lunes, 31 de diciembre de 2012

Otro cuento de Navidad







Solamente había una cama disponible en Observación de Emergencia y el enfermero pasó el triaje número 10 de la guardia: un varón joven, indocumentado, y que estuvo causando “perturbación del orden público” –según rezaba el escueto parte policial-. Era más de medianoche.

El patrullero había partido raudo con sus luces de colores dejando a un hombre desaliñado, barbudo y con una larga túnica sucia pero sin compañía de ningún informante; en realidad, el hombre no parecía haber causado ningún desorden, ni privado ni público. Al contrario, lucía más calmo que todos quienes se hallaban de turno en Emergencia.

     כי ה 'עצמו בצעקה, עם קול של המלאך ועם טראמפ של אלוהים יהיה לרדת משמים- la voz del hombre discurrió apacible, serena, al ingresar para la entrevista.
 — ¿¡ !? -  amodorrada en su silla, la médico residente de turno, entreabrió un párpado.
      כי ה 'עצמו בצעקה, עם קול של המלאך ועם טראמפ של אלוהים יהיה לרדת משמים– repitió siempre de pie, en el centro del consultorio, el misterioso hombre, separando apenas sus labios.
     Hoy ha sido día de psicóticos –pensó bostezando la residente tras breves segundos mientras garabateaba una receta-. Glosolalia, esquizofasia o parafasias, igual… te cae tu ampollita de haloperidol…

El enfermero entró nuevamente con otro par de triajes, recibió la receta que le alcanzaban y se llevó sin dificultades al hombre barbado hacia el tópico; a los pocos segundos se agitó un  paciente en observación y tuvieron que acudir todos para contenerlo, luego llamaron de pabellón con urgencia y la residente se perdió en medio de la oscuridad de la noche pensando si llegaría a cenar, al menos, antes de las 2am.  

Cuando volvió de pabellón respiró aliviada, sólo estaban pendientes el par de triajes en su escritorio, los atendió sin dilación y antes de cenar preguntó al enfermero cómo estaba el hombre barbudo traído por la policía y que hablaba tan extraño.


  Ah, ese -sonrió el enfermero- justo lo ubiqué en la cama al lado de la esquizofrénica con delirios místicos, creo que han conversado y hasta se han comprendido. 

Cuando se acercaron vieron que la paciente con esquizofrenia, dormía, y la cama de al lado estaba vacía.  Buscaron en el baño y en los corredores: nada. El paciente se había fugado.

Mientras la residente subía con su taper de comida fría miró por la ventana: ya estaba desvelada, se le había ido el apetito y ni una nube de gloria cubría las estrellas. Desde la entrada de la Emergencia percibió un sonido metálico pero no era la trompeta de un arcángel sino el claxon de otro taxi. Resignada, dio media vuelta y bajó.



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miércoles, 19 de diciembre de 2012

Reivindicación del quehacer de la Psicopatología







"En los últimos años se viene diciendo que la llegada a la psiquiatría de la neuropsicología, la neuroimagen y la genética molecular nos conducirá a la comprensión de los trastornos mentales. Por supuesto que ésta no es la primera vez que se nos promete un futuro tan halagüeño en psiquiatría. Durante el siglo XIX se predijo algo parecido con relación a la microscopía  óptica y la neuropatología y, durante el siglo XX, ante la aparición del EEG, la psicofarmacología, la ventriculografía por aire y el TAC. Al igual que ahora, las tecnologías anteriores también atrajeron la mayoría de los fondos de investigación y contribuyeron a la creación de muchas reputaciones académicas.

Sin embargo, estas viejas técnicas, en manos de los adoradores del presente y de sus compañeros de viaje, también tuvieron, al fin y a la postre, consecuencias negativas. Por ejemplo, el equilibrio entre los temas de investigación se vio alterado en favor de los temas de moda y aquellos investigadores que continuaron creyendo en una visión más amplia e integradora de la psiquiatría fueron prácticamente ignorados. La principal damnificada de todo esto resultó ser la contribución de los clínicos. De esta forma, una serie de eruditos que apenas realizaban un trabajo clínico real y cuya principal actividad consistía en viajar alrededor del mundo pontificando que las disciplinas históricas y descriptivas estaban “pasadas de moda”, dieron la espalda a un rico trabajo descriptivo, clínico y fenomenológico y lo consideraron “obsoleto”. En su inocencia, estos eruditos creen que todos los síntomas mentales han sido ya adecuadamente descritos y que ahora lo que se necesita es invertir en las técnicas que, según pregonan, resolverán por sí solas los problemas de la psiquiatría.

Pero la némesis divina ha determinado que ciertas cosas no cambien. También los neuropsicólogos, los genetistas y los investigadores de neuroimagen necesitan pacientes y, una vez más, es a los clínicos a quien se nos pide que los aportemos. En consecuencia, resulta que el propio éxito de estos nuevos métodos depende de la calidad y homogeneidad de las muestras de pacientes. Por esta razón, el clínico responsable se preocupa con la gran cantidad de dificultades que encuentra en el camino de la obtención de muestras “válidas”. “Válido” significa aquí que todos los sujetos seleccionados sufran la “misma enfermedad o síntoma mental” y que el número de falsos positivos (resultado de las fenocopias y simulaciones comportamentales) quede reducido al mínimo.

¿Cómo se consigue esto? El clínico experimentado sabe que las cosas no son como antes y que parece como si el viejo mapa de síntomas hubiera ya dejado de ser  adecuado y adoleciera de falta de claridad y definición, por lo que no haría justicia a la complejidad de los estados mentales ofrecidos por sus pacientes. El clínico sabe que esto es debido a que tanto el objeto de la descripción como el propio lenguaje descriptivo están cambiando gradualmente y que es falsa la premisa originaria de que el objeto de estudio de la psiquiatría es una entidad estable, unitaria, real y reconocible como las piedras, las flores o los caballos.

A este respecto algunos autores han defendido que el hecho de que las descripciones psicopatológicas parezcan estables sugiere que son fiables y válidas y, por tanto, que han alcanzado un estado final por el que pueden ser consideradas transparentes. Este argumento es erróneo por dos razones. La primera es que no es cierto que las descripciones sean estables, ya que los clínicos saben perfectamente que tal “estabilidad” espuria se ha alcanzado forzando a los estados mentales complejos de muchos pacientes a que se adecuen a los sistemas descriptivos que ignoran los síntomas que no han sido denominados de modo que se amolden a sus categorías procusteanas.  La otra razón es que el propio concepto de “estabilidad” es un concepto relativo controlado en su mayor parte por el modo en que el marco temporal del observador se sincroniza con el de los propios fenómenos. Esto quiere decir que los psiquiatras pueden no percibir cambios debido a que su espectro vital es más breve que el tiempo que tarda en cambiar la presentación de los síntomas y trastornos mentales.

El historiador, sin embargo, está en una posición privilegiada para darse cuenta de esto y esta es la razón por la que la historia sigue siendo la columna vertebral de toda buena psicopatología descriptiva. Estos cambios conllevan una pérdida de la calibración de las descripciones de los síntomas y enfermedades mentales y, por ende, una pérdida de su capacidad para transmitir información.  Por consiguiente, serán esenciales ciertas recalibraciones periódicas que deberán ser llevadas a cabo no por los genetistas o los investigadores de neuroimagen sino por historiadores y clínicos. Hoy día la mayoría de científicos cree que es absurdo pensar que pueda derivarse desde la etiología y genética de cada enfermedad un único fenotipo real y eterno. Si sabemos que la neurobiología cambia con el tiempo, ¿en qué puede basarse la afirmación de que los fenotipos son eternos?

Las cosas son incluso más complejas. Los historiadores de la psicología señalaron ya hace tiempo que el lenguaje descriptivo de las conductas y estados mentales, y también la forma en que la propia mente se dividía, estaban sujetos al cambio y a los avatares sociales. De este modo, existe otra buena razón por la que las descripciones psicopatológicas en sí mismas no son sub specie aeternitatis. La forma en que hablamos de los síntomas y enfermedades mentales depende de las necesidades científicas y sociopolíticas de una determinada época. Por ejemplo, las descripciones decimonónicas de los síntomas y trastornos mentales (o, lo que es lo mismo, el primer lenguaje comprehensivo y medicalizado de la psiquiatría) estaban gobernadas al menos por tres factores: a) el nivel de detalle requerido por las técnicas de investigación que determinaban los límites externos de la base de datos psiquiátricos “basada en la evidencia” de ese periodo (esto es, la microscopía ligera y la anatomía mórbida); b) la teoría de la mente resultante del compromiso entre teología y evolución; por una parte la declinante teoría de las facultades y poderes mentales que desde Aristóteles había gobernado la visión del cristianismo y, por otra, las presiones para naturalizar la mente ejercidas por la teoría de la evolución, y c) el concepto de hombre aceptable para el capitalismo europeo y el papel que en ese marco socio-político se le permitía tener al loco.

Por último, el clínico también es consciente del hecho de que la solución a este problema no radica en realidad en “mejorar” la fiabilidad construyendo alocadamente más y más escalas y sistemas diagnósticos “estandarizados”. La solución consiste en mantener o mejorar la validez mediante la recalibración periódica de las descripciones psicopatológicas y asegurarnos de que se correspondan con las necesidades específicas de la neuroimagen y otras modernas técnicas de investigación.

Por esa y otras razones fácilmente imaginables, en la práctica esto significaría que cada generación de psiquiatras debería participar en la formulación de las distintas narrativas de la locura. (...)"


Prólogo de Germán Berríos a Psicopatología Descriptiva: 
Nuevas tendencias, de R Luque y JM Villagrán. Madrid, Trotta, 2000.



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martes, 11 de diciembre de 2012

Terapia de grupo para depresiones navideñas






-"Ni yo creo en mí mismo..."

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-"Coño, el mío es un trabajo de porquería..."




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domingo, 9 de diciembre de 2012

Los manicomios escondidos de Serbia y Kósovo


Tras la guerra del Kósovo, G. Georgiou, fotógrafo experimentado en el trabajo con personas afectadas por enfermedades mentales, visitó varios asilos psiquiátricos en la región y obtuvo imágenes que corroboraban, en mayor cuantía si cabe, la dramática situación en que había quedado la población, sobre todo ésta, la más desprotegida: hacinada en espacios desharrapados y míseros, víctimas de plagas y, por supuesto, oculta a la opinión pública, casi en secreto. A la usanza de siglos idos, en estos asilos se cobijaban además personas que no tendrían porqué haberse recluido allí: seres humanos con discapacidad intelectual, con discapacidades físicas o simplemente carentes de vínculo familiar, abandonados a su suerte.

Afortunadamente, en sus visitas postreras a los asilos G. Georgiou advirtió cierta mejoría en las condiciones de vida de los individuos internados y, como él señala, confortaba ver que las personas con enfermedades mentales, aún perteneciendo a las etnias bélicamente enfrentadas, al calor del asilo convivían pacífica y comunitariamente, mientras afuera sus paisanos, mentalmente "sanos", seguían destazándose sin tregua.



Foto G. Georgiou



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ENLACE: 

- HIDDEN. Psychiatric Hospitals, fotografías de George Georgiou.


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viernes, 7 de diciembre de 2012

Más allá del paradigma actual en Psiquiatría






"¿Qué es un buen psiquiatra? ¿Qué particular conjunto de habilidades son imprescindibles para él óptimo ejercicio de la 'medicina de la mente'? Aunque es imposible responder exhaustivamente a estas interrogantes, creemos que existen evidencias en suficiente cantidad para afirmar que la buena praxis de la psiquiatría implica principalmente el compromiso con las dimensiones no tecnológicas de nuestro quehacer, tales como los vínculos, los valores y los significados y los sentidos de vida. La psiquiatría ha sido guiada últimamente por un paradigma tecnológico que, aunque no necesariamente ignorando los aspectos mencionados antes, los ha mantenido como acápites de importancia secundaria. El predominio de este paradigma queda patente en la importancia enorme que se adjudica a los sistemas clasificatorios, los modelos causales imperantes para la comprensión de la enfermedad mental y la concepción de la atención psiquiátrica como una serie de intervenciones discretas y que se pueden analizar y medir independientemente del contexto."

(...)


"La psiquiatría no es equivalente a la neurología; no es simplemente una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, su naturaleza más íntima excede los límites de lo cerebral para involucrar dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Estas dimensiones no pueden usualmente ser asimiladas mediante la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los seres humanos es intrínsecamente discursiva, narrativa. A decir de Harre & Gillet: "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de un amplio rango de influencias estructuradoras cuya naturaleza sólo puede bocetarse sobre el amplio lienzo provisto por el estudio de los organismos individuales." Los modelos reduccionistas fracasan en aprehender lo que es primordial en los aspectos de la recuperación de la enfermedad mental. La evidencia básica nos impone la urgencia de un cambio radical en nuestra comprensión de lo que es el núcleo de la práctica de la salud mental. (...) No buscamos reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de las ciencias empíricas ni rechazará las técnicas médicas ni psicoterapéuticas pero comenzará por posicionar en primer lugar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestra labor, y así resaltar la preponderancia de examinar valores, vínculos, políticas y las bases éticas de los cuidados y las labores relacionadas con la salud mental"

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Tales son los párrafos inicial y final del artículo especial intitulado "Psychiatry beyond the current paradigm" aparecido recién en el British Journal of Psychiatry y de autoría de un connotado grupo de psiquiatras ingleses (en total veintinueve), muchos de ellos miembros del grupo Critical Psychiatry.

Hubiese sido impensable un artículo como este en una revista norteamericana: lástima que países como el mío son usualmente una pequeña provincia al sur de los EEUU y asumimos airosamente sus designios en temas diversos, entre ellos la praxis de la psiquiatría: biomedicalizada, psicofarmacologizada, caribeñizada.

En el artículo que mencionamos se revisa la evidencia supuestamente incontrovertible de determinados tratamientos, se critica la base epistemológica imperante en nuestro quehacer y se enfatiza la importancia de conceptos como "recuperación" de las enfermedades mentales y la colaboración estrecha con los usuarios de los servicios de salud, perspectiva imprescindible y que usualmente se ha dejado de lado (porque los psiquiatras, como nos parece obvio: "sabemos más").

Este artículo se complementa idealmente con una conferencia reciente de Jose Valdecasas y Amaia Vispe en el imprescindible y admirado blog postPsiquiatría: "Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro", donde se deslinda claramente cómo, bajo el manto del supuesto prestigio de la "evidencia" dura se pretende contrabandear el paradigma biológico (o escuetamente fisicoquímico) como incontrovertible e imprescindible para la solidez y desarrollo de la psiquiatría. Según los autores: "Elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano." Y  finalizan los autores señalando de manera taxativa: "Aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es ridículo." 

Según el diccionario, paradigma es: "Teoría cuyo núcleo central se acepta sin cuestionar y que suministra la base y modelo para resolver problemas y avanzar en el conocimiento". Entonces ya desde el principio empezábamos mal, claro, porque: ¿cómo podría aceptarse algo sin cuestionar en una área tan compleja, ardua y desafiante como el campo de la salud y la enfermedad mental?



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ENLACES:

- Bracken P, et al.  "Psychiatry beyond the current paradigm". Br J Psychiatry 2012; 201: 430-434. (Google Docs)

- La reseña del artículo por Duncan Double, coautor del artículo, en su blog Critical Psychiatry.

- "Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro", en el blog postPsiquiatría.


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- Psiquiatría centrada en la persona

Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?

Más sobre el paradigma neurobiológico de la enfermedad mental y la lucha contra el estigma


miércoles, 5 de diciembre de 2012

El perdón





"I am sorry. NO". Annie Vought




"El perdón es una de las más grandes capacidades humanas y quizá la más audaz de las acciones en la medida en que intenta lo aparentemente imposible, deshacer lo que ha sido hecho, y logra dar un nuevo comienzo allí donde todo parecía haber concluido."


Hanna Arendt
De la historia a la acción (1961)




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