miércoles, 31 de marzo de 2010

Autorretrato con púas y la personalidad evitadora








Autorretrato con púas (22 años)


Soy
como los cactus
que cultivo
alto
seco
espinoso
frío
e hiriente
pero
maldición
no puedo
evitar
de vez en cuando
darte
desde mi centro
una flor amarilla


Este poema del laureado Óscar Limache (Viaje a la lengua del puercoespín, Premio Copé 1988) me ha gustado siempre mucho. El poeta parece hablar desde su resguardo de púas, desde su desmesurada ansia y su abrumadora ansiedad. Tal como el poema alegoriza, así es la personalidad evitadora o evitante o evitativa (formalmente llamada Trastorno de Personalidad por Evitación).

El término es relativamente reciente (T. Millon lo introdujo en la década de 1960) aunque el concepto ya existía bajo otros apelativos. Por ejemplo Kurt Schneider distinguía a los 'inseguros de sí mismos' -específicamente con la variable de 'sensitivos'- como sujetos 'con capacidad de impresión aumentada para todas las vivencias y con imposibilidad de descarga'. Para Schneider, a la vez que para Kretschmer, el sensitivo  buscaba en sí, antes que en nada, la culpa de todo acontecimiento y de todo fracaso. Kretschmer redondeaba así la idea de la predisposición actitudinal de estos individuos: 'buscan en todo lo posible evitar y anular toda estimulación procedente del exterior'.

¿Y por qué este temor cerval al mundo exterior al punto de procurar su distancia aún a costa de erizadas protecciones? Estos individuos, los evitadores, son dominados por un temor intenso a la humillación y al rechazo, existe en ellos una tensión intolerable al relacionarse con otras personas y acicalan su soledad como un medio para evitar dicha tensión aunque, en el fondo, anhelan fervientemente ser objeto de aceptación y amor.

Si bien es cierto que los evitativos son vistos como gente tímida, inepta, sumisa, socialmente relegada, temerosa y por tanto aislada, en el fondo aprecian la sociabilidad y querrían formar parte del grupo, pero tal es su miedo al desprecio que muchas veces se protegen con una apariencia de hostilidad y reserva, hasta de desencanto y desapego, como si supiesen de antemano que la fiesta de la vida fuese consuetudinariamente para los otros, aunque finalmente ellos pueden llegar a abrirse y confiar en personas seleccionadas que consiguen ganarse su cercanía, para revelar así su delicada sensibilidad espiritual, esto es, aquella alegórica inflorescencia gualda.

Por ello nada más paradójico e injusto que tildar a los evitadores de 'antisociales' por no frecuentar saraos ni sumarse a cofradías. 'Antisocial' es término que se usa en psiquiatría y psicología para designar al trastorno de personalidad que desconoce las reglas, carece de escrúpulos, no experimenta emociones superiores, es insensible, impulsivo, cruel... esto es, precisamente lo opuesto al evitador.

El evitante reune en sí el ansia del encuentro interpersonal y la ansiedad anticipatoria  ante tal comunión  pero en superlativo grado ambas, en desbordante pero reprimida tensión interior como la fresca pulpa secreta del cactus: de tal erizada, punzante presencia, emerge muy de vez en cuando una flor.


Enlaces:

- Viaje a la lengua del puercoespín, de Óscar Limache (Descargar en pdf).

- Reichborn-Kjennerud T, Czajkowski N, Torgersen S, Neale MC, Ørstavik RE, Tambs K, Kendler KS. The relationship between avoidant personality disorder and social phobia: a population-based twin study. Am J Psychiatry 2007; 164: 1722-8.

- Fogelson DL, Nuechterlein KH, Asarnow RA, Payne DL, Subotnik KL, Jacobson KC, Neale MC, Kendler KS. Avoidant personality disorder is a separable schizophrenia-spectrum personality disorder even when controlling for the presence of paranoid and schizotypal personality disorders The UCLA family study. Schizophr Res 2007; 91: 192-9. 

lunes, 29 de marzo de 2010

'La Nueva Psiquiatría' de Danny Carlat M.D.







Daniel Carlat y la carátula de su libro próximo a ser publicado.


Danny Carlat, psiquiatra y catedrático en la Universidad de Tufts, es uno de los más conspicuos representantes de la especialidad en la blogósfera de habla inglesa, no sólo mantiene su ameno blog personal (The Carlat Psychiatry Blog) sino también una valiosa página dedicada a la actualización psicofarmacológica pero con independencia de cualquier publicidad o auspicio de la empresa farmacéutica: The Carlat Report. Ahora el Dr. Carlat anuncia un nuevo blog suyo, albergado en el portal Psychology Today,  y que ha sido bautizado como The New Psychiatry, ni más ni menos.

El primer post se propone precisamente dilucidar a qué se refiere Carlat con tal término: 'nueva psiquiatría':

"Nueva Psiquiatría significa emplear todas las herramientas a nuestra disposición incluyendo medicamentos, terapia, libros de auto-ayuda, yoga, política, música y todo lo que sea útil. La Nueva Psiquiatría no está constreñida por constructos artificiales como 'campo profesional'. No es mantenida por ninguna industria o comercio tal como la empresa farmacéutica. Tampoco está hipnotizada por el DSM-4 sino que lo aprovecha para aquello que fue diseñado: una lista de criterios diagnósticos útiles pero no una biblia."

"Tal vez uno de Uds. ha tenido la suerte de ser atendido por un 'nuevo psiquiatra'. Estos doctores entienden cómo seleccionar  la medicación apropiada para los síntomas pero también entienden sus limitaciones. No son influídos por la publicidad de los representantes farmacéuticos y quieren que su desempeño vaya más allá de prescribir el medicamento más flamante en el mercado. Estos médicos conocen efectivas técnicas psicoterapéuticas y recurren a ellas cuando es pertinente. En pocas palabras, acomodan el tratamiento para adecuarlo a las necesidades individuales de cada paciente."

Pasma pensar que esto sea 'nuevo'. ¿Está abusando Carlat de la retórica? ¿Carcomidos por el cinismo debemos nosotros leer sus párrafos 'tongue in cheek'? Continúa él mismo:

"La psiquiatría se ha desquiciado a partir de su misión original de ayudar a los pacientes a recuperarse de su enfermedades mentales. En vez de ello, hemos acabado seducidos por las empresas farmacéuticas para creer que los medicamentos son la única respuesta. Estamos abrumados por la idea de que somos 'doctores de verdad' y por tanto superiores a los psicoterapeutas, encargados del trabajo sucio y menudo de comprender la vida de la gente. (...)"

Consterna participar de la impresión de Carlat sobre el estado de las cosas en la asistencia psiquiátrica aunque el texto en general es muy breve y, al parecer, redactado de prisa. Es necesario aclarar que Carlat sabe de qué habla y lo sabe bien pues hace algunos años fue conferencista remunerado de un importante laboratorio farmacéutico. En un artículo del año 2007 en el New York Times Magazine (Dr. Drug Rep), Carlat rememora extensamente aquella época en que recibía jugosas retribuciones por cada cena en que participaba, cómo estaba constreñido a resaltar sólo información favorable para el producto auspiciado en sus charlas y callar o minimizar la información sobre los efectos deletéreos, cómo hipotecó su ética a la mirada aprobatoria del representante de la industria; en sus propias palabras, cómo se convirtió en un propagandista farmacéutico con título de médico.

En ese interesante artículo Carlat narra cómo se vive en las entrañas del monstruo si uno se deja devorar: plácidamente, acallado cada escrúpulo con una prebenda lujosa, sin asombrarse ya de la corrupta miasma circundante sino todo lo contrario: defendiéndola como lo más natural y justiciero en la espuria línea de razonamiento de que si los laboratorios obtienen jugosas ganancias, los médicos que prescriben gozan de legítimo derecho a recibir una buena tajada de la torta.

Precisamente este artículo fue primordio para el libro que Carlat ahora anuncia Unhinged: The trouble with Psychiatry - A Doctor's Revelation about a Profession in Crisis (Fuera de quicio: El problema de la Psiquiatría y las revelaciones de un médico sobre una profesión en crisis).

Pienso en el acostumbrado y mal entendido espíritu de cuerpo que solapa los entuertos que cometemos, que nos adormece con el eufemismo edulcorado para el colega que traiciona la ética, con la mal entendida discreción y la malsana inercia que nos inmoviliza frente a la situación clamorosa, empobrecedora de nuestra práctica tanto en riqueza de conocimientos como en riqueza de valores y que sólo enriquece a los adoradores de Mammon, sean ladinos o ingenuos, y que exige definición y contundencia en su rechazo. No basta el alegarnos inocentes si no propiciamos la denuncia y el cambio. En tal tenor, la palabra de Danny Carlat merece resonancia: seguiremos atentamente su nuevo blog y su libro nuevo.


Enlaces:

- Testimonio de D. Carlat ante Comité especial del Senado norteamericano.

- Entrevista a D. Carlat. Vía Reporting on Health (11.09.2009)

- Otro de los libros de D.Carlat: The Psychiatric Interview (2005), en Google Books.


Otros enlaces relacionados en el blog:

- Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?

domingo, 28 de marzo de 2010

Pacientes, médicos e internet





(Fuente: Cemefar)


"La medicina se ha edificado a lo largo de una larga historia de innovaciones, desde el estetoscopio y los rayos X hasta la resonancia magnética cerebral y la robótica. Los médicos han acogido las nuevas tecnologías en la medida que se prometían útiles para el cuidado de los pacientes. Pero tal vez nada ha cambiado tan radicalmente la práctica médica como una reciente innovación: el Internet. La profundidad de sus efectos se deriva del hecho de que mientras las tecnologías previas se hallaban completamente bajo control de los médicos, el internet se halla igualitariamente en manos de los pacientes. Tal posibilidad de acceso está redefiniendo los roles de pacientes y de médicos."

"La información tradicionalmente solía fluir desde los médicos hacia los pacientes; el médico describía la causa y curso de la enfermedad y las opciones de tratamiento disponibles. Una que otra vez algún folleto reforzaba la palabra del médico y sus consejos. El paciente tenía que recibir información adicional por parte de familiares y amigos en forma de anécdotas sobre personas conocidas en parecidas circunstancias."

"Internet ha cancelado dicho escenario. Cantidades virtualmente ilimitadas de información son puestas a disposición en la Web. Cualquier persona puede visitar cualquiera de los lugares que a su vez informan e instruyen a los médicos. Los populares motores de búsqueda como Google o Yahoo enlazan a portales proveedores de artículos originales, análisis críticos, archivos de diapositivas, videos de procedimientos quirúrgicos y guías de práctica clínica de distintas sociedades científicas. Las voces dirigidas a los pacientes se han multiplicado enormemente y los salones de chat y los blogs colmados de testimonios de pacientes proliferan. (...)"

(...)


Debemos al colega Franz Calvo la noticia de este reciente comentario (Hartzband P, Groopman J. Untangling the web - Patients, Doctors, and the Internet. NEJM 2010; 362: 1063-1064) sobre el panorama que se abre frente a la relación médico-paciente con la entrada de internet en el escenario. En un post anterior (¡Doctor, recéteme un blog!) comentábamos someramente acerca de una revolución de la acostumbrada relación vertical médico-paciente que, de hecho ya se insinuaba antes de la surgencia de internet, pero que con su presencia se ha acelerado y tornado ineluctable. 

No es sólo la cantidad de información, la disparidad de puntos de vista, la variopinta calidad de informaciones e informantes, la omnipresencia de contenidos, la imposibilidad de reconstruir igualmente la relación cara a cara entre personas: de hecho hay y habrán aspectos en internet que seguirán siendo similares a la realidad cotidiana y otros que serán privativos del mundo virtual, pero inevitablemente todos deberán ser tomados en cuenta por aquellos que nos hallamos involucrados con el cuidado de la salud y el tratamiento de las enfermedades. Nuestros pacientes en muchos casos ya nos llevan largamente la delantera.


ENLACES:

- Provisto en el artículo reseñado: Tang H, Ng JHK. Googling for a diagnosis -- use of Google as a diagnostic aid: Internet based study. BMJ 2006;333:1143-1145.

-  Mira JJ, Llinás G, Lorenzo S, Aibar C. Uso de internet por médicos de primaria y hospitales y percepción de cómo influye en su relación con los pacientes. Aten Primaria 2009; 41: 308-314.

- 'Saltando muros', valiosa iniciativa bloguística para la salud mental y rehabilitación de pacientes psiquiátricos.



sábado, 27 de marzo de 2010

Los escorpiones de Kraepelin






Matthias Friedrich Karl Magnus Kraepelin y Tityus Trivittatusuno de sus engreídos.


Una búsqueda no sistematizada e inexhaustiva bajo el rubro 'Kraepelin' -apellido de Emil, fundador de la moderna taxonomía psiquiátrica- arroja entre los meandros de internet resultados varios donde menudean escorpiones, alacranes, artrópodos y moluscos.

No debiera sorprender tal hallazgo pues Karl Kraepelin (1848-1915), hermano inmediatamente mayor de Emil -por ocho años-, fue el más descollante zoólogo alemán consagrado a la malacología y la escorpiología en el siglo XIX.

Se sabe que la relación entre ambos hermanos fue entrañable y la dedicación de Karl por la zoología habría decantado la vocación de Emil, desde edad temprana, por las ciencias naturales. Inclusive Berríos afirma que la idea de una clasificación dicotómica de las psicosis (psicosis maniaco-depresiva, hoy trastorno bipolar, por un lado, y esquizofrenia, por el otro) habría sido de algún modo sugerida por Karl, como experto biólogo y taxonomista. De la devoción filial de Emil son muestra sus numerosas cartas dirigidas al hermano mayor y firmadas con el tierno vocativo: 'tu hermano pequeño, Emil'.

De Karl también aprendió seguramente la proclividad por los paseos campestres y las excursiones botánicas, actividades que solían ser el esparcimiento mejor de Emil junto con sus colegas y amigos -Emil y en menor medida Karl fueron abstemios militantes y no participaban jamás de francachelas; seguramente en tal carácter influyó precisamente el talante del padre que fue hombre bastante dado a la vida bohemia-. Reconocer los elementos de la floresta, identificar la nomenclatura de arbustos, inflorescencias y lianas: placer indescifrable hoy en que se ha perdido casi todo el vocabulario  de la botánica popular y se camina apenas entre 'plantas' y 'árboles', pero la 'marcha catatónica' -epíteto gracioso dado por los colegas del psiquiatra a estos prolongados paseos por los alrededores boscosos de Munich- no fue la única dimensión de sus viajes, ambos hermanos fueron incansables peregrinos: Emil estuvo en Java, la India, Estados Unidos y diversos países europeos, siendo precursor de la psiquiatría transcultural; Karl también viajó frecuentemente, obligado por sus múltiples estudios zoológicos además de su responsabilidad como director del Museo zoológico de Hamburgo.

Los escorpiones han sido objeto de diversas leyendas mitológicas por su peculiar configuración y su carácter venenoso, aunque en realidad la mayoría de ellos poseen menos toxicidad en su ponzoña que en su figura amedrentadora. Ya Aristóteles se maravillaba de que hubiesen insectos como la abeja y la avispa con el aguijón adentro mientras otros lo exhibían fuera como el escorpión que, de hecho, era el único insecto provisto de cola, además de aquellas sus peculiares tenazas.  No se conoce a ciencia cierta porqué el interés de Karl Kraepelin por los escorpiones -no debe haber sido por el signo del zodiaco pues no correspondía a la fecha de su natalicio- aunque probablemente fue una razón bien simple: los escorpiones habitan todos los lugares del globo -excepto los polos- y son numerosísimas sus especies. Inclusive se lo ha visto en el cielo, en forma de una constelación:


(Fuente: Wikipedia)


Sin duda clasificar escorpiones y enfermedades mentales es muy distinto pero la historia ha ligado ambos propósitos en la vida de estos dos famosos hermanos.

Seguiremos revisando estas breves espículas de la vida de Kraepelin pues preparamos una diminuta monografía al respecto, además valga este mínimo propósito como un saludo a lo lejos a nuestro admirado blog Nietos de Kraepelin.




Emil (1856-1926) y Karl (1848-1915)




ENLACE:

- Amplia galeria de escorpiones: http://www.ntnu.no/ub/scorpion-files/gallery.php


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miércoles, 24 de marzo de 2010

Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?







"Los psiquiatras usualmente han enfrentado un déficit de aprobación pública. En la medida en que la confianza de la población en la industria farmacéutica se ha ido a pique, la cercana relación entre los psiquiatras líderes de opinión y la industria farmacéutica, alguna vez prestigioso signo del progreso de la profesión, es ahora vista como muestra de corrupta influencia."

"Las investigaciones derivadas de estos alegatos han producido ya consecuencias importantes: disposiciones para restricción de ingresos monetarios externos, retiro de auspicios dados por el Instituto Nacional de Salud Mental y hasta la renuncia del jefe de un renombrado departamento universitario de psiquiatría. (...) Pero uno de los mayores efectos de estos escándalos ha sido el planteamiento de una difícil y aún no respondida interrogante acerca de la integridad de los psiquiatras. (...)"

"Debido a que el auspicio económico de la industria farmacéutica a departamentos académicos, científicos individuales y psiquiatras líderes de opinión, evaluado en diversas encuestas efectuadas al respecto, es amplio y diverso, no parece sencillo determinar si los psiquiatras reciben más dinero o revelan menos sus conflictos de interés que colegas de otras especialidades, pero lo que queda muy claro es que la cantidad de dinero suministrado por la industria a la psiquiatría académica es notable."

"Como una cuestión final, dejando aparte la magnitud de los aportes económicos revelados o secretos: ¿es la psiquiatría una actividad sesgada por la industria farmacéutica? Ciertamente los tratamientos psiquiátricos han devenido mayoritariamente en psicofarmacológicos, siendo los antipsicóticos y los antidepresivos dos de los cinco grupos farmacológicos más vendidos en los Estados Unidos con ventas de más de 25 billones de dólares entre ambos -datos de 2008-. Aunque diversos estudios a gran escala han demostrado efectividad equivalente de medicamentos menos recientes y ya sin patente (genéricos) entre los antipsicóticos y los antidepresivos, son los medicamentos más recientes y más caros los que señorean las prescripciones y, claro está, las ventas. Mas amén del evidente éxito de marketing de ciertos productos, lo que es tal vez más preocupante es el negligente abandono de intervenciones no farmacológicas efectivas, tales como la terapia cognitivo conductual para problemas de ansiedad y depresión o potentes intervenciones psicosociales para la esquizofrenia. Numerosos estudios han demostrado la efectividad de tales intervenciones y su uso ha sido recomendado en múltiples guías de práctica clínica pero siguen siendo mayoritariamente dejadas de lado."

"El sesgo en las prácticas de prescripción y la abrumadora preferencia por las intervenciones farmacológicas no son privativas de la psiquiatría, desde luego, pero ello no atenúa en ningún modo la gravedad del problema en el campo de la psiquiatría. El énfasis en los conflictos financieros relacionados con nuestra profesión es una oportunidad valiosa para liderar el replanteamiento de estándares nuevos acerca de la relación entre la industria y todas las especialidades médicas. (...) Se impone desarrollar entonces una cultura de la transparencia acerca de las relaciones de la psiquiatría con la industria farmacéutica y una clara delimitación de las actividades académicas y clínicas respecto a las de mero marketing y propaganda."

" (...) La mayor amenaza a una prometedora era en la salud pública donde puedan obtenerse inéditos logros a partir de una relación ética y fructífera entra la academia, la industria y la asistencia, está conformada por la arrogante actitud que quiere aferrarse al statu quo: aquel donde los psiquiatras son vistos como la primordial fuente del problema antes que como líderes en la búsqueda de soluciones a los conflictos monetarios de interés."


Son fragmentos traducidos de Psychiatrists’ Relationships With Pharmaceutical Companies: Part of the Problem or Part of the Solution?, comentario de autoría de Thomas R. Insel, Director del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, y aparecido en el más reciente número del Journal of the American Medical Association (JAMA).

Aunque la referencia es foránea el problema es global. No deja de ser curioso: el centro en el Perú donde laboro tiene un nombre equivalente al National Institute of Mental Health de Norteamérica pero a través de la ventana, al costado del monitor, aprecio las moradas precarias de habitantes en el cono norte de Lima, amontonadas sobre lomas desérticas y arenales sin espejismos. No es un apunte paisajístico: vergonzosamente muchos de estos habitantes cuando acuden por atención psiquiátrica a algunos hospitales públicos de varias zonas pauperizadas de la capital -tan lejos en todo de Estados Unidos- reciben recetas de antipsicóticos y antidepresivos de marca, con nombre original, ni siquiera con el nombre genérico como la ley peruana exige, digamos Seroquel (R), Abilify (R), Cymbalta (R), Zyprexa (R) u otros 'alternativos', y cuyo costo excede incluso a los ingresos mensuales familiares: es decir, gente que tendría que dejar de comer para adquirir tales prescripciones.

Me consta porque trabajo en la emergencia del hospital psiquiátrico que sirve al cono norte de Lima y veo repetidas veces llegar aquí  no atildados señorones atendidos en consultas privadas de barrios pudientes, sino gente humildísima, con recetas de establecimientos públicos como las que describo, y cuyos enfermos han recaído en la depresión o la psicosis porque sólo les pudieron comprar cuatro o cinco tabletas de esas carísimas medicinas, habiendo productos efectivos y a su alcance pero que el psiquiatra no quiso prescribir.

Entonces no es una distante vocecilla en inglés que podríamos desatender la de Thomas Insel cuando habla de sesgos en la prescripción. No nos salva acusar al estado por los leoninos impuestos sobre los fármacos ante los flagrantes  casos que evoco: gente de a pie que empeña o vende sus escasas propiedades para comprar un mes de Seroquel (R) más Zoloft (R) con la yapa de su Valnoc (R), por ejemplo, con la ilusa creencia de que un 'buen fármaco de marca' será mejor para su enfermo, mientras el colega prescriptor calla que no se trata de un antibiótico que recibiría por una semana y punto, sino de un antidepresivo que recibirá por meses o un antipsicótico que recibirá por años, cuando ya el familiar del paciente no pueda empeñar ni vender nada excepto quizás su alma.

El corolario es inelegante pero inevitable: ¿dónde tienen el alma estos colegas?

Y penosísimamente luego nos sorprendemos de la mala imagen de la 'Orden Médica' -ok: justos x pecadores, touché-.

El reto está planteado: somos parte del problema, ¿queremos -podemos- ser parte de la solución?




ENLACE:

- Incluído por Insel en la bibliografía: Cosgrove L, Bursztajn HJ, Krimsky S, Anaya M, Walker J. Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s Clinical Practice Guidelines.Psychother Psychosom. 2009; 78(4): 228-232.

- García-Valdecasas J, Vispe A, Tobías C, Hernández M. De la (curiosísima) relación entre la Medicina Basada en la Evidencia y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2009; vol. XXIX, n.º 104, pp. 405-421. (Enjundioso y polémico artículo cuya noticia debemos al amigo psicólogo Jesús Castro, desde Islas Canarias).

- El affaire del jefe de departamento universitario de psiquiatría que debió dejar su cargo y al que alude Insel.

'Top US psychiatrist calls for ethics cleanup', En Associated Press (AP).

- Dr. Tom Insel, NIMH Chief, scolds Psychiatry. Comentario desde el Blog de Daniel Carlat.


lunes, 22 de marzo de 2010

Aniversario de Nathan Kline, pionero de la psicofarmacología








Nathan Schellenberg Kline (22.03.1916 - 11.02.1982) es uno de los nombres destacados en los inicios de la psicofarmacología clínica. Aunque la reserpina como antipsicótico y la iproniazida como antidepresivo no están más en uso, la avizora actividad de Kline en la década de 1950 fue abanderada de la comprensión de algunos mecanismos neurobiológicos implicados en estos problemas psiquiátricos e imprescindible actor de la obsolescencia de los grandes hospitales psiquiátricos y la desinstitucionalización.



El gráfico, basado en datos de los servicios de salud pública norteamericanos, muestra cómo a partir de 1955, fecha del inicio de la utilización masiva de los psicofármacos -específicamente los antipsicóticos-  el número de pacientes ingresados en las instituciones psiquiátricas disminuyó drásticamente. Ignorancia de la historia sería el soslayo de tal estadística apabullante: antes de la innovación medicamentosa los enfermos psiquiátricos ocupaban más de la mitad de las camas hospitalarias en el país del norte y la proporción de pacientes por enfermera era 176 a 1 y por médico psiquiatra alrededor de 250 - 500 a 1. Difícil sería imaginar las condiciones de hacinamiento y sordidez de aquellos seres confinados prácticamente de por vida en lúgubres edificios.

Rauwolfia serpentina es el nombre científico de una ancestral hierba procedente de la India donde se la conocía como “pagal-ka-dawa”, es decir, hierba contra la locura, y que tenía amplios y diversos usos dentro de la medicina ayurvédica. La primera publicación en el mundo occidental sobre el uso clínico de la reserpina, el principio activo de la planta, fue de autoría de Nathan Kline en 1954 -en honor a la verdad hubieron estudios previos por médicos hindúes pero no habían logrado difusión-. Meses después se propagó su empleo a Europa donde el grupo francés de Delay y Deniker había poco antes iniciado el uso de la clorpromazina. El mecanismo de acción de la reserpina, la inhibición de la liberación de los neurotransmisores a partir de la neurona presináptica y finalmente la depleción de sus reservas, fue piedra angular de hipótesis neurobiológicas posteriores sobre la psicosis y la esquizofrenia. Lamentablemente diversos efectos secundarios desincentivaron su uso -además de que, al ser un producto natural, los laboratorios farmacéuticos no podían patentarla-.


Inflorescencia y hojas de la R. serpentina.

Al poco tiempo surgió en el panorama clínico otra molécula con propiedades distintas: la iproniazida. Usada desde inicios de la década de 1950 como fármaco antituberculoso, la perspicaz observación de que muchos pacientes anérgicos y abatidos mejoraban de su estado anímico con la administración de la molécula, sugirió la posibilidad de su uso como antidepresivo -no meramente estimulante pues no poseía dichos efectos en el sujeto sano-. Kline fue también uno de los primeros en reportar la experiencia clínica (1958) con el uso de la iproniazida, denominándola inclusive con gran entusiasmo 'psychic energizer' -aún no se había popularizado entonces el término 'antidepresivo'-. Esta línea de investigación, aparte de las luces que dio sobre mecanismos fisiopatológicos subyacentes, permitió el diseño de los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Nathan Kline fue galardonado con el Premio Lasker -denominado el Nobel norteamericano- en dos ocasiones: en 1957 por sus trabajos pioneros a propósito de la reserpina y en 1964 por sus aportes en el uso de la iproniazida. Pero la actividad de Kline no se restringió a la investigación psicofarmacológica. Fue además un lúcido precursor del uso de las computadoras en la investigación clínica y epidemiológica cuando los ordenadores ocupaban habitaciones enormes por entero. A lo mejor, si viviera, Kline sería hoy pundonoroso bloguista.

Recordar la figura pionera de Kline nos obliga a asumir con humildad que la comprensión de los mecanismos neurobiológicos subyacentes a las patologías psiquiátricas es labor titánica y, por lo mismo, de frutos aún en agraz, lo que nos compele por tanto a adoptar una postura coherente y ponderada en el empleo de los psicofármacos. Pero igualmente impone que esa postura ponderada y coherente sea ejercitada en la interpretación y enjuiciamiento de la psiquiatría y de su historia.



Enlaces:



-  López-Muñoz F, Assion HJ, Álamo C, García-García  P, Fangmann P. La introducción clínica de la iproniazida y la imipramina: medio siglo de terapéutica antidepresiva. An Psiquiatría (Madrid) 2008; 24:  56-70.

- Wrobel S. Science, serotonin, and sadness: the biology of antidepressants. The FASEB Journal 2007; 21:3404a-3417a.


Otras entradas relacionadas en el blog:







Brad Rorschach es igualito a Hermann Pitt




 


Hace ya algún tiempo hase querido hallar similitud entre la apariencia física del malogrado psiquiatra suizo Hermann Rorschach (1884-1922) creador del muy famoso test psicológico que lleva su nombre, y el actor norteamericano Brad Pitt (1963). En páginas como Totally looks like pueden hallarse diversas parejas de retratos dirigidos a tal fin.

Es cuando menos graciosamente coincidente que Rorschach aparezca en una página que pretende evocar semejanzas y parecidos -por simplonas o cándidas que resulten las propuestas- pues el Test de Rorschach precisamente se basa en presentar imágenes con manchas de tinta y obtener las respuestas verbales que estas imágenes suscitaban en el observador, principalmente en función de a 'qué se parecían' o 'qué se veía' en dichas manchas.

Por supuesto, la sutileza del test estriba en la capacidad de elaboración simbólica y abstractiva de las manchas por parte del espectador, pues las figuras son difusas, ambiguas, heteróclitas.


Lámina 10 del Test de Rorschach.


Y ante el parecido exterior de Pitt y Rorschach, allí nomás salta la noción del doppelgänger: el prevalente mito en la historia de diferentes civilizaciones que afirma la existencia de un doble de cada quién, deambulando como un fantasma en búsqueda de sí mismo, aunque tal encuentro produce inevitablemente la muerte del individuo original. Motivo para un relato: el encuentro desde el punto de vista del doppelgänger.

El otro Rorschach

Pero H. Rorschach tiene otro doppelgänger: un antihéroe de historieta que lleva su nombre y oculta su rostro tras máscaras que reproducen las famosas ink blots. Recientemente se ha filmado la versión fílmica de la historieta -aunque Pitt no encarna a Rorschach-.

La ciencia ha mostrado prometedora explicación del sustento neurobiológico del doppelgänger: el estudio del fenómeno psicopatológico de la autoscopía (o heautoscopía) -raro fenómeno alucinatorio del esquema corporal que consiste en la visión del propio cuerpo, sea de una parte interna o externa, sea de la totalidad, como un doble o una imagen en espejo (H. Delgado)- ha demostrado alteraciones en la corteza limítrofe de los lóbulos temporales y parietales, que aunada a desarreglos del aparato vestibular, percepción visual y claridad del sensorio, produciría dicho fenómeno: el resto sería progresiva elaboración sociocultural e histórica para forjar la idea del doble que mora en las antípodas, el doble que nosotros mismos proyectamos fuera de nosotros.

Rorschach siempre estuvo interesado en las imágenes y en los reflejos. Su tesis doctoral estuvo consagrada a las alucinaciones reflejas, otro interesante fenómeno psicopatológico consistente en que un estímulo producido en un campo sensorial da origen a una alucinación en otro -definición de Fish-.

El tema de las semejanzas y los parecidos, de los espejos y los reflejos, de las diferencias y desemejanzas, siempre ha apasionado al hombre como una manifestación de su honda necesidad de identificación, de reconocimiento, de aceptación, pero a la vez de rechazo y segregación. La búsqueda del doble y del complemento, resumen de la experiencia amorosa, excede las leyes de la óptica: es la búsqueda del otro que es uno pero no un mero reflejo: dos puntos que se atraen no tienen por qué escoger forzosamente la recta (la sabia frase es de Arreola).

Rorschach, que según sus biógrafos fue un hombre de talante donoso y llevadero, habría sonreído al ver a Pitt como su propuesto doppelgänger. Rorschach murió de una peritonitis pocos meses después de publicado su Psychodiagnostik, la monografía en que presentaba su test de manchas de tinta, y no conoció renombre ninguno en vida. La ganancia que obtuvo de su invento fue la astronómica suma de 25 francos.


Enlaces:

- Para pensarlo antes de engullirlo, otra imagen de Totally looks like.



Otras entradas relacionadas en el blog:

- The Perry Bible Fellowship, con un experimento en línea, edificante y humorístico, del famoso test.


domingo, 21 de marzo de 2010

Sobre neuronas espejo y neuroimágenes



Asediado por las noticias recientes que cuestionan la bella y omnisciente mitología de las neuronas espejo como sustento y causa de sinnúmero de funciones cerebrales, cada cual más fascinante y compleja, además de surgentes controversias respecto la pulcritud y acuciosidad de las neuroimágenes como retrato  fidedigno de la funcionalidad cerebral y mental, hemos venido a refugiarnos frívolamente en la poesía de nuestro paisano Arturo Corcuera, quien en sus versos nos habla sobre imágenes y también sobre espejos:  







(consulta médica)

¿Qué imagen revelaría
si al espejo le sacaran
una radiografía?








(el espejo se confiesa)

Por no quebrar mi calma,
nunca quise a los hombres
retratarles el alma.







(pregunta al espejo ciego)

¿Es verdad
que
a tientas
retratas
la soledad?







(del poema Juego de Espejos, en el poemario Noé Delirante)

viernes, 19 de marzo de 2010

Kay Redfield Jamison habla sobre su trastorno bipolar






Kay R. Jamison Ph. D. (1946)

Kay Redfield Jamison, a quien citábamos en nuestra anterior entrada, es una connotada psicóloga norteamericana, catedrática de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y autora de varios libros y numerosos artículos científicos. Sus temas de investigación son el suicidio, la depresión, el trastorno bipolar y la creatividad artística; materias todas muy cercanas a su persona no solamente por su vasta erudición profesional sino por padecer ella misma de trastorno bipolar y haber intentado también alguna vez el suicidio.

Fue en las postrimerías de su adolescencia que brotó desaforada su enfermedad mental, con episodios depresivos de apagamiento absoluto y desvitalización raigal entremezclados con temporadas de exaltación maniaca, en que la ira y la euforia se amalgamaban -e inclusive en varias de estas circunstancias llegó a presentar floridos síntomas psicóticos-.

Por cierto, no es debida la nombradía de K. R. Jamison al sólo hecho de haber capeado con brío a la enfermedad que la acongoja. Su vocación de comunicadora -tantas veces olvidada o dejada de lado entre las habilidades de quienes profesamos el cuidado y recuperación de la salud- la llevaron a divulgar, luchando contra el estigma, su propia experiencia de afronte de su enfermedad  en el libro traducido a varias lenguas An Unquiet Mind (1995), cuando ya era una reconocida investigadora y autora en el campo de la salud mental pues había publicado Manic-Depressive Illness en 1990 y Touched with Fire en 1993.

No abundaremos más al respecto pues la misma autora puede describírnoslo con sus propias palabras. Podemos acceder mediante Big Think, un espacio de entrevistas en video a personalidades de los más diversos campos de la cultura y la ciencia, a una entrevista en que Kay Redfield Jamison narra sus vivencias sobre la enfermedad bipolar pero también sobre el duelo -su esposo, el psiquiatra Richard Wyatt, falleció víctima de cáncer hace pocos años- y el suicidio.

Aunque no existen disponibles subtítulos en español, sí es accesible la transcripción del texto de la entrevista en inglés y de allí hemos glosado algunos párrafos:


- ¿Cuándo advirtió Ud. que era maniaco-depresiva?

KRJ: (...) Creo que fue cuando yo tenía 17 años y fui abrumada por una severa depresión de ribetes prácticamente psicóticos, me hallaba desvitalizada y ni siquiera tenía palabras para expresar mi estado. En aquella época la gente no hablaba fácilmente de esos asuntos y obviamente lo usual era que nadie emplease términos como 'enfermedad bipolar' o 'psicosis maniaco-depresiva'. Estaba aterrorizada, no tenía idea de lo que me pasaba y me aterrorizaba también que me volviese a pasar una vez que lo había superado. (...) Cuando me hallaba estudiando en la Universidad de California empece a ver a un psiquiatra, ya había tenido esa intención mientras me hallaba en el college pero no pude soportar la idea y acabé dejándola de lado, mas entonces tuve un episodio maniaco lleno de furia y psicosis con muchos delirios y alucinaciones y ya no lo podía eludir. Esa es la gran ventaja de tener una enfermedad severa como la mía: automáticamente acabas siendo conducida para atención médica. (...) Tuve la suerte de ser atendida por un psiquiatra que fue mi supervisor clínico en la atención de pacientes y que era inteligente, compasivo y empático, pero además conocedor de su campo.

Desde entonces una de las cosas que más enfatizo en mi práctica profesional, como muchos de mis colegas, es que los medicamentos por sí solos no suelen ser suficientes para la mayoría de personas con este problema debido exactamente  a aquello que se planteaba en la pregunta: ¿Cómo es que se percatan las personas de su enfermedad? Esto es imposible si uno no llega a conocerse un poco a sí mismo y a dar un significado a la experiencia de la enfermedad en su propia vida, simbólica y literalmente.


- ¿Cuál es el prejuicio más frecuente acerca del suicidio?

KRJ: Pienso que aún las personas no comprenden cabalmente cuán ligada está a la enfermedad mental el problema del suicidio, particularmente a la depresión y el trastorno bipolar. Existe la costumbre de ver el suicidio como una mera reacción a eventos desagradables en la vida de cada persona, y si nos fijamos, veremos que en la prensa se muestra a alguien tuvo problemas de deudas o rompíó una relación sentimental o perdió su trabajo o cosas semejantes, y se presenta a todo esto como explicación suficiente para el suicidio sin mencionar en parte alguna que en una autopsia psicológica aparecería que esta persona estaba tal vez deprimida desde que tenía 13 años o que abusaba del alcohol o que tenía conductas impulsivas. Es decir, todos aquellos factores que también sabemos que confluyen en el suicidio.


- ¿Fue para Ud. sencillo abrirse y compartir ampliamente sus experiencias?

KRJ: (...) Era frecuente que me preguntase: ¿Cómo es que estoy aquí y hablando sobre todo esto? ¿Cómo podré contar que quise matarme a mí misma? ¿Realmente podré hacerlo?

Y sin embargo al final de la jornada tú sabes que lo hiciste por que a fin de cuentas suponías que podría ayudar a alguien. Será una parte, aunque sea una pequeña pieza en el propósito de ayudar a lograr que la gente se sienta mejor.  Si la gente que ha tenido cáncer de mama puede hablar sobre su enfermedad, ¿porqué la gente que tiene enfermedades mentales no podría hablar sobre su enfermedad mental? Hasta que no seamos capaces de hacer eso, no seremos tratados con el mismo respeto que otras personas portadoras de sus respectivos padecimientos.


- ¿Los antidepresivos se están prescribiendo en exceso?

KRJ: Pienso fundamentalmente dos cosas: la primera, soy una convencida de la necesidad de una sabia y apropiada administración de los medicamentos con razones adecuadas y para los diagnósticos correctos, además del uso de la psicoterapia. La psicoterapia es enormemente trascendente, puede salvar vidas y uno de los aspectos lamentables es que muchas veces las personas pueden pensar que sólo con los medicamentos es ya suficiente. Por otro lado, no me cabe ninguna duda de que hay un exceso de prescripción. Desde una perspectiva de salud pública es un hecho que gran cantidad de personas no reciben atención por sus problemas depresivos, pero también es innegable que en numerosos lugares y estratos socioeconómicos, se medica a las personas por una trivial decepción, una volátil cuita, por algunos días de desgano o porque simplemente hubo una rencilla con la pareja. Eso está pasando y es desconcertante. No podemos estar a favor de semejante práctica así como tampoco es conveniente medicar a personas que atraviesan solamente su etapa duelo por una pérdida. (...)


-¿Cuál es el vínculo entre creatividad y depresión?

KRJ: Es innegable que desde hace miles de años se ha observado que ciertos cuadros depresivos son más frecuentes en personas talentosas, creadoras, artistas, filósofos, inventores. Estudios actuales han mostrado una elevada tasa de prevalencia de cuadros depresivos y bipolares en personas creativas y de genio. (...) Eso no anula el hecho de que estas personas frecuentemente han tenido también vidas miserables y hay que señalar, sobre todo cuando la gente tiende a dar una aureola irreal y romántica a la enfermedad mental, que artistas como Van Gogh y Byron finalmente buscaron algún tipo de ayuda ante semejantes problemas. Ellos vivieron en agonía, con dolor e inenarrable sufrimiento y no es ciertamente romántica una existencia así: basta con leer sus cartas y veremos que lo que describían no era maravilloso para nada. Muchos de estos creadores y artistas se suicidaron y no tiene por qué verse como romántico el sufrir hasta el punto de quitarse la vida a edad tan temprana. Es lo último que se podría desear. (...)


Carátula de 'Una mente inquieta' en traduccíón española (Tusquets).


Enlace:

- Big Think interview with Kay Redfield Jamison.



Otras entradas relacionadas en el blog:

- Sherwin Nuland M.D. habla sobre el momento más grave de su vida

- 'Mad Pride' o el orgullo de estar loco

jueves, 18 de marzo de 2010

Aquel disparo de Hemingway



El viejo Ernest
asentó la frente
contra los cañones
de su escopeta,
cerró los ojos,
vio que un león se acercaba
y disparó.






El viejo 'Papa Hem' en tiempos de africana cacería.



El año próximo habrán transcurrido 50 años del suicidio de Ernest Hemingway (1899-1961), Premio Nobel de Literatura y uno de los escritores más populares del siglo XX.
 
La estirpe de Hemingway, como se sabe, estuvo marcada por intensa propensión suicida: suicida su padre, Clarence (1928); suicidas sus hermanos Ursula (1966) y Leicester (1982) y también su nieta la modelo y actriz Margaux (1996).
 
Kay Redfield Jamison, la autora del best seller Marcados con Fuego - La enfermedad maniaco depresiva y el temperamento artístico, incluye al escritor entre los portadores de este padecimiento llamado hoy trastorno bipolar. Un fragmento tachado de una de las narraciones de Hemingway, es revelador respecto al tema del suicidio: "Mi padre fue un cobarde. Se suicidó sin necesidad. Por lo menos eso fue lo que yo creí. Yo había pasado por todo eso, hasta que lo pude imaginar. Yo sabía lo que era ser cobarde y lo que era dejar de ser cobarde. Pero, en serio, cuando me encontraba en peligro tenía una sensación de limpieza, como la de una ducha. Claro que ahora era fácil porque ya no me importaba lo que sucediera. Sabía que era mejor vivirlo porque con morir ya se ha hecho todo lo que se puede hacer en el trabajo y el goce de la vida hasta que llega ese momento, que reconcilia los dos, lo cual es muy difícil."
 
Pero Hemingway no sólo padeció de trastorno bipolar, un incontenible alcoholismo minó su salud desde muy joven -el alcoholismo y en general el abuso de sustancias es comorbilidad frecuente del trastorno bipolar- y sufrió varios traumatismos encéfalocraneanos a lo largo de su agitada existencia. Todos estos elementos confluyeron en su turbulenta existencia y su trepidante vivir.
 
Chris Martin en Ernest Hemingway: a psychological autopsy of a suicide, narra la infancia del escritor signada por el férreo castigo físico del padre y la severa rigidez actitudinal de la madre. Martin cita las palabras de John Dos Passos respecto a que Hemingway había sido el único hombre para él conocido que realmente odiaba a su madre. De hecho, Ernest culpabilizó a su madre del suicidio de su progenitor. Un aspecto turbador adicional de la infancia de nuestro narrador es que su madre se deleitaba vistiéndolo y aderezándolo como a una niña -incluso más allá del estilo victoriano imperante en la vestimenta infantil-. Posiblemente esto habría influido en la conducta adulta de Hemingway, ávido siempre de situaciones demostrativas de virilidad.
 
 

Ernest cuando era un bebé y su madre lo llamaba 'Dutch Dolly'.
 
En alguna ocasión confesó a la actriz Ava Gardner: "Yo no soy muy creyente en eso del (psico)análisis pero creo que me paso el tiempo cazando animales y peces para no matarme a mí mismo". Sus biógrafos concuerdan en la presencia de rasgos narcisistas y limítrofes en su personalidad: sus relaciones interpersonales tenían como denominador la inestabilidad y los conflictos, se divorció tres veces y se casó cuatro. Se afirma que el engreimiento con su apariencia física lo llevaba a no usar gafas, lo que habría influído en varios accidentes que sufrió. Inclusive preparándose para su muerte decidió colocarse una vestimenta especial y querida que él llamaba sus 'vestiduras imperiales'.
 
 
El viejo Ernie boxeando contra sí mismo.
 
Se pegó un balazo con su escopeta a las 7 de la mañana de un 2 de julio mientras su esposa dormía -la mayoría de suicidios son en horas de la mañana, influjo del llamado 'polo matutino', periodo de mayor malestar y desplome anímico al comenzar el día-. Desde 1960 había estado en tratamiento, incluso electroconvulsivo, y luego de una primera hospitalización se había recuperado lo suficiente para culminar 'París era una fiesta', novela que se publicaría póstumamente. Pocos días antes de su suicidio había salido de alta nuevamente -periodo de alto riesgo suicida, paradójicamente- y en el lugar donde se detuvieron a almorzar con su esposa le mencionó que el dueño y los mozos del restaurante eran todos agentes del FBI que lo estaban persiguiendo: su depresión psicótica no había realmente cedido y lo condujo postreramente a su aciago final.
 
Aunque su obra consagratoria es la narrativa, Hemingway pergeñó también versos. He aquí algunos de ellos, ásperos y directos, fieles al estilo de su creador (la traducción es de Amalia Gullón):
   


I



La noche se acerca entre suaves y somnolientas plumas
oscureciendo el día
acariciando el brillo perlado
moldeando el barro
antes de que adquiera la dureza final
exigiendo que nos quedemos.


II


Hemos pensado los pensamientos más largos
y elegido los caminos más cortos.
Hemos danzado ritmos endemoniados,
temblando al regresar a casa para rezar;
para servir a un amo en la noche,
y a otro en el día.



III


Sé que los monjes se masturban en la noche,
que los gatos caseros se retuercen,
que algunas muchachas muerden;
sin embargo
¿qué podría hacer
para cambiar las cosas?



IV


El deseo y
las dulces y afiladas penas
y las superficiales heridas
que fuiste tú,
se han convertido en una triste oscuridad.
Viene la noche con su rictus
a yacer conmigo
una torpe, fría y rígida bayoneta
sobre mi alma iluminada, palpitante.



y V


El Señor es mi pastor, no
le necesitaré demasiado tiempo.

A Hemingway le debemos una luminosa obra, intensa y humana. Pese a la enfermedades que lo agobiaron pudo construir su legado y sobrevivir a su muerte. Se le podrían aplicar precisamente aquellas palabras de su obra 'El viejo y el mar', aquella inmensa parábola de la lucha del hombre ante su destino y la adversidad: "Pero el hombre no está hecho para la derrota. (...) Un hombre puede ser destruído pero no derrotado."





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Con un saludo a nuestro apreciado amigo y colega José Manuel Brea y su blog Medicina y Melodía, cuya entrada sobre el suicidio inspiró esta discreta remembranza de uno de nuestros escritores favoritos.


ENLACES:

- Archivo Hemingway en JFKlibrary (de allí hemos tomado todas las imágenes).