis regulares para lograr efectos discretamente elevadores del ánimo o evitar síntomas de abstinencia.

Este breve reporte de caso se advierte y propone revisar la indiscriminada prescripción de fármacos anticolinérgicos a los usuarios de antipsicóticos de modo tal que el riesgo de abuso se detecte tempranamente.

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ENLACE:

Cortez-Vergara C, Núñez-Moscoso P, Cruzado L. Abuso de anticolinérgicos en pacientes con esquizofrenia: reportes de caso y breve revisión de la literatura. Rev Neuropsiquiatr 2012; 75: 139-144.


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